KOMITMEN KERJASAMA BIDAN DAN DUKUN

Pada hari ini ___________ tanggal ___________________bulan ______________

tahun ________________________ bertempat di ___________________________
Kecamatan Kampar Kiri Hulu Kabupaten Kampar Propinsi Riau, telah dilaksanakan
pertemuan antara Perangkat Desa, Staf Puskesmas, Bidan Desa, Dukun Kampung dan
Tokoh Adat serta Masyarakat Desa.

Adapun Pertemuan yang di fasilitasi oleh Aparat Desa dan Staf Puskesmas telah
menghasilkan beberapa keputuan, antara lain :

1. Telah terjadi komitmen bersama antara :

Nama : -----------------------------------------------------------
Alamat : -----------------------------------------------------------
Pekerjaan : -----------------------------------------------------------
Disebut pihak I ( pertama ), dengan

Nama : -----------------------------------------------------------
Alamat : -----------------------------------------------------------
Pekerjaan : -----------------------------------------------------------
Disebut pihak II ( Kedua )

2. Adapun yang menjadi Komitmen Bersama antara pihak pertama dan pihak
kedua, antara lain:
- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Kedua belah pihak berkomitmen untuk melaksanakan apa yg menjadi komitmen
bersama serta didukung oleh Pemerintahan Desa dan Puskesmas Kampar Kiri
Hulu I.

Demikianlah Komitmen bersama ini di buat,agar dapat dilaksanakan dengan sebaik –

baiknya.

……………….............,……………….

Pihak Pertama Pihak Kedua

( ) ( )

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Kampar Kiri Hulu I Kepala Desa _____________

CITRA DEWI, SKM ________________________

NIP. 19770306 199703 2 001