LAPORAN KEGIATAN KOMUNITAS I

PADA KELUARGA BAPAK H DI SAMARINDA ULU JALAN SURYANATA KELURAHAN

BUKIT PINANG RT. 13

Disusun oleh :

Arini Maisya

NIM :16.0429.764.01

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

TAHUN 2019

KATA PENGANTAR
 Puji syukur penulis ucapkan kepada tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan
karunia-nya kepada penyusun, sehingga dapat menyelesaikan Laporan kegiatan komunitas I pada keluarga
bapak H di jln.P.Suryanata Bukit Pinang RT.13

Laporan ini kami buat berdasarkan pengkajian di keluarga Bapak Hermansyah di RT.13. Selama
penyusunan makalah ini kami banyak mendapat masukan dan bimbingan dari berbagai pihak. Untuk itu
penyusun mengucapkan terima kasih kepada :

1. Ns. Siti mukaromah S.Kep, M.Kep selaku dosen pembimbing mata kuliah komunitas keperawatan I
2. Kedua orang tua dan keluarga penulis yang selalu memberikan dukungan kepada penulis baik
bersifat moril maupun material
Dalam penyusunan laporan ini penyusunan masih banyak kekurangan semoga yang membacanya
dapat memberikan kritik atau pun saran untuk memperbaiki makalah ini sehingga kedepannya lagi dapat
lebih sempurna dalam penyusunnya

Semoga ini dapat bermanfaat kepada pembacanya dan dapat dijadikan acuan terhadap penyusun
laporan berikut-berikutnya .

Samarinda, 31 Januari 2019

Arini Maisya
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................................................... i

DAFTAR ISI ............................................................................................................................................. ii

KEGIATAN KOMUNITAS

A. Identitas keluarga .................................................................................................................................

B. Hasil pengkajian PHBS .........................................................................................................................
C. Hasil pengkajian Personal Hygiene .......................................................................................................
D. Hasil pemeriksaan Fisik .......................................................................................................................
E. Masalah kesehatan ...............................................................................................................................
F.. Intervensi keperawatan ........................................................................................................................
G. Rencana proses kegiatan ......................................................................................................................
H. . Evaluasi kegiatan .................................................................................................................................

PENUTUP

A. Kesimpulan ..........................................................................................................................................
B. Saran ...................................................................................................................................................
C. Lampiran .............................................................................................................................................

KEGIATAN KOMUNITAS
A. Identitas keluarga

Nama Tn.H

Umur 52 tahun

Jenis kelamin Laki-laki

Alamat Samarinda Ulu, Jalan Suryanata kel. Bukit Pinang

RT.13

B. Hasil pengkajian PHBS (Perilaku hidup bersih dan sehat)

Akumulasi hasil pengkajian:
a. Pengetahuan 10 : sangat baik
b. Sikap 33 : sangat baik
c. Perilaku 10 : baik
C. Hasil pengkajian Personal Hygiene
Akumulasi hasil pengkajian
a. Pengetahuan :
 Kebersihan diri : baik
 Kebersihan pakaian : sangat baik
 Kebersihan kulit : sangat baik
 Kebersihan tangan dan kuku : sangat baik
 Kebersihan alat kelamin : sangat baik
 Kebersihan handuk : sangat baik
 Kebersihan tempat tidur dan sprei : sangat baik
 Kebersihan rambut : sangat baik
 Pola makan : baik
 Kebiasaan menyikat gigi : sangat baik
D. Hasil pemeriksaan Fisik
TD :130/100 mmhg

E. Masalah kesehatan
Belum mengetahui mencuci tangan yang baik dan benar dengan menggunakan sabun.
F. Intervensi keperawatan
 Melakukan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene.
Nama kegiatan : Pendidikan kesehatan tentang personal hygiene
Jumlah kunjungan : 2 kali
Tempat : dirumah warga RT.13 kel. Bukit pinang
Waktu : 14.00
Sasaran : warga setempat (warga binaan)
Metode : pendidikan kesehatan
Media : leaflet

G. Rencana proses pengkajian

No. Tahap Rincian kegiatan Durasi waktu Respon Keterangan
kegiatan Partisipan

1. Fase BHSP 5 menit kooferatif -

Orientasi

2. Fase Kerja Melakukan 15 menit kooferatif -

pendidikan
kesehatan tentang
personal hygiene

3. Fase Penutupan 5 menit kooferatif -

Terminasi mengucapkan
terima kasih

H. Evaluasi kegiatan
a. Evaluasi Struktur
1. Pemberitahuan pada keluarga Ny.M bahwa akan dilakukan pendidikan kesehatan tentang
personal hygiene 1 hari sebelumnya
2. Materi, media pendidikan kesehatan tersedia dengan menggunakan leaflet
3. Tempat pendidikan kesehatan di rumah Ny.M
b. Evaluasi Proses
1. Ny.M kooperatif selama dilakukan pendidikan kesehatan
2. Pendidikan kesehatan dilakukan sesuai materi dan waktu yang telah ditetapkan
3. Mahasiswa bertugas sebagai perannya
4. Ny.M aktif dalam diskusi atau tanya jawab
c. Evaluasi Hasil
 1. Ny. M mampu mengetahui apa tujuan personal hygiene.
2. Ny. M mampu mengetahui apa dampak kalau tidak melakukan personal hygiene.

KEGIATAN TAMBAHAN KOMUNITAS

Kegiatan tambahan :
a. Membantu kakak tingkat melakukan pemeriksaan kesehatan gratis
Tempat : Samarinda, jl. Suryanata kel. Bukit Pinang
Waktu : Sabtu, 26 Januari 2019
Sasaran : Warga RT. 13 kel. Bukit Pinang
Evaluasi kegiatan : Warga sangat antusias untuk mengikuti pemeriksaan kesehatan,
dikarenakan jarang sekali dari mereka untuk melakukan pemeriksaan kesehatan.
 PENUTUP

KESIMPULAN

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan dengan Ny.M RT.13 Kel. Bukit pinang, samarinda Ulu,
menunjukan bahwa terdapat masalah Personal hygiene yaitu hanya mencuci tangan dengan sabun tanpa
mengetahui teknik dan cara yang benar, oleh karena itu saya memberikan pendidikan kesehatan tentang
personal hygiene dan memberikan poster 6 langkah mencuci tangan yang baik dan benar.Didapatkan hasil
pengkajian dari Ny.M yaitu pengetahuan sangat baik, sikap sangat baik, dan perilaku sangat baik. Dan
menurut data PHBS Ny. M termasuk dalam sehat III yaitu PHBS warna hijau.

SARAN
1. Bagi Mahasiswa keperawatan
Mahasiswa dapat menerapkan konsep keperawatan komunitas untuk meningkatkan kemampuan
masyarakat untuk hidup sehat, sehingga tercapai drajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat
RT.13 Kel. Bukit Pinang, Samarinda Ulu
2. Bagi Institusi pendidikan keperawatan
Laporan kegiatan komunitas ini dapat dijadikan referensi dalam penerapan pada proses pendidikan
3. Bagi Instansi Layanan Kesehatan
Institusi layanan kesehatan diraharapkan untuk lebih sering memberikan pendidikan dan pelayanan
kesehatan ke daerah yang pelayanannya yang masih kurang
4. Bagi Masyarakat
Keperawatan kesehatan komunitas melalui pendekatan keperawatan keluarga memberikan
pendidikan kesehatan kepada keluarga yang mempunyai masalah PHBS dan Personal Hygiene yang
berisiko menimbulkan masalah kesehatan. Dan masyarakat diharapkan mempunyai motivasi
menjaga pola hidup sehat dalam kehidupan sehari-hari.
 DOKUMENTASI
Melakukan pemeriksaan gratis kepada warga dan melakukan pendidikan kesehatan bersama Ny.M.

Nama Kegiatan : Memberikan Pendidikan Kesehatan tentang PHBS ( perilaku hidup bersih
dan sehat)
Sasaran : Warga binaan di RT.13
Pukul : 13.00- selesai

Nama Kegiatan : Pendidikan kesehatan kepada warga dan pemeriksaan gratis di

RT.13
Sasaran : Warga di RT.13
``` Pukul : 16.00- selesai
Nama Kegiatan : Pendidikan kesehatan tentang perilaku hidup sehat dan bahaya DBD ,dan
melakukan pemeriksaan gratis seperti tensi,pemeriksaan gula
darah,kolesterol,dan asam urat.

Sasaran : Warga di RT.13 :

Pukul : 16.00- selesai
 Denah Rumah Bapak Hermansyah di Jl.P.Suryanata Perumahan Bukit Pinang RT.13

Blok A

Blok B

Blok C

Keterangan :

Rumah Bapak Ketua RT 13

Rumah Bapak Hermansyah (Keluarga binaan)

Posko 13
 KUESIONER PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
PADA TATANAN RUMAH TANGGA

Kota : Samarinda
Kecamatan : Samarinda Ulu Dusun :-
Desa/Kelurahan : Bukit pinang RT/RW : RT.13

I. IDENTITAS KELUARGA
A. Identitas Kepala Keluarga
1. Nama : Hermansyah
2. Umur : 52 tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Pendidikan terakhir : SLTA
5. Pekerjaan : Swasta
6. Penghasilan/bulan : 500.000- 1.000.000

B. Identitas Anggota Keluarga

HUB.
PENGHASILAN
NO NAMA L/P UMUR DENGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
/BULAN
KK
1. Hermansyah L 52 th KK SLTA Swasta 500.000-1.000.00
2. Masdaniah p 50 th Istri SLTA IRT -
3. Akhmad Nor L 16 th Anak SLTP Pelajar -
4.

5.

6.

7.

II. DATA EPIDEMIOLOGI

A. Kasus kesakitan (Morbiditas) dalam 1 tahun terakhir
TEMPAT
NO NAMA UMUR L/P KELUHAN
BEROBAT
 B. Kasus kematian (Mortalitas) dalam 1 tahun terakhir

NO NAMA UMUR SEBAB KEMATIAN LAMA SAKIT

III. DATA PHBS

1. Semua (KK dan Anggota keluarga) tidak merokok di dalam rumah
a. Ya
b. Tidak (ayah, ibu, anak, …………………………………, semua)
2. Persalinan ibu terakhir ditolong oleh tenaga kesehatan? (bagi ibu yang mempunyai anak
balita)
a. Ya (dokter, bidan, perawat, tidak ada
balita)
b. Tidak (dukun)
3. Bagi ibu hamil
Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya kepada tenaga kesehatan (dokter, bidan, perawat)
a. Ya (minimal 4 x, saat ini tidak hamil)
b. Tidak (tidak rutin, tidak pernah)
4. Bagi PUS
Apakah saat ini memakai alat kontrasepsi?
a. Ya (MOW, MOP, IUD, Suntik,
Implant/Susuk, Pil, Kondom, bukanPUS, PUS belum/ingin anak, sedang hamil) sendiri
 b. Tidak (Pantang berkala, Coitus
Interuptus)

5. Apakah bayi umur 0-6 bulan hanya mendapatkan ASI saja?

a. Ya (ASI eksklusif, tidak ada bayi 0 – 6 bulan)
b. Tidak
6. Imunisasi bayi lengkap sesuai program.
a. Ya (Sesuai umur, tidak ada bayi)
b. Tidak (Tidak sesuai umur, tidak pernah)
7. Penimbangan bayi/ balita dalam 6 bulan terakhir
a. Ya (Teratur, tidak ada bayi/balita)
b. Tidak (Kadang-kadang, tidak pernah)
8. Apakah keluarga mengkonsumsi garam beryodium dan makanan beraneka ragam?
a. Ya
b. Tidak
9. Semua anggota keluarga (kecuali bayi) makan buah dan sayur setiap hari.
a. Ya
b. Tidak
10. Keluarga memiliki/mengikuti Asuransi Kesehatan.
a. Ya (Askes, Astek, Jamsostek, JPKM, Jamkesmas, Jamkessos,
Asuransi perusahaan, ………………)
b. Tidak
11. Semua anggota keluarga (Usia 5 tahun) telah membiasakan mencuci tangan dengan
air bersih dan sabun sebelum makan dan setelah buang air besar.
a. Ya
b. Tidak (Ayah, Ibu, Anak, …………………………….… semua)
12. Semua anggota keluarga (Usia 5 tahun) membiasakan menggosok gigi sebelum tidur

malam.
a. Ya
b. Tidak (Ayah, Ibu, Anak ……………………………..… semua)
13. Semua anggota keluarga (Usia 10 tahun) biasa melakukan aktifitas fisik (pergerakan
tubuh yang menyebabkan pengeluargan tenaga seperti; berjalan, bersepeda, mencangkul, dan lain-
lain + 30 menit/hari)
a. Ya

b. Tidak (Ayah, Ibu, Anak …………………………..…… semua)

14. Apabila sakit apakah keluarga memerikasaka di saran pelayanan kesehatan baik
pemerintah atau swasta?

a. Ya (Puskesmas, RS, dokter praktek, BPS)

b. Tidak (Paranormal, dukun)
15. Keluarga buang air besar di jamban sehat
a. Ya (Milik sendiri, milik tetangga, milik umum/MCK)
b. Tidak (Sungai, kolam, model cemplung)
16. Keluarga menggunakan sarana air besih (Jarak sumber air bersih dengan saluran
pemubuangan air limbah minimal 10 m)
a. Ya (PDAM, SGP, SGSP, PAH, Sumur pompa tangan)
b. Tidak (SGD/Sendang, jarak SPAL kurang dari 10 m)
17. Keluarga membuang sampah di tempat pembuangan sampah yang memenuhi syarat
kesehatan (keranjang, tong, bak, lubang kedap air tertutup hingga tidak bisa dimasuki tikus, lalat, dan
lain-lain)
a. Ya
b. Tidak (Liar, darurat, terbuka)
18. Keluarga menanam/memiliki tanaman obat keluarga dan tahu manfaatnya?
a. Ya
b. Tidak
19. Keluarga telah melakukan PSN (tidak ada jentik nyamuk baik di dalam atau dilingkungan
rumah)
a. Ya
b. Tidak
20. Lantai rumah bukan dari tanah
a. Ya (keramik, semen, kayu, ubin atau sejenis yang kedap air)
b. Tidak
 KARTU PHBS
TATANAN RUMAH TANGGA

NAMA KK : Hermansyah
ALAMAT : Jln.P.Suryanata Bukit Pinang RT.13
PERIODE : …………………………………………

Semester I Semester II

INDIKATOR PHBS :
1. Tidak merokok di dalam rumah
2. Persalinan ditolong oleh Tenaga Kesehatan
3. Ibu Hamil memeriksakan kehamilan sesuai standar
4. PUS ikut KB

5. Memberi Bayi ASI eksklusif

6. Imunisasi lengkap pada Bayi
7. Menimbang Balita setiap bulan
8. Keluarga mengkonsumsi garam beryodium dan makanan beraneka ragam
9. Makan Sayur dan Buah setiap hari
10. Memiliki Jaminan Kesehatan
11. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
12. Kebiasaan gosok gigi
13. Melakukan aktifitas fisik setiap hari
14. Pemanfaatan sarana pelayanan kesehatan
15. Menggunakan jamban sehat
16. Menggunakan air bersih
17. Pengelolaan sampah
18. Memiliki TOGA

19. Memberantas jentik di rumah

20. Lantai rumah bukan dari tanah

KLASIFIKASI :
- Sehat I jika jawaban Ya antara 1 – 2 Peta PHBS warna Merah
- Sehat II jika jawaban Ya antara 3 – 9 Peta PHBS warna Kuning
- Sehat III jika jawaban Ya antara 10 – 16 Peta PHBS warna Hijau
- Sehat IV jika jawaban Ya antara 17 – 20 Peta PHBS warna Biru

CARA MENGISI :
Lingkari nomor bila jawaban Ya
1. Data pengkajian PHBS…………………………………………………………..
1.1. Identitas keluarga………………………………….
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Hermansyah
Sex : Laki-laki
Umur : 52 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTA
Jumlah anggota keluarga : 3 orang
Penghasilan keluarga :500.000- 1.000.000

b. Daftar anggota keluarga

HUB. JML.
NO NAMA SEX UMUR PEKERJAAN PENDIDIKAN
KELUARGA PENGHASILAN
1 Hermansyah L 52 th KK Swasta SLTA 500.000- 1 juta

2 Masdaniah P 50 th Istri IRT SLTA -

3 Akhmad Nor L 16 th Anak Pelajar SLTP -

c. Masalah kesehatan keluarga

- ……………………………
- ……………………………
 - ……………………………
- ……………………………

- ……………………………

d. Klasifikasi keluarga
Keluarga Bp/Ibu termasuk klasifikasi keluarga sehat
e. Peta PHBS keluarga Bp/Ibu
 Gambaran Perilaku Rumah Tangga Tentang Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat (PHBS)

A. Pengetahuan Petunjuk
Jawablah pertanyaan dengan tepat dan benar sesuai dengan yang anda ketahui. Berilah tanda ceklis (√)
pada jawaban yang anda pilih.
1. Salah satu indikator PHBS di rumah tangga adalah
a. Mencuci tangan dengan air dan sabun (0)
b. Keluarga sadar gizi (0)
c. Kepemilikan jaminan kesehatan
2. Yang menolong ibu melahirkan seharusnya adalah
a. Bidan (0)
b. Perawat (0)
c. Dukun (0)
3. Apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif
a. Memberikan ASI saja tanpa makanan tambahan selam 6 bulan (0)
b. Memberikan ASI serta makan tambahan (0)
c. Memberikan ASI sampai 2 tahun (0)
4. Apa tujuan dilakukan penimbangan balita setiap bulan
a. Memantau pertumbuhan balita (0)
b. Agar dapat makanan tambahan (0)
c. Karena balita sakit (0)
5. Syarat air bersih adalah
a. Air yang berbau dan berwarna (0)
b. Air yang mengandung bahan kimia (0)
c. Air yang tidak berbau, tidak berasa, tidak keruh, dan tidak berwarna (1)

6. Mencuci tangan sebaiknya menggunakan :

a. Air dalam ember (0)
b. Cukup dengan air saja (0)
c. Air bersih dan sabun (0)
7. Kegunaan mencuci tangan sesudah dan sebelum melakukan pekerjaan yaitu untuk mencegah tangan
dari :
a. Penyebab penyakit (0)

b. Mengobati penyakit (0)

c. Mikroorganisme dan kuman yang dapat menyebabkan penyakit (1)
 8. Makan buah dan sayur sebaiknya :
a. 2 hari sekali (0)

b. 1 minggu sekali (0)

c. Setiap hari (0)
9. Tujuan aktivitas fisik setiap hari adalah :
a. Agar hidup sehat tetapi capek (0)
b. Agar tubuh sehat dan bugar (0)
c. Merupakan gaya hidup bersih (0)
10. Apa tujuan dari 3M plus ( menguras, menutup, mengubur, menghindari gigitan nyamuk)
a. Membuat rumah bersih (0)
b. Membebaskan rumah dari jentik nyamuk (0)
c. Membebaskan rumah dari bau tak sedap (0)
11. Dampak merokok didalam rumah adalah
a. Ekonomi kelurga menurun (0)
b. TBC (1) c. Susah bernafas (0)
12. Syarat jamban yang sehat adalah :
a. 5 meter (0)
b. >10 meter, penerangan yang baik dan mudah dibersihkan (0)
c. 10 meter (0)

B. Sikap
Petunjuk : Jawablah pertanyaan dengan tepat dan benar sesuai dengan yang anda ketahui. Berilah tanda
ceklis (√) pada kotak yang telah disediakan.
Keterangan :
SS : Sangat Setuju (4)
S : Setuju (3)

TS : Tidak Setuju (2)

STS : Sangat Tidak Setuju (1)
No Pertanyaan SS S TS STS

Mengkonsumsi air bersih yang memiliki √

1 ciri tidak bewarna, tidak berasa dan tidak
berbau untuk kebutuhan hidup sehari-hari

Mempergunakan air bersih untuk diminum √

2
yang selalu dimasak hingga mendidih

3 Setelah beraktivitas di luar rumah dan √

 sebelum memulai aktivitas di rumah ibu
sebaiknya mencuci tangan pakai sabun

Agar sehat keluarga makan buah dan √

4
sayur setiap hari

Ibu melakukan aktivitas fisik seperti √

5
olahraga setiap hari

6 Ibu menguras bak mandi sekali seminggu √

7 Melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit √

8 Menggunakan jamban sehat setiap BAB √

Ibu melarang bapak merokok di dalam √

9
rumah

Mengkonsumsi sayur lebih baik dengan √

10
dengan dikukus

C. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

NO Pertanyaan YA TIDAK

1 Persalinan ditolong tenaga medis √

Ibu membawa balita 1 bulan sekali ke Posyandu √

2
√

3 Ibu memberikan ASI eksklusif √

Ibu mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan √

4
aktivitas

5 Ibu melakukan 3M plus setiap 1 minggu sekali √

6 Ibu melakukan aktivitas fisik selam 30 kmenit √

7 Ibu mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari √

8 Ibu / anggota rumah tangga merokok dalam rumah √

Ibu menggunakan air bersih untuk keperluan rumah √

9
tangga

10 Ibu/ anggota rumah tangga mengunakan jamban sehat √

Keterangan :
1. Pengetahuan
- Jawaban benar 8 : Baik,
 - Jawaban benar <8 : Tidak baik
2. Sikap
- Jumlah nilai 30 : Baik,
- Jumlah nilai < 30 : Tidak baik
3. Perilaku
- Jumlah nilai 7 : Baik,
- Jumlah nilai <7 : Kurang baik

D. Penyuluhan

1. Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?
a. Pernah
b. Tidak pernah
2. Bila pernah, berapa kali mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?
a. 1 kali
b.2 kali
c. ≤ 3 kali
3. Kapan terakhir kali Anda diberi penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?
a. < 3 bulan yang lalu
b.3 – 6 bulan yang lalu
c. 6 – 9 bulan yang lalu
d.9 – 12 bulan yang lalu
e. > 1 tahun yang lalu
4. Apakah penyuluhan tersebut (tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) bermanfaat ?
a. Ya b. Tidak

5. Menurut Anda, dimana tempat berkumpul yang paling cocok untuk melakukan penyuluhan tentang
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?

a. Puskesmas
b.Posyandu
c. Balai desa
d. Lainnya :

6. Kapan sebaiknya dilakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?
a.Hari Minggu
b.Hari “Minggoen Desa”
c. Pada saat jam kerja Puskesmas
d.Saat kegiatan Posyandu
 e. Lainnya :

7. Siapa sebaiknya yang melakukan penyuluhan tersebut ?

a. Dokter
b.Bidan
c. Kader kesehatan
d.Pemimpin / Tokoh Agama dan Masyarakat
e. Lainnya :

8. Bagaimana cara yang tepat dalam menyampaikan penyuluhan tersebut ?

a. Ceramah saja
b. Ceramah dengan acara tanya jawab
c. Ceramah dengan gambar-gambar
d.Wawancara Lainnya : ________________
 KUESIONER
PERILAKU PERSONAL HYGIENE MASYARAKAT

IDENTITAS RESPONDEN
Nama : Masdaniah
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl.P. Suryanata Kel. Bukit Pinang Rt.13

Pengetahuan tentang Personal Hygiene (Kebersihan Diri)

1. Apakah yang dimaksud dengan kebersihan diri menurut Anda (personal hygiene)?
a. perawatan diri manusia untuk memelihara kesehatan mereka sendiri
b. perawatan untuk memelihara kesehatan se-keluarga
c. perawatan untuk memelihara kesehatan se-dunia
2. Menurut Anda, apa saja yang termasuk ke dalam kebersihan diri itu sendiri?
a. Kebersihan pakaian, celana dan rumah
b. Kebersihan tangan, sandal dan sepatu
c. Kebersihan kulit, rambut, tangan, kaki dan kuku
3. Berapa kali sebaiknya mandi dalam sehari?
a. 2 kali sehari
b. 1 kali sehari
c. 3 kali sehari
4. Menurut Anda, apa saja yang mempengaruhi kebersihan kulit?
a. Makan yang bergizi terutama makan buah dan sayur
b. Merapikan atau menyisir rambut agar tampak indah
c. Memotong kuku secara rutin
5. Menurut Anda, mencuci rambut yang baik berapa kali sehari/seminggu?
a. Sekali seminggu
b. 2-3 kali seminggu
c. Tiap hari
6. Menurut Anda, seperti apakah gigi yang sehat itu?
a. Gigi yang berlubang
b. Gigi yang rapi dan harum
c. Gigi yang rapi, bersih, bercahaya, gigi tidak berlubang dan didukung oleh gusi yang kencang
danberwarna merah muda
7. Menurut Anda, apa saja yang harus Anda perhatikan dalam kebersihan rambut?
 a. Memakai alat pemeliharaan rambut sendiri
b. Memakai alat pemeliharaan rambut bersama-sama
c. Meminjam alat pemeliharaan rambut punya orang lain
8. Menurut Anda apa penting menjaga kebersihan diri sendiri?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
Jika ya, sebutkan alasannya!
9. Apakah saling meminjam pakaian berpengaruh terhadap kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
Jika ya, sebutkan alasannya!
10. Menurut Anda, apakah tubuh yang kotor dapat menimbulkan penyakit tertentu?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
Jika ya, sebutkan contoh penyakitnya!

Skor Penilaian Pertanyaan Pengetahuan:

Baik (72-100%)
Cukup (51-71%)
Kurang (<50%)

Jumlah Jawaban Benar:

Baik 8-10
Cukup 5-7
Kurang 1-4
\
Kebersihan Pakaian
1. Apakah anda mengganti pakaian 2x sehari?
Ya Tidak
2. Apakah anda pernah bertukar pakaian sesama anggota keluarga?
Ya Tidak
3. Apakah anda mencuci pakaian anda menggunakan deterjen?
Ya Tidak
4. Apakah anda menyetrika baju anda?
Ya Tidak
5. Apakah anda merendam pakaian disatukan dengan pakaian anggota keluarga yang lain?
Ya Tidak
6. Apakah anda menjemur pakaian dibawah terik matahari?
Ya Tidak

Skor :
Indikator penilaian : 1. Sangat 4. Baik
buruk 5. Baik
2. Buruk 6. Sangat baik
3. Kurang baik

Kebersihan Kulit
1. Apakah anda mandi 2x sehari?
Ya Tidak
2. Apakah anda mandi menggunakan sabun?
Ya Tidak
3. Apakah anda menggosok badan saat mandi?
Ya Tidak
4. Apakah anda mandi setelah melakukan kegiatan seperti olahraga?
Ya Tidak
5. Apakah anda menggunakan sabun batang?
Ya Tidak
6. Apakah anda memakai sabun yang sama dengan anggota keluarga lain?
Ya Tidak
7. Apakah anda mengalami keluhan kulit 3 bulan terakhir ini?
Ya Tidak
8. Apakah Anda merasakan gatal pada kulit, rambut, tangan, kaki atau kuku anda pada pagi, siang
atau malam hari?
Ya Tidak
9. Apakah terasa panas pada kulit yang gatal tersebut?
Ya Tidak
10. Apakah Anda mersakan nyeri pada bagian kulit yang gatal tersebut?
Ya Tidak

Skor :
Indikator penilaian : 8-10 Sangat Baik
5-8 Baik
1-5 Kurang

Kebersihan Tangan dan Kuku

1. Apakah anda mencuci tangan setelah membersihkan tempat tidur anda?
Ya Tidak
2. Apakah anda mencuci tangan setelah membersihkan kamar mandi?
 Ya Tidak
3. Apakah anda memotong kuku sekali seminggu?
Ya Tidak
4. Apakah anda mencuci tangan pakai sabun sesudah buang air?
Ya Tidak
5. Apakah anda mencuci tangan setelah menggaruk badan?
Ya Tidak
6. Apakah anda menyikat kuku ketika mandi?
Ya Tidak
7. Apakah Anda mencuci tangan dengan sabun sebelum makan?
Ya Tidak
8. Apakah anda mencuci tangan setelah makan?
Ya Tidak
9. Apakah Anda teratur dalam memotong kuku tangan dan kaki?
Ya Tidak
10. Apakah sebelum tidur Anda mencuci kaki terlebih dahulu?
Ya Tidak
11. Apakah kuku Anda selalu dalam keadaan bersih?
Ya Tidak

Skor :
Indikator penilaian :
8-11 Sangat Baik
5-8 Baik
1-5 Kurang

Kebersihan Alat Kelamin

1. Apakah anda mengganti pakaian dalam anda sesudah mandi?
Ya Tidak
2. Apakah anda mencuci pakaian dalam anda menggunakan deterjen?
Ya Tidak
3. Apakah anda jika mandi membersihkan bagian kemaluan?
Ya Tidak
4. Apakah anda menjemur pakaian dalam anda dibawah terik matahari?
Ya Tidak
5. Apakah anda membersihkan bagian kemaluan setiap sesudah buang air?
Ya Tidak
6. Apakah anda merendam pakaian dalam dijadikan satu dengan anggota keluarga lain?
Ya Tidak

Skor :
Indikator penilaian :
 1. Sangat 3. Kurang baik 6. Sangat baik
buruk 4. Baik
2. Buruk 5. Baik

Kebersihan Handuk
1. Apakah anda mandi menggunakan handuk sendiri?
Ya Tidak
2. Apakah anda menjemur handuk setelah digunakan untuk mandi?
Ya Tidak
3. Apakah anda mencuci handuk bersamaan atau dijadikan satu dengan anggota keluarga lain?
Ya Tidak
4. Apakah anda menggunakan handuk bergantian?
Ya Tidak
5. Apakah anda menjemur handuk di bawah terik matahari?
Ya Tidak
6. Apakah anda menggunakan handuk dalam keadaan kering setiap hari?
Ya Tidak

Skor :
Indikator penilaian : 1. Sangat 4. Baik
buruk 5. Baik
2. Buruk 6. Sangat baik
3. Kurang baik

Kebersihan Tempat tidur dan Sprei

1. Apakah sprei anda digunakan untuk tidur bersama-sama?
Ya Tidak
2. Apakah anda tidur ditempat tidur sendiri?
Ya Tidak
3. Apakah teman anda pernah tidur ditempat tidur anda?
Ya Tidak
4. Apakah anda menjemur kasur tempat tidur anda sekali seminggu?
Ya Tidak
5. Apakah anda mengganti sprei tempat tidur anda sekali seminggu?
Ya Tidak
6. Apakah anda mencuci sprei tempat tidur dijadikan satu dengan keluarga lain?
Ya Tidak

Skor :
Indikator penilaian : 1. Sangat 4. Baik
buruk 5. Baik
2. Buruk 6. Sangat baik
3. Kurang baik
Kejadian Menstruasi
1. Selama 3 bulan terakhir ini, apakah anda pernah mengalami penyakit kulit seperti kudis,
keputihan, dan lainnya?
Ya Tidak
2. Apakah anda pernah mengalami gejala gatal pada malam hari dan iritasi dibagian kemaluan?
Ya Tidak

Kebersihan Rambut
1. Apakah anda mencuci rambut secara teratur (2 kali seminggu)?
Ya Tidak
2. Apakah anda menggunakan sampo saat mencuci rambut?
Ya Tidak
3. Apakah anda menggunakan air bersih saat mencuci rambut?
Ya Tidak
4. Apakah anda menggunakan handuk yang bersih dan kering setelah rambut di cuci?
Ya Tidak
5. Apakah pada saat mencuci rambut anda melakukan pijatan pada seluruh kulit kepala anda?
V Ya Tidak

Skor :
Indikator penilaian : 1. Sangat buruk 4. Baik
2. Buruk 5. Sangat baik
3. Kurang baik

Pertanyaan Tentang Pola Makan

1. Apakah Anda suka jajan makanan manis di sekolah dan di rumah?

Ya Tidak

2. Apakah Anda mengonsumsi makanan manis diluar jam makan makanan pokok?

Ya Tidak

Apakah Anda suka makan makanan seperti cokelat, kerupuk, permen, dan biskuit manis?
Ya Tidak
3. Apakah Anda suka jajan minuman kemasan seperti teh gelas, jus buah kemasan, dan susu
kemasan?
Ya Tidak
4. Apakah Anda jarang berkumur–kumur air putih setelah makan dan minum yang manis–manis?
Ya Tidak
5. Apakah Anda suka mengunyah makanan dalam waktu yang lama didalam mulut seperti saat
mengonsumsi nasi, biskuit, coklat, dan permen?
 Ya Tidak
6. Apakah Anda biasa berkumur dengan menggunakan teh kemasan, jus buah, dan minuman yang
manis tanpa berkumur dengan air mineral?
Ya Tidak
7. Apakah Anda mengonsumsi makanan manis seperti permen, biskuit, cokelat, kerupuk selama
lebih dari tiga kali sehari?
Ya Tidak
8. Apakah Anda mengonsumsi minuman kemasan seperti teh gelas, jus buah, susu kemasan selama
lebih dari tiga kali sehari?
Ya Tidak
9. Apakah Anda makan makanan seperti nasi, sayur, dan lauk pauk selama kurang dari tiga kali
sehari?
Ya Tidak
Indikator penilaian :
8-11 Sangat Baik
5-8 Baik
1-5 Kurang

Pertanyaan Tentang Kebiasaan Menyikat Gigi

1. Apakah Anda sudah mampu menyikat gigi secara mandiri?

Ya Tidak
2. Apakah Anda rajin menyikat gigi setiap hari?
Ya Tidak
3. Apakah Anda rajin menyikat gigi setiap hari setelah sarapan pagi dan sebelum tidur?
Ya Tidak
4. Apakah Anda menggunakan pasta gigi saat menyikat gigi?
Ya Tidak
5. Apakah Anda tidak pernah menggunakan sikat gigi secara bergantian dengan orang lain?
Ya Tidak
6. Apakah Anda menyikat gigi selama dua kali atau lebih dalam sehari?
Ya Tidak
7. Apakah Anda sudah mengetahui cara menyikat gigi dengan benar?
Ya Tidak
8. Apakah Anda menyikat gigi dengan cara naik turun pada gigi depan, memutar pada gigi depan
bagian belakang, dan menarik pada bagian gigi dalam?
Ya Tidak
9. Apakah Anda biasa menggunakan obat kumur atau dan benang gigi diluar menyikat gigi?
Ya Tidak Tidak
10. Apakah Anda menggunakan sikat gigi yang kecil, lembut dan halus?
Ya Tidak

Skor :
Indikator penilaian :
8-11 Sangat Baik
5-8 Baik
1-5 Kurang