Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER KONSUMSI MAKANAN KARIOGENIK DAN KEBIASAAN

MENGGOSOK GIGI PADA ANAK SYNDROME DOWN DI SLB DHARMA


BAKTI DHARMA PERTIWI BANDAR LAMPUNG TAHUN 2017

Orang tua / Wali anak :


Nama anak :
Jenis kelamin :
Kelas :
Usia :
Alamat :

KEADAAN MULUT RESPONDEN :

Karies / Tidak karies

Mikrodonsia Anodonsia Oligodonsia Hipodonsia Supernumerary Maloklusi Bruxism

KUESIONER

Berilah tanda checklist ( √ ) pada jawaban yang dipilih!

A. Konsumsi Makanan Kariogenik

No Pertanyaan (1- 3 kali/hari) (>3 kali/hari)


1 Berapa kali anak makan
permen?

2 Berapa kali anak makan


kue?

1
2

3 Berapa kali anak makan


es krim?

4 Berapa kali anak


minum teh?

5 Berapa kali anak makan


buah?

6 Berapa kali anak


mimum susu?

7 Berapa kali anak


memakan makanan
tersebut (kue, es krim,
the, buah, susu, daging,
ikan, keju) berbarengan
dengan menu utama
(nasi)?

B. Kebiasaan Menggosok Gigi

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anak menggosok gigi tadi malam sebelum


tidur?
2 Apakah anak menggosok gigi setiap hari sebelum
tidur?

3 Apakah anak langsung menggosok gigi setiap bangun


tidur?

4 Apakah anak menggosok gigi setiap selesai makan?

5 Apakah anak menggunakan sikat gigi yang berbulu


lembut?

6 Apakah anak tidak menggunakan sikat gigi yang


berbulu sudah melengkung?
7 Apakah anak mengganti sikat gigi setiap 3 bulan
sekali?
3

8 Apakah anak menggosok gigi bagian depan?

9 Apakah anak menggosok gigi seluruh bagian dalam?

10 Apakah anak menggosok gigi bagian atas dan bawah?

11 Apakah anak menggosok gigi dengan gerakan maju


mundur?

14 Apakah anak menggosok gigi dengan gerakan


menggosok ke atas baawah

12 Apakah anak menggosok gigi bagian dalam dengan


gerakan menggosok ke luar?

KETERANGAN :

A. Konsumsi Makanan Kariogenik

1-3 kali/hari :1

>3 kali/hari :0

B. Kebiasaan Menggosok Gigi

Ya :1

Tidak : 0