KUESIONER KONSUMSI MAKANAN KARIOGENIK DAN KEBIASAAN

MENGGOSOK GIGI PADA ANAK SYNDROME DOWN DI SLB DHARMA

BAKTI DHARMA PERTIWI BANDAR LAMPUNG TAHUN 2017

Orang tua / Wali anak :

Nama anak :
Jenis kelamin :
Kelas :
Usia :
Alamat :

KEADAAN MULUT RESPONDEN :

Karies / Tidak karies

Mikrodonsia Anodonsia Oligodonsia Hipodonsia Supernumerary Maloklusi Bruxism

KUESIONER

Berilah tanda checklist ( √ ) pada jawaban yang dipilih!

A. Konsumsi Makanan Kariogenik

No Pertanyaan (1- 3 kali/hari) (>3 kali/hari)

1 Berapa kali anak makan
permen?

2 Berapa kali anak makan

kue?

1
 2

3 Berapa kali anak makan

es krim?

4 Berapa kali anak

minum teh?

5 Berapa kali anak makan

buah?

6 Berapa kali anak

mimum susu?

7 Berapa kali anak

memakan makanan
tersebut (kue, es krim,
the, buah, susu, daging,
ikan, keju) berbarengan
dengan menu utama
(nasi)?

B. Kebiasaan Menggosok Gigi

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anak menggosok gigi tadi malam sebelum

tidur?
2 Apakah anak menggosok gigi setiap hari sebelum
tidur?

3 Apakah anak langsung menggosok gigi setiap bangun

tidur?

4 Apakah anak menggosok gigi setiap selesai makan?

5 Apakah anak menggunakan sikat gigi yang berbulu

lembut?

6 Apakah anak tidak menggunakan sikat gigi yang

berbulu sudah melengkung?
7 Apakah anak mengganti sikat gigi setiap 3 bulan
sekali?
 3

8 Apakah anak menggosok gigi bagian depan?

9 Apakah anak menggosok gigi seluruh bagian dalam?

10 Apakah anak menggosok gigi bagian atas dan bawah?

11 Apakah anak menggosok gigi dengan gerakan maju

mundur?

14 Apakah anak menggosok gigi dengan gerakan

menggosok ke atas baawah

12 Apakah anak menggosok gigi bagian dalam dengan

gerakan menggosok ke luar?

KETERANGAN :

A. Konsumsi Makanan Kariogenik

1-3 kali/hari :1

>3 kali/hari :0

B. Kebiasaan Menggosok Gigi

Ya :1

Tidak : 0