ARTRITIS GOUT

DEFINISI
Artritis gout merupakan salah satu penyakit inflamasi sendi yang paling sering ditemukan, yang
ditandai dengan penumpukan kristal monosodium urat di dalam ataupun di sekitar persendian.
Monosodium urat ini berasal dari metabolisme purin. Hal penting yang mempengaruhi
penumpukan kristal adalah hiperurisemia dan saturasi jaringan tubuh terhadap urat. Apabila
kadar asam urat di dalam darah terus meningkat dan melebihi batas ambang saturasi jaringan
tubuh, penyakit artritis gout ini akan memiliki manifestasi berupa penumpukan kristal
monosodium urat secara mikroskopis maupun makroskopis berupa tophi.

EPIDEMIOLOGI
Dari waktu ke waktu jumlah penderita asam urat cenderung meningkat. Penyakit gout dapat
ditemukan di seluruh dunia, pada semua ras manusia. Prevalensi asam urat cenderung memasuki
usia semakin muda yaitu usia produktif yang nantinya berdampak pada penurunan produktivitas
kerja. Prevalensi gout di Amerika serikat 2,6 dalam 1000 kasus. Peningkatan prevalensi diikuti
dengan meningkatnya usia, khususnya pada laki-laki. Sekitar 90% pasien gout primer adalah laki-
laki yang umumnya yang berusia lebih dari 30 tahun, sementara gout pada wanita umumnya
terjadi setelah menopause (Dufton J, 2011). Pada tahun 2006, prevalensi hiperurisemia di China
sebesar 25,3% dan gout sebesar 0,36% pada orang dewasa usia 20 – 74 tahun (Kumalasari, 2009).
Prevalensi asam urat di Indonesia terjadi pada usia di bawah 34 tahun sebesar 32% dan kejadian
tertinggi pada penduduk Minahasa sebesar 29,2% (Pratiwi VF, 2013). Pada tahun 2009, Denpasar,
Bali, mendapatkan prevalensi hiperurisemia sebesar 18,2%.

FAKTOR RISIKO
Faktor risiko yang menyebabkan orang terserang penyakit asam urat adalah usia, asupan
senyawa purin berlebihan, konsumsi alkohol berlebih, kegemukan (obesitas), kurangnya aktivitas
fisik, hipertensi dan penyakit jantung, obat-obatan tertentu (terutama diuretika) dan gangguan
fungsi ginjal. Peningkatan kadar asam urat dalam darah, selain menyebabkan artritis gout,
menurut suatu penelitian hal tersebut merupakan salah prediktor kuat terhadap kematian
karena kerusakan kardiovaskuler.

PATOFISIOLOGI
Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau
penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme
purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut:
Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).

Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin.
Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi
nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh
serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi
yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT).
Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang
fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.

Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya,
pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti
pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP
untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua
enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase
(APRT).

Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh
glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi
kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.
Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan
dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:
- Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik
- Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal
- Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan
cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau
mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)
- Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin
- Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam
tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga
cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam
bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:
Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat
kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis
terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B.
Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.
Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan
aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-
8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu
mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan
menyebabkan cedera jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan
seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat
tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa
urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing.
Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan
dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon,
bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan
penyumbatan dan nefropati gout.

MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis artritis gout terdiri dari artritis gout asimptomatik, artritis gout akut, interkritikal
gout, dan gout menahun dengan tofus. Nilai normal asam urat serum pada pria adalah 5,1 ± 1,0
mg/dl, dan pada wanita adalah 4,0 ± 1,0 mg/dl. Nilai-nilai ini meningkat sampai 9-10 mg/ dl pada
seseorang dengan artritis gout (Carter, 2006). Pada tahap pertama hiperurisemia bersifat
asimptomatik, kondisi ini dapat terjadi untuk beberapa lama dan ditandai dengan penumpukan
asam urat pada jaringan yang sifatnya silent. Tingkatan hiperurisemia berkolerasi dengan
terjadinya serangan artritis gout pada tahap kedua (Sunkureddi et al, 2006).

Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu singkat.
Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak
dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak,
terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah
(Tehupeiory, 2006). Serangan artritis gout akut terjadi ditandai dengan nyeri pada sendi yang
berat dan biasanya bersifat monoartikular. Pada 50% serangan pertama terjadi pada
metatarsophalangeal-1 (MTP-1) yang biasa disebut dengan podagra. Semakin lama serangan
mungkin bersifat poliartikular dan menyerang ankles, knee, wrist, dan sendi-sendi pada tangan
(Sunkureddi et all, 2006). Serangan akut ini dilukiskan sebagai sembuh beberapa hari sampai
beberapa minggu, bila tidak terobati, rekuren yang multipel, interval antara serangan singkat dan
dapat mengenai beberapa sendi (Tehupeiory, 2006). Ketika serangan artritis gout terjadi eritema
yang luas di sekitar area sendi yang terkena dapat terjadi. Meskipun serangan bersifat sangat
nyeri biasanya dapat sembuh sendiri dan hanya beberapa hari. Setelah serangan terdapat
interval waktu yang sifatnya asimptomatik dan disebut juga stadium interkritikal (Sunkureddi et
al, 2006).

Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik,
stres, tindakan operasi, pemakaian obat diuretik atau penurunan dan peningkatan asam urat.
Penurunan asam urat darah secara mendadak dengan alopurinol atau obat urikosurik dapat
menimbulkan kekambuhan (Tehupeiory, 2006).

Stadium interkritikal merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik
asimptomatik. Walaupun secara klinis tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada
aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan tetap
berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun,
atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik dan
pengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul serangan akut lebih sering yang dapat
mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat (Tehupeiory, 2006). Kebanyakan orang
mengalami serangan artritis gout berulang dalam waktu kurang dari 1 tahun jika tidak diobati
(Carter, 2006). Segera setelah serangan akut terjadi penderita mungkin mengalami proses yang
terus berlanjut, meskipun bersifat asimptomatik apabila terapi antiinflamasi tidak diberikan pada
waktu yang cukup, yaitu beberapa hari setelah serangan akut berhenti. Setelah itu terdapat jeda
waktu yang lama sebelum serangan berikutnya. Selama waktu ini deposit asam urat
kemungkinan meningkat secara silent (Mandell, 2008).
Stadium gout menahun ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri sehingga dalam waktu
lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout menahun biasanya disertai tofus
yang banyak dan terdapat poliartikuler (Tehupeiory, 2006). Tofus terbentuk pada masa artritis
gout kronis akibat insolubilitas relatif asam urat. Awitan dan ukuran tofus secara proporsional
mungkin berkaitan dengan kadar asam urat serum. Bursa olekranon, tendon achilles, permukaan
ekstensor lengan bawah, bursa infrapatelar, dan heliks telinga adalah tempat-tempat yang sering
dihinggapi tofus. Secara klinis tofus ini mungkin sulit dibedakan dengan nodul rematik. Pada masa
kini tofus jarang terlihat dan akan menghilang dengan terapi yang tepat (Carter, 2006).

Pada tofus yang besar dapat dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokasi
tofus yang paling sering pada cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles dan jari tangan.
Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun
(Tehupeiory, 2006). Pada artritis gout kronis yang menyerang banyak sendi dapat menyerupai
artritis reumatoid. Penderita dapat timbul tofus subkutaneus pada area yang mengalami gesekan
atau trauma. Tofus tersebut dapat serng diduga sebagai nodul reumatoid (Mandell, 2008).

DIAGNOSIS
Subkomite The American Rheumatism Association menetapkan bahwa kriteria diagnostik untuk
gout adalah:
1. Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi.
2. Tofi terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan mikroskopik
dengan sinar terpolarisasi.
3. Diagnosis lain, seperti ditemukan 6 dari beberapa fenomen aklinis, laboratoris, dan radiologis
sebagai tercantum dibawah ini:
- Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akut.
- Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu hari.
- Serangan artrtis monoartikuler.
- Kemerahan di sekitar sendi yang meradang.
- Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau membengkak.
- Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki).
- Serangan unilateral pada sendi MTP 1.
- Dugaan tophus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) di kartilago artikular (tulang
rawan sendi) dan kapsula sendi.
- Hiperurikemia, yaitu pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja) (Anastesya W,
2009).

Perubahan radiologis hanya terjadi setelah bertahun-tahun timbulnya gejala. Terdapat predileksi
pada sendi MTP pertama, walaupun pergelangan kaki, lutut, siku, dan sendi lainnya juga dapat
terlibat. Foto polos dapat memperlihatkan:
a. Efusi dan pembengkakan sendi
b. Erosi: hal ini cenderung menimbulkan penampakan “punched out lesion”, yang berada
terpisah dari permukaan artikular. Densitas tulang tidak mengalami perubahan.
c. Tofi: mengandung natrium urat dan terdeposit pada tulang, jaringan lunak, dan sekitar sendi.
Kalsifikasi pada tofi juga dapat ditemukan, dan tofi intraoseus dapat membesar hingga
menyebabkan destruksi sendi (Patel, 2007).

PENATALAKSANAAN
Secara umum penanganan arthritis gout adalah memberikan edukasi, pengaturan diet, istirahat
sendi dan pengobatan.
Pengobatan dilakukan dini agar tidak terjadi kerusakan sendi ataupun komplikasi lain (Anastesya
W, 2009). Tujuan terapi meliputi terminasi serangan akut; mencegah serangan di masa depan;
mengatasi rasa sakit dan peradangan dengan cepat dan aman; mencegah komplikasi seperti
terbentuknya tophi, batu ginjal, dan arthropati destruktif. Pengelolaan gout sebagian bertolakan
karena adanya komorbiditas; kesulitan dalam mencapai kepatuhan terutama jika perubahan
gaya hidup diindikasikan; efektivitas dan keamanan terapi dapat bervariasi dari pasien ke pasien.
(Azari RA, 2014).

Terapi pada gout biasanya dilakukan secara medik (menggunakan obat-obatan). Medikamentosa
pada gout termasuk:

- Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)

OAINS dapat mengontrol inflamasi dan rasa sakit pada penderita gout secara efektif. Efek
samping yang sering terjadi karena OAINS adalah iritasi pada sistem gastroinstestinal, ulserasi
pada perut dan usus, dan bahkan pendarahan pada usus. Penderita yang memiliki riwayat
menderita alergi terhadap aspirin atau polip tidak dianjurkan menggunakan obat ini. Contoh dari
OAINS adalah indometasin. Dosis obat ini adalah 150-200 mg/hari selama 2-3 hari dan dilanjutkan
75-100 mg/hari sampai minggu berikutnya (Anastesya W, 2009).
 - Kolkisin
Kolkisin efektif digunakan pada gout akut, menghilangkan nyeri dalam waktu 48 jam pada
sebagian besar pasien (Azari RA, 2014). Dosis efektif kolkisin pada pasien dengan gout akut
berhubungan dengan penyebab keluhan gastrointestinal. Obat ini biasanya diberikan secara oral
pada awal dengan dosis 1 mg, diikuti dengan 0,5 mg setiap dua jam atau dosis total 6,0 mg atau
8,0 mg telah diberikan. Kebanyakan pasien, rasa sakit hilang 18 jam dan diare 24 jam; Peradangan
sendi reda secara bertahap pada 75-80% pasien dalam waktu 48 jam (Azari RA, 2014).

- Kortikosteroid
Kortikosteroid biasanya berbentuk pil atau dapat pula berupa suntikan yang lansung disuntikkan
ke sendi penderita. Efek samping dari steroid antara lain penipisan tulang, susah menyembuhkan
luka dan juga penurunan pertahanan tubuh terhadap infeksi. Steroids digunakan pada penderita
gout yang tidak bisa menggunakan OAINS maupun kolkisin (Anastesya W, 2009). Prednison 20-
40 mg per hari diberikan selama tiga sampai empat hari.Dosis kemudian diturunkan secar
bertahap selama 1-2 minggu. ACTH diberikan sebagai injeksi intramuskular 40-80 IU, dan
beberapa dokter merekomendasikan dosis awal dengan 40 IU setiap 6 sampai 12 jam untuk
beberapa hari, jika diperlukan (Azari RA, 2014).

- Urikosurik dan Xanthine Oxidase Inhibitor

Gout dapat dicegah dengan mengurangi konsentrasi asam urat serum < 6,0 mg/dL. Penurunan
kurang dari 5,0 mg/dL mungkin diperlukan untuk reabsorpsi dari tophi. Terapi dengan obat yang
menurunkan konsentrasi asam urat serum harus dipertimbangkan, ketika semua kriteria sebagai
berikut: penyebab hiperurisemia tidak dapat dikoreksi atau, jika diperbaiki, tidak menurunkan
konsentrasi serum asam urat kurang dari 7,0 mg/dL; pasien memiliki dua atau tiga serangan pasti
gout atau memiliki tophi; dan pasien dengan kebutuhan untuk minum obat secara teratur dan
permanen. Dua kelas obat yang tersedia: obat urikosurik (misalnya Probenesid) dan xanthine
oxidase inhibitor (misalnya Allopurinol) (Azari RA, 2014).

Selain itu diperlukan edukasi lifestyle dan diet yang sesuai, antara lain : rutin berolahraga
(menurunkan BB bila obese), diet rendah purin, hindari dehidrasi, hentikan konsumsi alkohol dan
obat-obatan yang berkontribusi terhadap hiperurisemia (diuretic loop/tiazid, siklosporin,
etambutol, pirazinamid).

KOMPLIKASI
komplikasi dari artritis gout meliputi severe degenerative arthritis, infeksi sekunder, batu ginjal
dan fraktur pada sendi. Sitokin, kemokin, protease, dan oksidan yang berperan dalam proses
inflamasi akut juga berperan pada proses inflamasi kronis sehingga menyebabkan sinovitis
kronis, dekstruksi kartilago, dan erosi tulang.

PROGNOSIS
Artritis gout sering dikaitkan dengan morbiditas yang cukup besar, dengan episode serangan akut
yang sering menyebabkan penderita cacat. Namun, artritis gout yang diterapi lebih dini dan
benar akan membawa prognosis yang baik jika kepatuhan penderita terhadap pengobatan juga
baik.