Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN


TRACHEOSTOMI
RUANG THT RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA
PERIODE TANGGAL 23 APRIL 2002 S/D 26 APRIL 2002

DI SUSUN
OLEH :

SUBHAN
NIM 010030170 B

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PROGRAM STUSI S.1 ILMU KEPERAWATAN
SURABAYA
2002
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Klien dengan Tracheostomi

Di Ruang THT RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Mengetahui Surabaya, 26 April 2002

Kepala Ruang THT Mahasiswa

Luh Gede Arsiti AMd.Kep Subhan

NIP. 14 00 72 113 NIM. 010030170 B

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

Tresia Adalena AMd.Kep Joni Haryanto, SKp.

NIP 14 00 85 759 NIP. 140 271745

LAPORAN PENDAHULUAN
TRACHEOSTOMI

A. Pengertian:
Tracheostomi adalah prosedur pembuatan lubang permanen atau sementara
melalui tindakan bedah ke dalam trachea pada cincin trachea kedua, ketiga atau
keempat dan pemasangan selang indwelling untuk memungkinkan ventilasi dan
pembuangan skresi.
(Lynda Juall Carpenito, 1999 ).
Tracheostomi adalah tindakan pembedahan dengan membuat stoma dari
trachea pada kulit untuk jalanya udara / pernafasan.

B. Indikasi:
 Edema karena trauma atau respon allergi.
 Obstruksi jalan nafas mekanis, oleh karena cacat bawaan , tertekan tumor dll.
 Ketidak mampuan untuk membersihkan skresi tracheo bronchial.
 Pencegahan operasi pada klien tidak sadar yang memerlukan ventilasi mekanis
jangka panjang.
 Apnoe.
 Perdarahan jalan nafas atas.
 Fraktur laring atau trachea.
 Luka bakar jalan nafas.

C. Tujuan pemasangan Tracheostomi adalah:


 Peningkatan bersihan jalan nafas.
 Menghilangkan tekanan jalan nafas misalnya pada goiter atau tumor.
 Melonggarkan jalan nafas.

D, Komplikasi:
Tindakan tracheostomi dapat menimbulkan komplikasi sebagai beikut:
 Apnoe.
 Perdarahan, aspirasi, obstruksi nafas, gagal nafas, gagal jantung.
 Kerusakan Oesophagus.
 Kerusakan tulang rawan krekoid.
 Emphysema leher dan thorax.
 Pneumothorax dan necrosis.
 Mal posisi, lepas, keluarnya kanule.
 Infeksi, stoma, broncho pneumonal.

E. Pengkajian Data dasar.


Pengkajian data dasar yang bisa dikaji pada pasien dengan tracheostomi meliputi :
Integritas Ego ( Perasan dan emosi).
Tanda : Perasaan takut, akan kehilangan suara, sedih akan dampak operasi,
keterbatasan hubungan, penurunan pekerjaan dan pebdapatan
Gejala : Kecemasan, sdih, marah, penolakan terhadap pengobatan (putus obat).

Nutrisi dan cairan.


Gejala : sulit menelan, adanya ulserasi, inflamasi, rongga mulut, kebersihan gigi
yang kurang, leukhoplaksia, eritplasia, lidah kotor dan kasar, lua,
penurunan refleks menelan, dan paralysis fasial.

Neuro sesnsori:
Tanda : Kabur, penglihatan gandaa, penurunan pendengaran, perasaan tegang /
kaku dan mati rasa dari bagian otot muka.
Gejala : Hemi paresis, muka sembab, penurunan konduksi, pembengkakan
persisten sulit bergerak.
Rasa Nyaman:
Tanda : Nyeri tenggorokan kronic yang menjalar ketelinga dan muka, nyeri
biasanya tidak terlalu hebat, nyeri dari leher kekepala dan telinga.
Gejala : Istirahat kurang, expresi nyeri pada wajah, penurunan aktifitas
(kekuatan otot).

Keamanan :
Tanda : penurunan penglihatan dan pendengaran

Respirasi.
Tanda  Riwayat merokok, atai riwayat pekerjan berhubungan dengan abu,
debu, asap toxin chemical atau loga berat.
 Riwayat penyakit paru, batuk dengan atau tanpa sputum,
hemopthisis.
 Riwayat dari penggunaan suara yang berlebihan seperti penyanyi
atau presenter.
Gejala  Pemakaian nasal cathether atau intubasi.
: Apneo, dyspnoe, batuk dengan atau tanpa sputum, hamoptoesi.

Interasksi sosial:
Tanda : kurangnya support keluarga / support system. Pengunduran dari
kegiatan sosial.
Gejala  Keterbatasan omunikasi verbal. Pembicaraan terbata-bat (suara
tidak ada).
 Enggan berbicara.
 Kurang kemauan dan keterlibatan dalam perawatan dan program
rehabilita

Pengetahuan / pembelajaran.
Tanda : Sulitnya mengetahui kemampuan secara lisan., akibat tidak adanya
komunikasi verbal.

a. Petimbangan
Pentingnya bantuan perawatan luka,latihan pemenuhan kebutuhan dasar.
Kemandirian berkaitan dengan penggunaan transportasi berbelanja dan
perbaikan nutrisi.

b. Pemeriksaan Diagnostik:
 Hb, mungkin ada penurunan akibat pembedahan dan perdarahan.
 Immunologi dapat ditemukan perubahan berhubungan dengan terapi
(Chemo dan Imunotherapy).
 Analisa Gas Darah terdapat penurunan karena perubahan ventilasi.
 X ray mungkin ada gambaran penurunan status paru.
F. Analisa dan identifikasi masalah :
Tracheostomi

Kontinuitas jaringan
terputus

Stoma

Nyeri Meanisme larengeal Bypass udara


Dispagia Batuk spontan inspirasi dan expirasi
Odenopagia Kontraksi otot
Anorexia koordinasi oropharyngeal
Retensi skresi –
Ulcerasi
Inflamasi Bersihan jalan nafas Mekanisme fonasi –

Mekanisme defeksi intra Reflek ventrikulasi dan


Infut << pulmonary vokalis –
cairan dan nutrisi Resiko aspirasi Suara –
Infeksi
Komunikasi verbal

Hubungan social

Konsep diri;
Peran.
Body image

Kemauan

Pantisipasi program
perawatan

G. Diagnosa keperawatan:

a. Masalah kolaboratif;
 Hypoxia.
 Hemorrargia.
 Edema trachea.
 Emfisema sub cutan.
 Pneumothorax.
 Fistula trackeosofageal.
 Perubahan posisi selang tracheostomi.
 Eksudasi tidak disengaja.

b. Masalah / Diagnosa keperawatan.


 Resiko tinggi terhadap inefektif bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
penumpkan skreet sekunder terhadap tracheostomi, obstruksi kanula dalam atau
perubahan posisi slang tracheostomi.
 Resio tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan penumpukan skresi
berlebihan dan by pass pertahanan pernafasan atas.
 Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan ketidak mampuan
menghasilkan suara scundair terhadap trakeostomi.
 Resiko tinggi perubahan nutrisi yang berhubungan dengan status pasca
tracheostomi dispagia, odopagia, anorexia, aspirasi.
 Resiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanan regimen terapeutik berhubungan
dengan ketidak cukupan pengetahuan tentang perawatan traceostmi, tidak
waspada tanda dan gejala komplikasi, perawatan darurat dan perawatan lanjut.

H. Intervensi tindakan perawatan.

Masalah Kolaborasi.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan masalah akan teratasi dan meminimalkan
komplikasi tracheostomi.

Intervensi Rasional
1. Pantau gejala dan tanda distress  Distres pernafasan dapat disebabkan
pernafasan, seperti; oleh oklusi atau sumabatan jalan
 Gelisah, agitasi, kacau mental. nafas.
 Kesulitan bernafas, kurang o2.  Tahanan yang tidak dirasakan
 Tanda tidak adanya pertukaran udara menunjukan oklusi partial kanula.
pada selang tracheostomi atau bidang  Udara sub cutan dapat menunjukan
paru. kanula yang tidak tepat.
 Retraksi intercostals.
 Krpitasi sekitar stoma, leher, dada.
 Ekspansi dada tidak simetris, disertai
nyeri dada, nyeri dada, distress
pernafasan atau penurunan tekanan
pernafasan dan bunyi nafas.
2. Pantau tanda dan gejala perdarahan.
 Rembesan darah kontinyu,  Perdarahan diakibatkan pemajanan
perdarahan sekitar atau dalam selang arteri arteri karotis selama
tracheostomi. pembedahan atau radiasi.
 Edema tidak normal sekitar  Pulsasi menandakan perdarahan
tracheostomi. sekunder akibat selang tracheostomi.
 Pulsasi tracheostomi.
3. Tinggikan kepala tempat tidur 30 –  Memudahkan drainage, menurunkan
45o oedema stoma dan ekspansi dada.
 Pelembabab membantu pengenceran
4. Berikan tambahan pelembabab skresi, mencegah sumbatan dan
trachea. Selama 24 – 72 jam pasca pengeringan.
operasi.  Perubahan posisi selang tracheostomi
5. Simpan selang tracheostomi memerlukan intubasi darurat terutama
bermanset dan endotracheal tube 72 jam pertama.
dekat tempat tidur pasien.  Ikatan kendor mengakibatkan
6. Jaga pengikat tracheostomi dalam ektubasi tidak sengaj, perubahan
ikatan persegi pada sisi leher yang posisi menyebabkan perdarahan atau
tidak sakit, berikan ruang 1 jari fistularisasi.
diantara leher dan ikatan.  Deteksi dini komplikasi.
7. Tindakan kolaboratif.  Percepatam kesembuhan luka dan
 Analisa gas darah. mencegah hypoksia secara dini.
 Foto rontgent.
 Pemberian terapi :
a. Pelembaban tambahan.
b. Oksigen.
c. Tindakan aerosolisasi.
d. intervensi diet.
e. Terapi bicara.  Tindakan rehabilitasi dini berkaitan
8. Catat perkembangan pasien. dengan fungsi social.

Intervensi masalah Perawatan.

Resiko tinggi terhadap inefektif bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
penumpkan skreet sekunder terhadap tracheostomi, obstruksi kanula dalam atau
perubahan posisi slang tracheostomi.
Tujuan :
 Mempertahan posisi tracheostomi secara patent.
 Batuk efektif untuk bersihan jalan nafas.

Intervensi Rasional
1. Tinggikan tempat tidur bagian kepala  Memudahkan pernafasan optimal dan
30 - 40 o. meningkatkan drainase sekresi.
2. Anjurkan pasien untuk nafas dalam  Nafas dalam ,mengurangi retensi
dan secara teratur. skreet, batuk meningkatkan keluaran.
3. Berikan pelembabab adekwat uadara  Memberikan pelembabab bypass
respirasi. normal, mengurangi pengeringan,
mencegah gangguan proses
transportasi mukosiliar.
4. Pengisian normal salin (5 ml), sesuai  Mencuci mukosa tracheal dan
kebutuhan. bronchial dan merangsang
membersihkan skresi.
5. Suction 5 – 10 “ sesuai kebutuhan  Sekresi kering dapat menyumbat jalan
dengan memperhatikan tehnik nafas dan sebagai sumber infeksi.
sterilitas, indikasi, dengan auskultasi
paru.
6. Pertahankan hidrasi maksimal.  Mencegah dehydrasi dan resiko
sumbatan karena skresi kental.

Resiko tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan penumpukan skresi


berlebihan dan by pass pertahanan pernafasan atas.
Tujuan :
Klien akan bebas infeksi pada lokasi tracheostomi.

Intervensi Rasional
1. Latih pasien untuk batuk dam nafas  Pengisapan teratur mengurangi
dalam, suction selang tracheostomi penumpukan dan mengurangi media
tiap jam (sesuai kebutuhan) mikroorganisme.
pertahankan tehnik steril dan gunakan Tehnik steril memberikan
kateter yang telah diberi pelumas dan perlindungan akan infeksi.
sesuai ukuran, frekwensi suction  Cateter terlalu besar dapat
sejalan dengan penurunan skresi. menyumbat jalan nafas dan kateter
tidak dilumasi dapat mengeruk selang
2. Kaji batas stoma terhadap edema tracheostomi.
yang tidak biasanya, tanda kerusakan  Drainase abnormal menunjukan
kulit, drainase, perdarahan, bau, infeksi, purulen, bau, atau kebocoran
eritema, krepitasi udara. ductus torakal.
3. Ganti balutan tracheostomi sesuai
dengan kebutuhan / setiap shif.  Mempertahankan batas stoma tetap
4. Hindarkan iritasi jaringan sekitarnya kering dan bebas mucus.
dengan mengendurkan ruang 1 jari  Ikatan mencegah gerakan turun naik,
diantara pengikat leher. selang tracheostomi dalam trachea
5. Bersihkan sekitar stoma setiap 4 jam tetapi tidak terlalu kencang karena
(sesuai kebutuhan) gunakan hydrogen dapat menekan vena jugolaris
dan normal salin, usap dengan salin, eksterna.
oleskan salep antibakteri sesuai order.  Pembersihan teratur menghilangkan
6. Bila selang tracheostomi dijahit kontaminasi potensial.
bersihkan sekitar stoma dengan bola
kapas.
7. Catat semua perubahan yang terjadi
pada pasien  Deteksi dini adanya komplikasi.

Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan ketidak mampuan


menghasilkan suara scundair terhadap trakeostomi.
Tujuan:
Klien akan mengkomunikasikan kebutuhan dasar dengan menggunakan komunikasi
pengganti.

Intervensi Rasional
1. Berdasarkan hasil pengkajian,  Klien mungkin butuh intervensi
lakukan konsultasi yang tepat intensif, khusus untuk memastikan
(patologis, wicara, optalmologis) komunikasi yang efektif.
2. Sebelum operasi jelaskan tentang efek  Pengertian pasien tentang
yang diperkirakan dari tracheostomi tracheostomi normal tidak
terhadap wicara dan bagaimana mengganggu anatomi bicara dan
tracheostomi menganggu mekanisme kerusakan bunyi sementara dapat
bicara. membantu pasien mengatasi
kerusakan bicara dan mendorong
3. Bila pasien telah menetapkan tehnik pasien menggunakan tehnik
komunikasi pengganti, instruksikan pengganti.
pasien untuk mencobanya, libatkan  Penggunaan tehnik komunikasi
staf dan keluarga / orang terdekat pengganti dapat membantu
pada kegiatan itu. menurunkan kecemasan dan perasaan
4. Berikan bel / alat tulis pada sisi terisolasi, meningkatkan kontrol
tempat tidur / meja pasien. situasi dan kemauan pasien.
5. Kurangi penghambat eksternal yang  Memudahkan pasien menghubungi
dapat mempengaruhi komunikasi. staf / orang terdekat.
 Lingkungan tenang.  Tehnik komunikasi yang efektif oleh
 Kurangi rangsangan eksternal ( radio, pendengar meningkatkan
TV, pembicaraan yang banyak). pemahaman.
 Menghadap pasien saat
berkomunikasi
 Hindari menyela.
 Gunakan klarifikasi.
 Menjadi pendengar aktif.
 Beri dukungan emosional,ketenangan,
dorongan.
6. Upayakan agar pasien menggunakan  Mampu bicara akan menurunkan
tehnik komunikasi yang dipilih secara perasaan terisolasi dari lingkungan.
maksimal.

Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan status puasa pasca tracheostomi dispagia, dispagia, anorexia, aspirasi.
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan :
 Mempertahankan BB, atau penurunan BB tidak lebih 2 kg dalam periode pasca
operasi.
 Mengkonsumsi julah nutrisi dan cairan adekwat, cukup u. kebutuhan metabolisme
basal pada periode pasca operasi .
 Masukan cairan dan nutrisi adekwat tanpa aspirasi sampai pasien pulang.
Intervensi Rasional
1. Jelaskan pentingnya dan peran nutrisi  Penjelasan optimal membantu
pada pemulihan jaringan pasca meminimalkan mispersepsi dan
operasi. meningkatkan kepatuhan.
 Kecenderungan penurunan BB dapat
2. pantau Berat Badab pasien mengindikasikan suplemen diet atau
tehnik pemberian utrisi yang lebih
adekwat.
 Edema stoma dapat menimbulkan
3. Kaji kemampuan pasien menelan dispagia, odenopagia, aspirasi
tanpa batuk / aspirasi. tersembunyi 30 – 50 % pasien
dispagia.
 Tracheostomi dapat menghambat
laring selama menelan dan
menimbulkan aspirasi.
 Semi padat atau makanan halus lebih
4. Evaluasi konsistensi makanan yang mungkin ditoleransi, karena awal
dapat ditoleransi px. Tanpa aspirasi. menelan dan gerakan makanan dari
konsistensi ini dikontrol lebih baik
dari pada makanan cair.
 Memudahkan ,menelan dan
5. Pertahankan posisi kepala, posisi
mencegah aspirasi.
fowler atau pasien duduk saat makan.
 Deteksi dini tanda aspirasi karena
6. Inspeksi area periostoma dan skresi
tracheal terhadap makanan bila pemberian makanan harus dihentikan
diberikan peroral. dan dokter diberitahu.
7. Pertahankan status puasa bila  Sature baru memerlukan waktu untuk
tracheostomi dilakukan dengan penyembuhan dan mencegah
prosedur bedah mencakup jahitan gangguan atau kontaminasi mukosa.
mukosa.  Mempertahan BB mempercepat
8. Berikan makanan melalui NGT dan penyembuhan luka dan mencegah
ajari prinsip-prinsip pemberian infeksi.
makanan melalui NGT.
9. Pertahankan oral hygiene sebelum /  Menjaga sature tetap bersih dan
sesudag makan terutama bila meningkatkan nafsu makan.
makanan diberikan peroral.
10. Kolaborasi dengan tim gizi untuk  Informasi dari ahli gizi penting untuk
pemberian nutrisi lebih lanjut, menetapkan kebutuhan tepat guna
terutama jika pasien mengalami proses penyembuhan.
defisit akibat tindakan preoperasi.

Resiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanan regimen terapeutik berhubungan


dengan ketidak cukupan pengetahuan tentang perawatan traceostmi, tidak waspada
tanda dan gejala komplikasi, perawatan darurat dan perawatan lanjut.

Intervensi Rasional
1. Ajarkan tindakan perawatan luka  Perawatan luka dengan prinsip benaar
tracheostomi. mencegah infeksi dan komplikasi
 Perawatan kulit. lain.
 Kulit harus dilindungi dari skresi
 Suction. erosive
 Mungkin perlu untuk menjaga potensi
 Perawatan selang. jalan nafas.
 Menghilangkan sumber infeksi dan
 Disnifeksi dan pengisian normal salin potensi obstruksi.
steril 5 ml.  Berfungsi sebagai lavase dan irigasi
tracheo bronchial, merangsang batuk
 Gunakan penutup atau krag stoma. dan membatasi suction.
 Pastikan peralatan untuk perawatan  Melindungi stoma, menyaring
cukup tersedia (larutan salin, balutan partikel debu, dan menghangatkan
dll). udara inspirasi dan mengencerkan
sekresi.
2. Pertegas tentang pentingnya  Perolehan bahan dengan mudah
pelembaban, batuk teratur dan latihan menurunkan kecemasan pasien.
nafas dalam.  Pelembaban menurunkan pengeringan
3. Jelaskan pentingnya oral hygiene. mucus dan memudahkan pengeluaran
skreet.
4. Ajarkan pasien untuk melindungi  Dispagia dapat meningkatkan
stoma saat mandi, mencukur dan penumpukan skreet.
mencuci rambut.  Pasien tracheostomi beresiko terhadap
5. Instruksikan untuk menghindari hal aspirasi air dari stoma.
berikut ini:
 Lingkungan terlalu panas atau dingin.  Faktor bersangkutan adalah substansi
 Pemaparan terhadap gelembung pengiritasi membran mukosa dan
udara, debu, dan sempprotan aerosol. meningkatkan komplikasi.
6. Ajarkan tentang adanya tanda infeksi:
 Perubahan sputum, hijau / kuning.
 Peningkatn suhu.  Deteksi dini komplikasi dan
 Bau dan konsistensi. kemungkinan tindakan segera.
7. Ajarkan tindakan kedaruratan
terhadap perubahan posisi selang.
 Pemahaman penatalaksanaan yang
8. Jelaskan mengapa pasien mengalami tepat dan mencegah respon panik
perubahan penghidu, pengecap dan pasien bila terjadi kejadian tersebut.
pastikan pasien tetap memasukan  Akibat tracheostomi udara
makanan meskipun perubahan membypass ujung olfaktori
dirasakan. mengakibatkan penurunan fungsi
9. Identifikasi kelompok dan sumber penghidu dan pengecap.
komunikasi swa-bantu yang sesuai  Pasien akan mendapat manfaat
dan dorong pasien untuk dengan membagi pengalaman dan
menghubungi. kekhawatiran pada situasi serupa atau
memperoleh bantuan pada aspek
penatalaksanaan.
10. Lakukan rujukan pada pelayanan  Kunjungan rumah diindikasikan
kesehatan di rumah. untuk evaluasi kemampuan
melakukan perawatan diri.