Anda di halaman 1dari 26

UNIVERSITAS JEMBER

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CIDERA OTAK


RINGAN (COR) + CONTUSIO FEMUR (D) + LASERASI CRURIS (D)
DI RUANG GARDENA RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh:
Feronika Kurniawati, S.Kep
NIM 162311101308

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JUNI, 2018

FKEP UNEJ 2018


FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Feronika Kurniawati, S.Kep.


NIM : 162311101308
Tempat Pengkajian : Ruang Gardena – RSD dr. Soebandi Jember

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. I No. RM : 2168xx
Umur/TL : 51 Th/ 19-9-1966 Pekerjaan : Tani
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 16 Juni 2018 Jam: 17.42 WIB
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2018 Jam: 22.00 WIB
Alamat : Ledokombo Sumber Informasi : Pasien/Keluarga/Rekam medis

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa Medik :
COR + Contusio Femur (D) + Laserasi Cruris (D)
2. Keluhan Utama:
Pasien mengalami penurunan kesadaran
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RSD dr. Soebandi rujukan dari RSD Kalisat
dengan post KLL, sebelumnya pasien dirawat di RSD Kalisat selama 2 hari.
Saat kejadian pasien tidak sadarkan diri, tidak muntah, mengalami lecet dan
luka robek pada kaki kanan. Saat pengkajian pada tanggal 18 Juni 2018
pasien mengeluh sakit kepala, pasien tampak sering memegang dan memijat
kepalanya, dari dahi sampai leher belakang. Skala nyeri wong baker faces
pain scala 3. Pasien gelisah selalu bergerak aktif di tempat tidur, dan telah
mencabut infusnya sebanyak 5 kali. GCS 4x6, kesadaran somnolen

FKEP UNEJ 2018


4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga mengatakan pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini,
seringnya hanya mengeluh masuk angina dan linu-linu. Keluarga pasien
tidak menyangkal bahwa pasien memiliki riwayat hipertensi (+), DM (-)
b. Alergi:
Pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan, obat, bulu hewan
ataupun debu.
c. Imunisasi:
Keluarga mengatakan tidak tahu tentang riwayat imunisasi
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Keluarga mengatakan pasien merokok, tidak minum minuman keras.
e. Obat-obat yang digunakan:
Jika masuk angin dan linu-linu pasien biasanya minta kerokan, kadang
minum obat bodrex
5. Riwayat penyakit keluarga:
Istri pasien mengalami kecelakaan bersama pasien, dan sekarang dirawat di
ICU RSD dr. Soebandi.
Genogram:
Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Cerai
: Anak Kandung
: Anak Angkat
: Anak Kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal Serumah
Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan:
Keluarga pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit biasanya
membeli obat di warung atau apotik, tapi jika tidak sembuh periksa ke
puskesmas atau rumah sakit.
Interpretasi:
Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan baik karena pasien dan
keluarga mampu memecahkan masalah dan mengambil keputusan untuk
berobat jika sakit.

FKEP UNEJ 2018


2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (Saat sebelum sakit dan saat di RS)
a) Antropometry:
1) Tinggi badan : 170 cm
2) BB sebelum MRS : 73 kg
3) BB saat di RS : 73 kg
4) Indeks massa tubuh : 73 /1,72 = 25,25 kg/m2
5) BB ideal : (170-100) - (170-100) x10%) = 63 kg
Interpretasi:
Saat pengkajian, nilai antropometry pasien kurang proporsional, yaitu
IMT: 25,25 kg/m2 yang berarti pasien masuk dalam kategori berat badan
berlebih, sedangkan BB ideal pasien berdasarkan TB adalah 63 kg
b) Biomedical Sign:
1) Hemoglobin (tgl 18-6-2018) : 9,0 gr/dL
2) Leukosit (tgl 18-6-2018) : 6,9 109/L
3) GDS (tgl 18-6-2018) : 65 mg/dL
Interpretasi:
Pasien mengalami anemia dan hipoglikemia
c) Clinical sign:
Keadaan umum lemah, kesadaran composmentis, GCS 4-x-6.
Konjungtiva tidak anemis, oedema extremitas - -
Interpretasi: - -
Tanda klinis status gizi pasien kurang
d) Diet Pattern (Intake makanan dan minuman):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Jenis makanan Nasi, sayuran, tahu, tempe, Bubur kasar TKTP
sesekali ikan laut dan
daging
Jumlah makanan Nasi 1 porsi piring habis Pasien hanya makan 2 sendok
karena mengeluh mual
Jadwal makan 3x sehari (pagi, siang, 3x sehari (pagi, siang, malam)-
malam)
Snack Ketela pohon Pisang, tidak dimakan
Jumlah minum 1 botol aqua besar/hari ± 1 gelas sehari
(±1,5 ltr/24 jam)
Jenis minuman Air putih, sesekali kopi Air putih
Interpretasi :
Pemenuhan nutrisi dan cairan pasien di rumah tidak mengalami
gangguan, saat pengkajian di RS pasien makan dan minum sedikit

3. Pola eliminasi :
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit

FKEP UNEJ 2018


Frekuensi 4-5 kali sehari Tidak terkaji, pasien terpasang kateter
Jumlah Tidak terkaji 900 cc /24 jam
Warna Kuning Kuning
Bau Khas urine Khas urine
Karakter Jernih Tidak terkaji
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak ada Kateter
Kemandirian Mandiri Tidak mandiri
Interpretasi:
Saat pengkajian pola eliminasi urine pasien mengalami ketergantungan
pada kateter dan keluarga

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit


Frekuensi 1-2 hari sekali Sejak MRS pasien belum BAB
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning Tidak terkaji
Bau Khas faeces Tidak terkaji
Karakter Lunak Tidak terkaji
Alat bantu Tidak ada -
Kemandirian Mandiri -
(mandiri/dibantu)
Interpretasi:
Pasien tidak mengalami masalah dengan pola BAB saat di rumah,
sedangkan selama di RS pasien belum BAB dikarenakan intake makanan
sedikit

Balance cairan:
Intake Output
Infus NaCl 0,9% (1500ml/24jam) Urine output ±900 ml/24 jam
Obat injeksi 50 ml /24 jam IWL= 15xBB (kg) /24 jam
Minum ± 200 ml/24 jam = 15x73 = 1095 ml /24 jam
Jumlah intake = 1750 ml/24 jam Jumlah output = 1995 ml/24 jam
Defisit : 245 ml
Interpretasi: Intake cairan pasien kurang dari kebutuhan tubuh

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

FKEP UNEJ 2018


Keluarga mengatakan pasien bekerja sebagai guru. Saat di RS pasien
gelisah, kesadaran menurun, untuk pemenuhan ADL pasien dibantu
keluarga.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas,
3: bantuan alat, 4: mandiri.
Status Oksigenasi: Pasien bernafas spontan dari hidung, RR: 20 x/menit
Fungsi kardiovaskuler: T: 160/90 mmHg, N: 80 x/ menit.
Terapi oksigen: Pasien tidak menggunakan terapi O2
Interpretasi:
Pasien toleran terhadap aktifitas, akan tetapi pasien gelisah karena post
trauma kepala

5. Pola tidur & istirahat:


Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi Tidur malam jam Tidur malam jam 20.00 – 05.00
09.00 – 04.00 Selanjutnya bisa tidur sepanjang
hari.
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Keadaan bangun tidur Segar Cukup
Interpretasi:
Tidak ditemukan masalah dalam pemenuhan istirahat tidur pasien.

6. Pola kognitif & perseptual:


Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien belum berkomunikasi verbal, hanya tersenyum saat ditanya siapa
namanya. Keluarga mengerti tentang sakit pasien dan memiliki keyakinan
bahwa pasien akan segera pulih kesehatannya.

Fungsi dan keadaan indera:


Mata : Fungsi penglihatan normal, tidak memakai kacamata
Telinga : Fungsi pendengaran normal, menoleh saat dipanggil
Hidung : Tidak terkaji

FKEP UNEJ 2018


Lidah : Tidak terkaji
Kulit : Tidak terkaji
Interpretasi: -

7. Pola persepsi diri:


Gambaran diri: Tidak terkaji
Ideal diri: Tidak terkaji
Harga diri: Tidak terkaji
Peran diri: Tidak terkaji
Identitas diri: Tidak terkaji

8. Pola seksualitas & reproduksi:


Pola seksualitas: Tidak terkaji
Fungsi reproduksi: pasien memiliki 1 orang anak dari pernikahannya
Interpretasi: -

9. Pola peran & hubungan:


Keluarga mengatakan pasien sebagai kepala keluarga yang baik, setiap
keputusan diambil secara musyawarah keluarga. Hubungan pasien dengan
istri dan anak baik.
Interpretasi : Pola peran dan hubungan tidak didapatkan gangguan

10. Pola manajemen koping-stress:


Tidak terkaji
Interpretasi: -
.
11. Sistem nilai & keyakinan:
Tidak terkaji.
Interpretasi: -

III. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum: cukup, kesadaran somnolen, GCS 4-x-6
Tanda-tanda vital:
- Tekanan darah : 160/90 mmHg
- Nadi : 80 x/menit, kuat, irama reguler
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,5 °C
Interpretasi:
Pasien mengalami hipertensi
Pengkajian fisik Head to Toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

FKEP UNEJ 2018


1. Kepala:
Rambut pendek, bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka.
2. Mata:
Simetris, pupil isokor, tidak ada strabismus, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, mata tidak cowong.
3. Telinga:
Simetris, tidak ada nyeri tekan.
4. Hidung:
Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung.
5. Mulut:
Simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada peradangan mulut, bibir tidak
sianosis
6. Leher:
Simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, reflek menelan baik
7. Dada:
Jantung:
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V MCL (S)
Perkusi: Suara pekak
Auskultasi: S1 S2 tunggal
Paru:
Inspeksi: Gerakan dada simetris, tidak ada jejas, tidak ada retraksi intercostae
Perkusi: Sonor pada paru kanan dan kiri
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus +/+
Auskultasi: Vesikuler (+), ronchi -/-, wheezing -/-
Ketiak: Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
Posterior: Tidak ada jejas
8. Abdomen:
Inspeksi: Simetris, tidak ada lesi
Auskultasi: Bising usus (+), peristaltik usus 8 x/menit
Palpasi: Soepel (+), tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi: Timpani
9. Genetalia dan Anus:
Terpasang douwer kateter tersambung urobag, keadaan selang bersih
10. Ekstremitas:
Ekstremitas atas:
Tidak ada deformitas, terpasang infus NaCl 0,9% pada tangan kiri.
Kekuatan otot 55555 55555 , oedema -/-
Ekstremitas bawah:
Terpasang kassa pembalut pada cruris (D), kassa tampak kotor, tampak
perdarahan subcutis pada cruris (D), oedema -/-
Kekuatan otot 55555 55555
11. Kulit dan kuku:
Kulit: cukup bersih, teraba hangat, turgor kulit kembali dalam 1 detik

FKEP UNEJ 2018


Kuku: kuku kotor, tidak ada jamur kuku, CRT < 2 detik
12. Keadaan lokal:
Cruris Dextra:
Look:
Kassa pembalut luka, tampak kotor

Berwarna merah kehitaman, diagnosa


laserasi cruris (D)

Contusio Femur (D)

Feel: akral teraba hangat, tenderness (-)

Move: Pasien gelisah, selalu bergerak miring kanan/kiri, terlentang dan


tengkurap

FKEP UNEJ 2018


V. Terapi
Intra Vena: Per Oral:
Tanggal 16-6-2018
1. Infus NaCl 0,9% 1500ml /24jam
2. Ceftriaxone 2x1 gr
3. Ketorolac 3x30 mg
4. Ondansetron 2x8 mg
5. Citicolin 2x250 mg
6. Asam Traneksamat 3x500 mg

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium


Nilai Normal Hasil
Jenis Pemeriksaan (Tanggal/Jam)
Nilai Satuan 18-6-18
Hematologi
Hb L = 12,4-17,7/P=11,4-15,1 gr/dL 9
Leukosit 4.500-11.000 uL 6900
Hematokrit 36-46 % 26,5
Trombosit 150.000-450.000 uL 142.000
LFT
SGOT 10-35 U/L 61
SGPT 9-43 U/L 32
Albumin 3,4-4,8 U/L 3
Profil Gula Darah
Gula Darah Sewaktu 70-140 mg/dL 65
ELEKTROLIT
Natrium 135-155 mmol/L 134,5
Kalium 3,5-5,0 mmol/L 3,63
Chlorida 90-110 mmol/L 104,8
Calsium 2,15-2,57 mmol/L 2,04
RFT
Kreatinin serum 0,6-3 mg/dL 0.9
BUN 6-20 mg/dL 6
Urea 12-43 mg/dL 12

FKEP UNEJ 2018


Deskripsi Terapi
No Jenis Farmako dinamik dan farmako Dosis Rute Indikasi dan Kontra Efek samping Implikasi
Terapi kinetik Indikasi keperawatan
1. Candis- Per I: Infeksi candida
tatin drop Oral KI: Hipersensitivitas,

2. Infus Cairan kristaloid, normal saline 500 ml Intra I: Resusitasi, diare, luka Oedema jaringan (terbanyak
NaCl vena bakar, GGA paru-paru), akumulasi natrium
0,9% KI: hipertonik uterus,
hiponatremi, retensi cairan
3. Infus Cairan koloid 500 ml Intra I:
D5% vena KI:
4. Certazi- 1 gr Intra I:
dine vena KI:
5. Methyl 125 mg Intra I:
predni- vena KI:
solon
6. PRC 200 ml Intra I:
vena KI:
7. Dobuta
mine

FKEP UNEJ 2018


Pemeriksaan Radiologi
Tanggal 18-6-2018
CT Scan Kepala: - Contusio cerebri di frontal kiri
- SDH di parieto occipital kanan dan kiri
- Brain edema
- Calvaria intact
Femur kanan : tak tampak fraktur /dislokasi
Pelvis AP : tak tampak kelainan
Thorax AP : tak tampak kelainan
Cruris AP : tak tampak fraktur / dislokasi

Tanggal 20-6-2018
CT Scan Kepala: - Acut trombotic cerebral infark lobus frontalis kiri
- Contusio cerebri lobus frontalis kanan dan kiri

Jember, 18 Juni 2018


Pengambil Data,

(Feronika Kurniawati, S.Kep.)


NIM. 162311101308

FKEP UNEJ 2018


B. PROBLEM LIST
NO HARI/ DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH PARAF &
TANGGAL/ NAMA
JAM
1. Senin / DS: pasien mengeluh sakit kepala, Trauma kepala Ketidakefektifan
18 Juni 2018 / pasien tampak sering memegang perfusi jaringan
22.15 WIB. dan memijat kepalanya, dari dahi Terputusnya kontinuitas serebral
sampai leher belakang. Skala nyeri jaringan kulit, otot, vaskuler Feronika
wong baker faces pain scala 4.
Perdarahan
DO:
- Pasien gelisah Gangguan suplai darah
- T 160/90 mmHg, , N 80 x/min,
RR 20 x/min Iskemia
- MAP 113. GCS 4X6
- Hasil rontgenologis: CT Scan Hipoksia
Kepala: Contusio cerebri di
frontal kiri, SDH di parieto Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
occipital kanan dan kiri, brain
edema, calvaria intact
2. Senin / DS: keluarga mengatakan pasien Trauma kepala Resiko cedera
18 Juni 2018 / selalu bergerak tidak terkontrol,
22.15 WIB. miring kanan/kiri, terlentang dan Terputusnya kontinuitas
tengkurap jaringan kulit, otot, vaskuler Feronika

DO: Perdarahan
- Pasien gelisah
- GCS 4x6 Perubahan sirkulasi CSS

FKEP UNEJ 2018


- T 160/90 mmHg
- Diagnosa medis COR Peningkatan TIK
- Hasil rontgenologis: CT Scan
Kepala: Contusio cerebri di
frontal kiri, SDH di parieto Gilus medialis lobus
occipital kanan dan kiri, brain temporalis tergeser
edema, calvaria intact
Herniasi unkus

Mesenfalon tertekan

Gangguan kesadaran

Resiko cedera

3. Senin / DS: - Trauma Resiko infeksi


18 Juni 2018 /
22.15 WIB. DO: Contusio femur (D) + laserasi
- Diagnosa medis COR+ contusio cruris (D) Feronika
femur (D) + laserasi cruris (D)
- Terpasang kassa pembalut pada Luka laserasi pada cruris (D)
cruris (D), kassa tampak kotor
Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot, vaskuler

Port d’entry kuman

Resiko infeksi

FKEP UNEJ 2018


FKEP UNEJ 2018
C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal 18 Mei 2018, jam 10.15 WIB

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan


ruang untuk perfusi serebral
2. Resiko cedera berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran, gelisah
3. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit

FKEP UNEJ 2018


D. PERENCANAAN / NURSING CARE PLAN
3. Resiko Infeksi NOC : Knowledge : NIC
berhubungan infection 1. Pertahankan tehnik aseptic 1. Tehnik aseptic dapat membantu
dengan control mencegah penyebaran kuman
kerusakan Risk control 2. Cuci tangan sebelum dan 2. Tangan yang bersih dapat membantu
integritas kulit Setelah dilakukan sesudah melakukan tindakan
mencegah penyebaran kuman
tindakan
keperawatan selama 3. tingkatkan status nutrisi 3. Status nutrisi yang baik dapat
3 x 24 jam klien meningkatkan daya tahan tubuh
tidak mengalami
infeksi dengan 4. rawat luka dengan tehnik 4. Dapat membantu mempercepat proses
criteria hasil : aseptic penyembuhan
1. Klien bebas dari
tanda-tanda 5. observasi tanda-tanda infeksi
5. Untuk mengetahui adanya penyebaran
infeksi
2. Menunjukkan 6. observasi tanda-tanda vital infeksi
kemampuan 6. Mengetahui kondisi klien secara
untuk mencegah 7. kolaborasi untuk pemberian umum
timbulnya infeksi antibiotik 7. Untuk mencegah penyebaran kuman
3. Jumlah leukosit dan mempercepat proses
dalam darah penyembuhan
normal
4. Kondisi luka baik
5. Tanda-tanda vital
dalam batas
normal

E. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa : ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

FKEP UNEJ 2018


Tanggal Jam Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
18/6/2018 20.00 1. mengobservasi TTV Tanggal 19/6/2018, Jam 06.00
s.d 2. mengobservasi tingkat kesadaran pasien S:-
07.00 3. mengobservasi warna dan kelembaban kulit O : - k/u cukup
4. mengatur posisi klien untuk mengurangi Kesadaran somnolen
peningkatan TIK GCS 4 x 6
5. pertahankan pemberian oksigen - N = 80 x/mnt RR = 20 x/mnt
6. menjelaskan kepada pasien dan keluarga TD = 160/90 mmHg
tentang tingkat kesadaran klien S = 36.5 C, CRT < 2 detik, tidak
7. melaksanakan program terapi pemberian cyanosis, akral hangat
cairan Klien bernafas spontan
A : ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 - 7

Diagnosa : Resiko cedera


Tanggal Jam Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
18/6/2018 20.00 a. menyediakan lingkungan yang aman bagi Tanggal 19/6/2018, Jam 06.00
s.d pasien : memasang pengaman pada sisi S : - klien gelisah, mengalami penurunan
07.00 tempat tidur kesadaran
b. Memonitor status kesadaran O : - pasien terpasang restrain
c. Memerikan pengaman (restrain) pada - Kesadaran somnolen GCS 4 x 6
tangan dan kaki - N = 80 x / menit RR = 20 x/menit
d. Membatasi pengunjung TD = 160/90 mmHg S = 36.5 C,
e. Mengajarkan keluarga tentang perubahan CRT < 2 detik, tidak cyanosis, akral
status kesehatan pasien hangat
f. berkolaborasi dengan keluarga untuk A : cedera tidak terjadi
memindahkan barang-barang yang P : pertahankan intervensi 1 - 6
berbahaya
Diagnosa : Resiko Infeksi
Tanggal Jam Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
18/6/2018 20.00 1. Mengobservasi luka, kedalaman, tanda tanda Tanggal 19/6/2018, Jam 06.00

FKEP UNEJ 2018


s.d infeksi, granulasi dan tingkat kesembuhan S : pasien mengalami penurunan
07.00 luka kesadaran
2. Memonitor status nutrisi pasien O : - terdapat luka jahitan pada pipi
3. Memonitor kulit sekitar luka kanan dan kiri dan hidung
4. Melakukan perawatan luka dengan tehnik - Luka bersih, tidak ada tanda-tanda
steril infeksi, ditutup dengan kassa
5. Anjurkan pasien untuk tetap menjaga steril
kebersihan kulit di sekitar area luka - Pasien mendapatkan diit bubur
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian - N = 88 x / menit RR = 20 x/menit
antibiotik TD = 160/90 mmHg
S = 36.5 C, CRT < 2 detik, tidak
cyanosis, akral hangat
A : infeksi tidak terjadi
P : lanjutkan intervensi 1 - 6

Diagnosa : Gangguan Perfusi Jaringan Serebral


Tanggal Jam Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
19/6/2018 14.00 1. mengobservasi TTV Tanggal 19/6/2018, Jam 19.00
s.d 2. mengobservasi tingkat kesadaran pasien S:-
20.00 3. mengobservasi warna dan kelembaban kulit O : - k/u cukup
4. mengatur posisi klien untuk mengurangi Kesadaran somnolen
peningkatan TIK GCS 416
5. pertahankan pemberian oksigen N = 92 x / menit RR = 24 x/menit
6. menjelaskan kepada pasien dan keluarga TD = 220/100 mmHg
tentang tingkat kesadaran klien S = 36.5 C, CRT < 2 detik, tidak
7. melaksanakan program terapi pemberian cyanosis, akral hangat
cairan dan obat-obatan A : ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 - 7
Diagnosa : Resiko Injury
Tanggal Jam Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
19/6/2018 14.00 1. menyediakan lingkungan yang aman bagi Tanggal 19/6/2018, Jam 19.00

FKEP UNEJ 2018


s.d pasien : memasang pengaman pada sisi S : - klien mengalami penurunan
20.00 tempat tidur kesadaran
2. Memonitor status kesadaran O : - pasien terpasang restrain
3. Memerikan pengaman (restrain) pada tangan - Kesadaran somnolen GCS 416
dan kaki - Urine tampung 700 cc
4. Membatasi pengunjung N = 92 x / menit RR = 24 x/menit
5. Memberikan keluarga tentang perubahan TD = 220/100 mmHg
status kesehatan pasien - S = 37.2 C, CRT < 2 detik, tidak
6. Kolaborasi dengan keluarga untuk cyanosis, akral hangat
memindahkan barang-barang yang A : injury tidak terjadi
berbahaya P : pertahankan intervensi 1 - 6

Diagnosa : Resiko Infeksi


Tanggal Jam Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
19/6/2018 14.00 1. Mengobservasi luka, kedalaman, tanda tanda Tanggal 19/6/2018, Jam 19.00
s.d infeksi, granulasi dan tingkat kesembuhan S : pasien mengalami penurunan
20.00 luka kesadaran
2. Memonitor status nutrisi pasien O : - terdapat luka jahitan pada pipi
3. Memonitor kulit sekitar luka kanan dan kiri dan hidung
4. Melakukan perawatan luka dengan tehnik - Luka bersih ditutup kassa steril,
steril tidak ada tanda-tanda infeksi
5. Anjurkan pasien untuk tetap menjaga - Pasien mendapatkan diit susu
kebersihan kulit di sekitar area luka - N = 92 x / menit RR = 24 x/menit
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian TD = 220/100 mmHg
antibiotik S = 37.2 C, CRT < 2 detik, tidak
cyanosis, akral hangat
A : infeksi tidak terjadi
P : lanjutkan intervensi 1 - 6
Diagnosa : Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral
Tanggal Jam Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
20/6/2018 07.00 1. mengobservasi TTV Tanggal 20/6/2018, Jam 13.00

FKEP UNEJ 2018


s.d 2. mengobservasi tingkat kesadaran pasien S:-
14.00 3. mengobservasi warna dan kelembaban kulit O: - k/u cukup
4. mengatur posisi klien untuk mengurangi Kesadaran somnolen
peningkatan TIK GCS 436
5. pertahankan pemberian oksigen - N = 84 x / menit RR = 24
6. menjelaskan kepada pasien dan keluarga x/menit TD = 160/90 mmHg
tentang tingkat kesadaran klien S = 36.7 C, CRT < 2 detik, tidak
7. melaksanakan program terapi pemberian cyanosis, akral hangat
cairan dan obat-obatan Nafas spontan
A : Gangguan perfusi jaringan cerebral
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 - 7

Diagnosa : Resiko cedera


Tanggal Jam Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
20/6/2018 07.00 1. menyediakan lingkungan yang aman bagi Tanggal 20/6/2018, Jam 13.00
s.d pasien : memasang pengaman pada sisi S : - klien mengalami penurunan
14.00 tempat tidur kesadaran, gelisah
2. Memonitor status kesadaran O : - pasien tidak terpasang restrain
3. Memerikan pengaman (restrain) pada tangan - Kesadaran somnolen GCS 4 3 6
dan kaki - Urine tampung 700 cc
4. Membatasi pengunjung - N = 84 x / menit RR = 24 x/menit
5. Memberikan keluarga tentang perubahan TD = 160/90 mmHg
status kesehatan pasien - S = 36.7 C, CRT < 2 detik, tidak
6. Kolaborasi dengan keluarga untuk cyanosis, akral hangat
memindahkan barang-barang yang A : cedera tidak terjadi
berbahaya P : pertahankan intervensi 1 - 6

Diagnosa : Resiko Infeksi


Tanggal Jam Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
20/6/2018 07.00 1. Mengobservasi luka, kedalaman, tanda tanda Tanggal 20/6/2018, Jam 13.00

FKEP UNEJ 2018


s.d infeksi, granulasi dan tingkat kesembuhan S : pasien mengalami penurunan
14.00 luka kesadaran
2. Memonitor status nutrisi pasien O : - terdapat luka jahitan pada cruris
3. Memonitor kulit sekitar luka (D)
4. Melakukan perawatan luka dengan tehnik - Luka bersih ditutup kassa steril,
steril tidak ada tanda-tanda infeksi
5. Anjurkan pasien untuk tetap menjaga - Pasien mendapatkan diit BK
kebersihan kulit di sekitar area luka - N = 84 x / menit RR = 22
6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian x/menit TD = 140/80 mmHg
antibiotik S = 36.7 C, CRT < 2 detik, tidak
cyanosis, akral hangat
A : infeksi tidak terjadi
P : lanjutkan intervensi 1 - 6

FKEP UNEJ 2018


FKEP UNEJ 2018
E. CATATAN PERKEMBANGAN / PROGRESS NOTE
Hari/
No.Dx Paraf &
No. Tanggal/ Evaluasi Sumatif (SOAP)
Kep Nama
Jam
1. Senin / 1 S: Pasien mengatakan nyeri benjolan di
11-6-2018 selangkangan kiri berkurang dibandingkan
/ 13.00 dengan yang sebelumnya, skala nyeri 5,
O: T: 90/60 mmHg, N: 72 x/mnt, RR: 28
x/mnt, tax: 37 0C. CRT 2 detik, akral dingin
dan basah
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2. Selasa / 2 S: Keluarga mengatakan pasien hanya makan
15-5-2018 2-3 sdm
/ 20.00 O: pasien tampak lemah, turgor normal,
mukosa bibir lembab,
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3. Selasa / 3 S: Pasien mengatakan badan terasa lemah
15-5-2018 dan sakit semua kalau bergerak
/ 20.00 O: Pasien hanya berbaring di tempat tidur,
rambut acak-acakan, makan disuapi keluarga,
ROM pasif (+)
A: Masalah defisit perawatan diri belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
4. Rabu / 1 S: Pasien mengatakan tidak sesak
16-5-2018 O: T: 110/60 mmHg, N: 80 x/mnt, RR: 20
/ 14.00 x/mnt, tax: 37 0C. CRT 2 detik, akral dingin
dan basah
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas
teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
5. Rabu / 2 S: Keluarga mengatakan pasien makan 3-4
16-5-2018 sdm
/ 14.00 O: pasien tampak lebih segar, turgor normal,
mukosa bibir lembab
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
6. Rabu / 3 S: Pasien mengatakan badan terasa lebih
16-5-2018 segar tapi masih agak sakit untuk bergerak
/ 14.00 O: Pasien hanya berbaring di tempat tidur,
rambut tampak lebih rapi, makan disuapi
keluarga, ROM pasif aktif (+)
A: Masalah defisit perawatan diri teratasi
FKEP UNEJ 2018 sebagian
P: Lanjutkan intervensi
7. Kamis / 1 S: Pasien mengatakan tidak sesak
17-5-2018 O: T: 100/70 mmHg, N: 80 x/mnt, RR: 20