FORM SURVEI KEPUASAN PASIEN

DI UPTD PUSKESMAS SANGURARA TAHUN 2019

Nama : ................................................................................
Umur : ................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki ( ) / Perempuan ( )
Pendidikan : SD/SMP/SMA/SMK/MA/S1/S2/S3
Pekerjaan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................

Petunjuk pengisian :
Berikan tanda centang (√) pada kotak tingkat kepuasan anda sebagai bentuk penilaian bapak/ibu :
1 : Tidak mudah/sesuai/cepat dan tepat/mampu/adil/nyaman/aman
2 : Kurang mudah/sesuai/cepat dan tepat/mampu/adil/nyaman/aman
3 : Mudah/sesuai/cepat dan tepat/mampu/adil/nyaman/aman
4 : Sangat mudah/sesuai/cepat dan tepat/mampu/adil/nyaman/aman

TINGKAT
NO PERTANYAAN KEPUASAN ANDA
1 2 3 4
1 Persyaratan pelayanan yang harus anda penuhi
2 Prosedur pelayanan apakah sudah sesuai dengan harapan anda
3 Apakah petugas cepat dan tepat dalam meberikan pelayanan
4 Apaha tarif yang di berlakukan sudah sesuai dengan PERDA
5 Apakah pelayanan yang diberikan sudah sesuai dengan harapan anda
6 Kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan kepada anda
7 Apakah petugas ramah dan sopan selama melayani anda
8 Apakah petugas bisa memberikan informasi atas setiap pengaduan anda
9 Apakah waktu dan Jadwal pelayanan sudah sesuai
10 Apakah petugas adil dalam memberikan pelayanan kepada anda
11 Apakah anda nyaman dengan lingkungan puskesmas dan unit pelayanan
12 Apakah anda aman dengan lingkungan puskesmas dan unit pelayanan
TOTAL SKOR*

KOLOM KOMENTAR/SARAN/HARAPAN INI WAHIB DIISI

Pengunjung yang terhormat,

Terimakasih untuk bantuan bapak/ibu yang telah mengisi jawaban dan komentarnya pada
pada lembar kuesioner ini, yang berujuan sebagai sarana kami untuk menilai dan
terus memberikan pelayanan yang berkualitan dan bermutu kepada bapak/ibu
 PENGOLAHAN DATA SURVEI KEPUASAN
PER PASIEN PER UNIT PELAYANAN

UNIT PELAYANAN : ....................................

NO NILAI UNSUR PELAYANAN

RESP U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 U10 U11 U12
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
∑ NILAI
/UNSUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.08
NRR/ UNSUR
NRR
TERIMBANG/ 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 25
UNSUR

IKM PELAYANAN 0.00 0

NRR/
NO UNSUR PELAYANAN UNSUR

U1 Prosedur pelayanan
U2 Persyaratan Pelayanan
U3 Cepat dan tepat dalam memberikan pelayanan
U4 Tarif sesuai dengan PERDA
U5 Pelayanan sesuai dengan harapan
U6 Kemampuan Petugas
U7 Petugas ramah dan sopan
U8 Kemampuan memberikan informasi
U9 Waktu dan Jadwal pelayanan sudah sesuai
U10 Keadilan dalam memberikan pelayanan
U11 Kenyamanan lingkungan unit pelayanan
U12 Keamanan lingkungan unit pelayanan
 INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM)
UPTD PUSKESMAS SANGURARA 2019
BULAN : FEBRUARI 2019
UNIT PELAYANAN POLI UMUM

NILAI IKM UNIT PELAYANAN

RESPONDEN
JUMLAH : 25 ORANG
JENIS KELAMIN : L = 10 ORANG / P = 15 ORANG

0
PENDIDIKAN SD : ORANG
SLTP : ORANG
SLTA : ORANG
S1 : ORANG
S2 : ORANG
S3 : ORANG
PERIODE SURVEI : .............s/d .....................

TERIMA KASIH ATAS PENILAIAN YANG TELAH ANDA BERIKAN

MASUKAN ANDA SANGAT MEMBANTU UNTUK KEMAJUAN UNIT KAMI AGAR TERUS MEMPERBAIKI
DAN MENINGKATKAN KUALITAS PELAYANAN BAGI MASYARAKAT
PELAYANAN POLI UMUM

AS PENILAIAN YANG TELAH ANDA BERIKAN

TU UNTUK KEMAJUAN UNIT KAMI AGAR TERUS MEMPERBAIKI
AN KUALITAS PELAYANAN BAGI MASYARAKAT
 TABEL SAMPEL MOGRAN DAN KREJCIE
UNTUK MENENTUKAN JUMLAH SAMPEL YANG AKAN DIAMBIL

POPULASI SAMPEL POPULASI SAMPEL POPULASI SAMPEL

(N) (n) (N) (n) (N) (n)
10 10 220 140 1200 291
15 14 230 144 1300 297
20 19 240 148 1400 302
25 24 250 152 1500 306
30 28 260 155 1600 310
35 32 270 159 1700 313
40 36 280 162 1800 317
45 40 290 165 1900 320
50 44 300 169 2000 322
55 48 320 175 2200 327
60 52 340 181 2400 331
65 56 360 186 2600 335
70 59 380 191 2800 338
75 63 400 196 3000 341
80 66 420 201 3500 346
85 70 440 205 4000 351
90 73 460 210 4500 354
95 76 480 214 5000 357
100 80 500 217 6000 361
110 86 550 226 7000 364
120 92 600 234 8000 367
130 97 650 242 9000 368
140 103 700 248 10000 370
150 108 750 254 15000 375
160 113 800 260 20000 377
170 118 850 265 30000 379
180 123 900 269 40000 380
190 127 950 274 50000 381
200 132 1000 278 75000 382
210 136 1100 285 1000000 384
 IKM UNIT PER BULAN

PER TRIBULAN
NO UNIT TOTAL
I II III IV
1 LOKET 0 50 50 88 188 4

2 POLI UMUM 60 78 50 70 258 4

3 POLI LANSIA 88 70 78 70 306 4

4 POLI GIGI 70 77 70 68 285 4

5 POLI MTBS 70 76 77 67 290 4

6 POLI KIA 68 80 76 50 274 4

7 POLI KB 67 60 80 76 283 4

8 LABORATORIUM 50 88 96 50 284 4

9 TB 50 70 60 78 258 4

10 RUANG SALIN & NIFAS 78 70 88 70 306 4

11 ADMIN 70 68 70 77 285 4

12 KONSELING SANITASI 77 67 70 76 290 4

13 KONSELING GIZI 76 50 68 80 274 4

14 KONSELING PKPR 80 76 67 60 283 4

14

TRIBULAN PERIODE
I JANUARI-MARET
II APRIL-JUNI
III JULI-SEPTEMBER
IV OKTOBER-DESEMBER
 LOKET
KONSELING PKPR POLI UMUM
100
KONSELING GIZI POLI LANSIA

50

KONSELING SANITASI POLI GIGI

PER TRIBULAN I
II
0
III
IV
ADMIN POLI MTBS

RUANG SALIN & NIFAS POLI KIA

TB POLI KB
LABORATORIUM
PER TRIBULAN I
II
III
IV
 CAPAIAN IKM 2019

NILAI INTERVAL KINERJA UNIT CAPAIAN

NO UNIT MUTU PELAYANAN
KONVERSI (NIK) PELAYANAN PUSKESMAS

1 LOKET 47.00 C KURANG BAIK

2 POLI UMUM 64.50 D TIDAK BAIK
3 POLI LANSIA 76.50 C KURANG BAIK
4 POLI GIGI 71.25 C KURANG BAIK
5 POLI MTBS 72.50 C KURANG BAIK
6 POLI KIA 68.50 C KURANG BAIK
7
8
POLI KB
LABORATORIUM
70.75
71.00
C
C
KURANG BAIK
KURANG BAIK 69.00
9 TB 64.50 D TIDAK BAIK
10 RUANG SALIN & NIFAS 76.50 C KURANG BAIK
11 ADMIN 71.25 C KURANG BAIK
12 KONSELING SANITASI 72.50 C KURANG BAIK
13 KONSELING GIZI 68.50 C KURANG BAIK
14 KONSELING PKPR 70.75 C KURANG BAIK
966.00 14
IKM MUTU PELAYANAN
KINERJA UNIT NILAI INTERVAL
MUTU PELAYANAN PELAYANAN KONVERSI (NIK)
A SANGAT BAIK 88.31 - 100.00
B BAIK 76.61 - 88.30
C KURANG BAIK 65.00 - 76.60
D TIDAK BAIK 25.00 - 64.99
 NILAI INTERVAL KONVERSI (NIK) KINERJA
NILAI INTERVAL KONVERSI (NIK)

KONSELING PKPR 70.75

KONSELING GIZI 68.50

KONSELING SANITASI 72.50

ADMIN 71.25

RUANG SALIN & NIFAS 76.50

TB 64.50

LABORATORIUM 71.00

POLI KB 70.75

POLI KIA 68.50

POLI MTBS 72.50

POLI GIGI 71.25

POLI LANSIA 76.50

POLI UMUM 64.50

LOKET 47.00
 ANALISIS MASALAH
MENGGUNAKAN METODE 4 M

METODE 4 M (SEBAB TIMBULNYA MASALAH)

AKIBAT/MASALAH YANG MUNCUL METODE MECHINES MATERIALS MANPOWER
(CARA) ( ALAT/MEDIA) (BAHAN) (TENAGA/PELAKSANA)
 MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH PDCA
BERDASARKAN METODE CARL

METODE CARL
NO MASALAH PRIORITAS
C A R L NILAI
MASALAH
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
C x A x R x L = Nilai

NILAI MASING ELEMEN CARL

KALIMAT PERTANYAAN
1 2 3 4 5
C Apakah ada/tidak dana dan sarana
untuk memecahkan masalah?
A Seberapa mudah masalah diatasi
R Apakah tenaga pelaksana tersedia
(jumlah+kompeten)
L seberapa besar pengruh sumber daya,
tingkat kemudahan, dan kesiapan tenaga
bisa memecahkan masalah
PENJELASAN

C Ketersediaan sumber daya (Dana dan saran/peralatan)

A Tingkat Kemudahan masalah tersebut apakah bisa diatasi
R Kesiapan tenaga pelaksana (Kompetensi/keahlian)
L Seberapa besar pengaruh ketersediaan sumber daya+tingkat kemudahan+
kesiapan tenaga pelaksana dalam memecahkan masalah
 METODE SMART DALAM MENETUKAN
TUJUAN PERENCANAAN YANG INGIN DICAPAI

1 S SPESIFIK : Bahwa dalam menentukan plan/rencana kegiatan yang akan dilakukan harus spesifik
apa yang ingin dicapai oleh tim sehinga kita dan tim harus bisa menjawab pertanyaan
What apa yang ingin tim capai dari rencana yang akan dibuat
Why Kenapa tim harus bisa mencapai tujuan yang akan disusun
Who Untuk mencapai tujuan dari rencana kegiatan siapa saja yang terlibat
apakah tim saja atau perlu integrasi dengan tim lain
Where Lokasi / tempat rencana kegiatan itu akan dibuat/dilaksanakan
Which Identifikasi kembali faktor-faktor yang bisa menunjang tercapainya rencana kegiatan
serta kendala yang bisa menghalangi rencana kegiatan

2 M MEASURABLE : Artinya bahwa rencana kegiatan harus bisa diukur gunakan indikator/capaian sebagai dasar

3 A ACHIEVABLE : Artinya rencana kegiatan yang akan dibuat dapat dicapai dengan sumber daya, tenaga, metode,
dan alat yang ada

3 R RELEVAN : Artinya rencana kegiatan tersebut sudah tepat dan realistis untuk dilakukan ataukah tidak
baik sumber daya, tenaga, metode, dan alat

4 T TIMELY : Perlunya menetapkan target waktu (berapa bulan, berapa minggu, berapa hari)
 PDCA PERBAIKAN PELAYANAN
UNIT PELAYANAN
PERIODE :

CHECK
ANALISIS PENYEBAB DO
No. MASALAH PLAN (PERENCANAAN) (PERIKSA HASILNYA /
MASALAH (PELAKSANAAN)
EVALUASI)
Penanggungjawab UKP
ACTION PELAKSANA
(TINDAK ANJUT)
Palu,
Petugas Unit