Anda di halaman 1dari 29

REFERAT

CRICOARYTHENOID JOINT INJURY

Disusun Guna Memenuhi Tugas

Program Studi Profesi Kedokteran

Bagian Ilmu Penyakit THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Cibinong

Disusun oleh:

Vebio Romatua Pangidoan

1361050081

Pembimbing:

dr. H.R. Krisnabudhi Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT

PERIODE FEBR UARI – MARET 2018

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBINONG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

2018

1
KATA PENGANTAR

Puji syukur Penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat
dan anugerah-Nya referat berjudul “Cricoarythenoid joint injury” ini dapat
diselesaikan. Adapun maksud penyusunan referat ini adalah dalam rangka memenuhi
tugas kepaniteraan bagian Ilmu Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala
& Leher di Rumah Sakit Umum Daerah dengan berbekalkan
pengetahuan, bimbingan, serta pengarahan yang diperoleh baik
selama kepaniteraan berlangsung maupun pada saat kuliah pra-klinis.

Banyak pihak yang turut membantu dan berperan dalam


penyusunan referat ini, dan untuk itu penulis mengucapkan
terimakasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. dr. Dadang Chandra Sp.THT-KL sebagai pimpinan SMF THT-KL


RSUD Cibinong atas kesempatan yang diberikan sehingga
penulis dapat melaksanakan kepaniteraan di rumah sakit ini
serta sebagai pembimbing yang telah dengan sabar
membimbing dan berbagi pengalaman dan pengetahuan kepada
penulis.
2. dr. H.R. Krisnabudhi Sp.THT-KL sebagai pembimbing yang telah
dengan sabar dan semangat membimbing serta berbagi
pengalaman dan ilmu pengetahuan kepada penulis.
3. dr. Jodi Setiawan Sp.THT-KL sebagai pembimbing yang telah
dengan sabar membimbing dan berbagi pengalaman dan
pengetahuan kepada penulis.
4. dr. Martinus atas perhatian dan bimbingannya.
5. Bd. Siti atas bantuan dan kerjasamanya selama melaksanakan
kepaniteraan.
6. Rekan-rekan ko-asisten selama menjalani kepaniteraan ilmu
penyakit THT-KL di RSUD Cibinong atas kerjasama.

2
. Akhir kata, tak ada gading yang tak retak. Penulis menyadari masih terdapat
kekurangan dalam penulisan referat ini, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan
saran untuk menjadi pembelajaran penulisan selanjutnya

Cibinong, Maret
2018

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN

Laring memiliki tiga fungsi penting yakni sebagai proteksi jalan nafas,
pengaturan pernafasan dan menghasilkan suara. Kerusakan pada laring akibat
trauma dapat sangat parah. Untungnya, trauma laring ini sangatlah jarang
ditemukan dan hanya ditemukan pada sebagian kecil dari keseluruhan kejadian
trauma. Penatalaksanaan yang terstandarisasi telah dikembangkan untuk
membantu dalam mengevaluasi dan mengidentifikasi kerusakan yang
membutuhkan intervensi bedah. Diagnosis dan perawatan dini sangat penting
untuk mencegah kerusakan lebih lanjut termasuk kematian.
Trauma pada laring dapat berupa trauma tumpul atau trauma tajam akibat
luka sayat, luka tusuk dan luka tembak. Trauma tumpul pada daerah leher selain
dapat merusak struktur laring juga menyebabkan cedera pada jaringan lunak
seperti otot, saraf, pembuluh darah, dan seterusnya. Hal ini sering terjadi dalam
kehidupan sehari-hari seperti leher terpukul oleh tangkai pompa air, leher
membentur dash board dalam kecelakaan mobil, tertendang atau terpukul waktu
berolahraga bela diri, berkelahi, dicekik atau usaha bunuh diri dengan
menggantung diri (strangulasi) atau seorang pengendara motor terjerat tali yang
terentang di jalan (clothesline injury).
Salah satu trauma laring yang akan dibahas yaitu subluksasi sendi
cricoarytenoid yang terjadi karena kekuatan traumatik pada alae tiroid secara
medial atau menyebabkan kompresi laring terhadap vertebra servikalis seringkali

3
juga menyebabkan dislokasi krikoaritenoid. Cedera yang terjadi biasanya
unilateral.
Dislokasi dan subluksasi sendi cricoarytenoid dapat terjadi pada trauma
yang mengenai daerah leher dan seringkali menimbulkan kerusakaln pada pita
suara dan obstruksi jalan nafas yang membutuhkan perawatan. Oleh karena itu,
dalam referat ini akan membahas mengenai diagnosis hingga penatalaksanaan
subluksasi sendi cricoarytenoid.

BAB II
CRICOARYTHENOID JOINT INJURY

ANATOMI LARING

Anatomi Laring adalah organ khusus yang mempunyai sfingter pelindung


pada pintu masuk jalan nafas dan berfungsi dalam pembentukan suara. Di bagian
superiornya membuka ke dalam laringofaring, dan di inferiornya bersambung
dengan trakea. Kerangka laring dibentuk oleh beberapa tulang rawan (yaitu: hioid,
epiglottis, tiroid, aritenoid dan krikoid) yang dihubungkan oleh ligamentum dan
digerakkan oleh otot.
Kartilago Tiroidea

Tulang rawan tiroid merupakan tulang rawan terbesar dalam laring yang
membentuk dinding anterior dan lateral laring. Bentuknya yang seperti perisai
memberikan perlindungan terhadap komponen internal dari laring. Kedua sayap
quadrilateralnya (lamina dekstra dan sinistra) saling bertemu membentuk tonjolan
laring (adam’s apple). Bagian superior dari tonjolannya membetuk takik tiroid. Di
bagian bawah, tonjoan laring mebentuk takik tiroid inferior.

4
Kornu superior dan inferior berasal dari margin posterior di masing-
masing sisi. Kornu yang lebih rendah berartikulasi dengan sisi lateral dari tulang
rawan krikoid dan membentuk sendi krikotiroid. Ligamentum tirohyoid
tersambung antara kornu superior tiroid dengan kornu besar dari tulang hyoid.
Membran tirohyoid membentang diantara tulang hyoid dengan permukaan atas
kartilago tiroid. Membran krikotiroid membentang diantara kartilago tiroid dan
krikoid. Garis oblique, tempat perlekatan dari sternohyoid, tirohyoid dan
muskulus konstriktor faring inferior, berlokasi di permukaan luar dari kartilago
tiroid.

Kartilago Krikoidea

Seperti halnya kartilago tiroid, kartilago krikoid juga memproteksi struktur


lain dalam laring. Kartilago krikoid merupakan satu-satunya struktur pendukung
dari rangka laring yang berbentuk cincin yang utuh. Kartilago ini merupakan
bagian terbawah dari dinding laring. Di bagian depan, kartilago ini membentuk

5
pita yang relatif sempit sementara di bagian belakangnya membentuk lamina yang
lebih besar yang tingginya kurang lebih 2-3 cm. Articulatio krikotiroid terjadi
antar masing-masing persambungan dari lamina dan arkus. Tanduk inferior dari
kartilago tiroid berartikulasi sisi demi sisi dengan kartilago krikoid.

Tulang hyoid menyediakan dukungan tambahan terhadap laring. Membran


yang melekat pada tulang hyoid berfungsi mengangkat laring dan mencegahnya
dari aspirasi. Korpus anterior dan 2 kornu yang lebih besar mengarah ke posterior
sementara 2 kornu yang lebih kecil mengarah ke superior. Kartilago krikoidea
pada dewasa terletak setinggi vertebra servikalis VI – VII dan pada anak-anak
setinggi vertebra servikalis III – IV. Kartilago ini mengalami osifikasi setelah
kartilago tiroidea.

Kartilago Epiglotis

6
Bentuk kartilago epiglotis membentuk dinding anterior aditus laringeus.
Epiglottis bersifat fleksibel, seperti daun, elastis dan memiliki struktur tulang
rawan yang meruncing ke bawah membentuk ekstensi yang mirip kapur tulis
disebut petiole. Petiole merupakan tempat perlekatan dari ligamen tiroepiglottic
yang menghubungkan epiglottis dengan tonjolan laring. Bagian superior dari
epiglottis berlokasi di posterior lidah dan di depan aditus laringis dan tidak
dilindungi oleh tulang rawan tiroid. Sementara di bagian lateralnya, lipatan
ariepiglottik melekatkan epiglottis pada tulang rawan arytenoid. Ligamen
hyoepiglottik dan tiroepiglottis membantu menstabilkan tulang rawan epiglottis
ini. Kartilago epiglotis mempunyai fungsi sebagai pembatas yang mendorong
makanan ke laring.

Kartilago Aritenoidea

Kartilago aritenoidea juga merupakan kartilago hyalin yang terdiri dari


sepasang kartilago berbentuk piramid 3 sisi dengan basis berartikulasi dengan
kartilago krikoidea, sehingga memungkinkan pergerakan ke medio lateral dan
gerakan rotasi. Dasar segitiga dari kartilago arytenoid memiliki 3 permukaan
(posterior, anterolateral, medial) untuk tempat melekatnya otot dan ligamen. Otot
arytenoid transversal melekat pada permukaan posterior. Ligamen vestibular, dan
otot arytenoid serta otot vokalis melekat di permukaan anterolateralnya.
Sementara pada permukaan medialnya mengandung kelenjar mukus laring. Dasar
dari masing-masing arytenoid juga memiliki prosessus muskular (dimana otot-otot
krikooarytenoid posterior dan lateral melekat) dan sebuah prosessus vokalis
antero-caudal (dimana ligamen vocalis melekat). Sendi krikoaryteoid berada di
dasar dari masing-masing tulang rawan arytenoid.

Kartilago Kornikulata
Kartilago kornikulata berlokasi di superior dari kartilago arytenoid.
Kartilago kornikulata ini merupakan kartilago fibroelastis, disebut juga kartilago
Santorini dan merupakan kartilago kecil di atas aritenoid serta di dalam plika
ariepiglotika.

7
Kartilago Kuneiforme

Kartilago kuneiformis (Wrisberg) berlokasi di lateral dan superior dari


kartilago kornikulata. Kartilago triticeous berlokasi didalam ligamen tirohyoid.
Membran quadrangular merupakan jaringan elastis yang membentuk ligamen
intrinsik dari laring – salah satunya adalah ligamen vokalis.
Membran quadrangular melekat di bagian posterior dari arytenoid bagian
atas dan kartilago kornikulata. Ia kemudian berjalan ke bagian atas laring ke
bagian lateral dari epiglottis. Batas bawah dari membran ini adalah ligamen
ventrikular sementara batas atasnya merupakan bagian dari lipatan aryepiglottik.
Membran konus elastikus (membran krikotiroid) menjembatani rongga
diantara krikoid dan tiroid. Di bagian belakangnya, konus elastikus melekat pada
arytenoid dan prosessus vokalis pada masing-masing sisi. Prosessus vokalis
terproyeksi keluar membentuk ligamen vokalis., yang kemudian membentuk
komissura anterior. Ligamen ventrikularis melekat pada bagian superior dari
tulang arytenoid dan menyeberangi laring untuk melekat pada tulang rawan tiroid
sedikit di atas ligamen vokalis. Ligamen ventrikularis membentuk batas bawah
dari membran quadrangular dan turut membentul kord ventrikularis.
Batas dari aditus laringis meliputi epiglottis di anterior, kartilago
kornikulata di posterior dan lipatan aryepiglottis di lateralnya. Batas bawah dari
laring adalah kartilago krikoid. Laring sendiri kemudian dibagi atas regio
supraglottis (vestibulus), glottis (ventrikel) dan subglottis.

8
Supraglottis membentang dari ceruk laryngeal ke lipatan vestibular.
Lipatan vestibular (meliputi kord vokalis palsu dan kord vokalis superior) melekat
di bagian depan thyroid sedikit di bawah tempat perlekatan epiglottis. Di bagian
belakangnya, lipatan ini melekat pada arytenoid. Ventrikel laring (ventrikel
Morgagni) merupakan sebuah rongga di antara vestibular dan Plica vokalis sejati.
Segmen anterior dari ventrikel ini memanjang hingga ke dalam divertikulum yang
disebut sakulus laring atau apendiks ventrikel laring. Kord vokalis sejati berlokasi
di bagian inferior dari ventrikel ini.
Daerah di antara korda vokalis sejati di sebut glottis. Glottis merupakan
bagian laring yang paling sempit. Celah glottis (rima glottis) merupakan celah
yang memisahkan kord vokalis sejati dengan kartilago arytenoid. Daerah
subglottis memanjang dari glottis hingga krikoid. Konus elastik membentuk batas
lateral dari subglottis.
Kord vokalis sejati terutama terdiri dari otot-otot tiroarytenoid yang
menghubungkan arytenoid dengan bagian dalam dari kartilago tiroid. Masing-
masing otot ini berjalan paralel. Bagian medialnya disebut otot vokalis dan bagian
lateralnya memanjang ke superior dan masuk ke dalam tiroid.
Otot-otot krikoarytenoid sangat penting untuk fungsi laring yang
sempurna. Otot krikoarytenoid lateral membentang dari prosesus muskularis dari
arytenoid ke bagian superolateral dari krikoid. Sementara otot krikoarytenoid
posterior membentang dari prosessus muskularis arytenoid ke bagian posterior

9
krikoid. Otot-otot ini merupakan satu-satunya yang dapat mengabduksi kord
vokalis.
Otot-otot di interarytenoid melekatkan satu arytenoid dengan lainnya.
Krikoaritenoid lateral dan interarytenoid memediasi adduksi dari kord vokalis.
Otot interarytenoid merupakan satu-satunya kelompok otot yang memiliki
inervasi bilateral dari nervus laring rekurren. Nervus ini menginervasi seluruh otot
intrinsik lainnya. Otot krikotiroid merupakan satu-satunya otot yang di persarafi
oleh cabang eksternal dari nervus laring superior( cabang kranial dari nervus X ).
Otot ini berasal dari bagian bawah kartilago tiroid dan berorigo di kartilago
krikoid.

Persarafan dan pembuluh darah


Nervus vagus merupakan saraf sensori utama dari laring. Cabang laring
internal dari nervus laring superior (cabang n.vagus) merupakan saraf sensoris
untuk bagian di atas kord vokalis, termasuk indera perasa (taste buds). Nervus
laring rekurren merupakan saraf sensoris untuk bagian di bawah kord vokalis dan
mempersarafi seluruh otot-otot laring intrinsik. Sementara otot-otot ekstrinsik
(krikotiroideus) dipersarafi oleh cabang dari nervus laring superior. Pembuluh
darah yang memasuki laring berjalan paralel dengan serabut saraf dan terutama
terdiri atas arteri laring superior (cabang dari arteri tiroid superior) dan arteri
laring inferior yang merupakan cabang dari arteri tiroid inferior. Cabang
krikotiroid dari arteri tiroid superior juga turut mensuplai laring. Vena laring
superior dan inferior merupakan vena dari laring. Vena-vena ini adalah cabang
dari vena tiroid superior dan inferior.

Pembentukan Suara
Saat bernapas pita-pita suara saling menjauh dan udara bergerak bebas
diantara keduanya. Selama pembentukan suara, pita suara saling mendekat
sehingga hanya ada celah sempit diantara keduanya. Saat udara dikeluarkan dari
paru-paru pita suara ini bergetar dan menghasilkan bunyi.

10
Tinggi nada suara bergantung pada tegangan pita suara. Kualitas dan
volume suara dipengaruhi oleh mulut, hidung, sinus, faring, dan dada yang
bertindak sebagai resonator. Bunyi-bunyi ini tersamar dalam bicara oleh bibir,
lidah, palatum, dan gigi geligi. Semua benda yang menyentuh pita suara akan
menyebabkan kedua pita akan merapat dengan mendadak. Hal ini merupakan
hembusan udara diluar kehendak yang melawan tertutupnya pita suara dengan
cara meningkatkan tekanan udara di trakea. Pita suara membuka sejenak dan
hembusan udara yang keras meniup objek menjauh. Hal tersebut merupakan
mekanisme batuk. Selama batuk keras aliran udara dalam trakea dapat mendekati
kecepatan suara.

FISIOLOGI LARING

Laring mempunyai 3 (tiga) fungsi dasar yaitu fonasi, respirasi dan proteksi
disamping beberapa fungsi lainnya seperti terlihat pada uraian berikut :

1. Fungsi Fonasi.

Pembentukan suara merupakan fungsi laring yang paling


kompleks. Suara dibentuk karena adanya aliran udara respirasi yang
konstan dan adanya interaksi antara udara dan pita suara. Nada suara dari
laring diperkuat oleh adanya tekanan udara pernafasan subglotik dan
vibrasi laring serta adanya ruangan resonansi seperti rongga mulut, udara
dalam paru-paru, trakea, faring, dan hidung. Nada dasar yang dihasilkan
dapat dimodifikasi dengan berbagai cara. Otot intrinsik laring berperan
penting dalam penyesuaian tinggi nada dengan mengubah bentuk dan
massa ujungujung bebas dan tegangan pita suara sejati. Ada 2 teori yang
mengemukakan bagaimana suara terbentuk :

Teori Myoelastik – Aerodinamik.

Selama ekspirasi aliran udara melewati ruang glotis dan secara


tidak langsung menggetarkan plika vokalis. Akibat kejadian tersebut, otot-

11
otot laring akan memposisikan plika vokalis (adduksi, dalam berbagai
variasi) dan menegangkan plika vokalis. Selanjutnya, kerja dari otot-otot
pernafasan dan tekanan pasif dari proses pernafasan akan menyebabkan
tekanan udara ruang subglotis meningkat, dan mencapai puncaknya
melebihi kekuatan otot sehingga celah glotis terbuka. Plika vokalis akan
membuka dengan arah dari posterior ke anterior. Secara otomatis bagian
posterior dari ruang glotis yang pertama kali membuka dan yang pertama
kali pula kontak kembali pada akhir siklus getaran. Setelah terjadi
pelepasan udara, tekanan udara ruang subglotis akan berkurang dan plika
vokalis akan kembali ke posisi saling mendekat (kekuatan myoelastik
plika vokalis melebihi kekuatan aerodinamik). Kekuatan myoelastik
bertambah akibat aliran udara yang melewati celah sempit menyebabkan
tekanan negatif pada dinding celah (efek Bernoulli). Plika vokalis akan
kembali ke posisi semula (adduksi) sampai tekanan udara ruang subglotis
meningkat dan proses seperti di atas akan terulang kembali.

Teori Neuromuskular.

Teori ini sampai sekarang belum terbukti, diperkirakan bahwa awal


dari getaran plika vokalis adalah saat adanya impuls dari sistem saraf pusat
melalui N. Vagus, untuk mengaktifkan otot-otot laring. Menurut teori ini
jumlah impuls yang dikirimkan ke laring mencerminkan banyaknya /
frekuensi getaran plika vokalis. Analisis secara fisiologi dan audiometri
menunjukkan bahwa teori ini tidaklah benar (suara masih bisa diproduksi
pada pasien dengan paralisis plika vokalis bilateral).

2. Fungsi Proteksi.

Benda asing tidak dapat masuk ke dalam laring dengan adanya


reflek otot-otot yang bersifat adduksi, sehingga rima glotis tertutup. Pada
waktu menelan, pernafasan berhenti sejenak akibat adanya rangsangan
terhadap reseptor yang ada pada epiglotis, plika ariepiglotika, plika

12
ventrikularis dan daerah interaritenoid melalui serabut afferen N.
Laringeus Superior. Sebagai jawabannya, sfingter dan epiglotis menutup.
Gerakan laring ke atas dan ke depan menyebabkan celah proksimal laring
tertutup oleh dasar lidah. Struktur ini mengalihkan makanan ke lateral
menjauhi aditus dan masuk ke sinus piriformis lalu ke introitus esofagus.

3. Fungsi Respirasi.

Pada waktu inspirasi diafragma bergerak ke bawah untuk


memperbesar rongga dada dan M. Krikoaritenoideus Posterior terangsang
sehingga kontraksinya menyebabkan rima glotis terbuka. Proses ini
dipengaruhi oleh tekanan parsial CO2dan O2 arteri serta pH darah. Bila
pO2 tinggi akan menghambat pembukaan rima glotis, sedangkan bila
pCO2 tinggi akan merangsang pembukaan rima glotis. Hiperkapnia dan
obstruksi laring mengakibatkan pembukaan laring secara reflektoris,
sedangkan peningkatan pO2 arterial dan hiperventilasi akan menghambat
pembukaan laring. Tekanan parsial CO2 darah dan pH darah berperan
dalam mengontrol posisi pita suara.

4. Fungsi Sirkulas

Pembukaan dan penutupan laring menyebabkan penurunan dan


peninggian tekanan intratorakal yang berpengaruh pada venous return.
Perangsangan dinding laring terutama pada bayi dapat menyebabkan
bradikardi, kadang-kadang henti jantung. Hal ini dapat karena adanya
reflek kardiovaskuler dari laring. Reseptor dari reflek ini adalah
baroreseptor yang terdapat di aorta. Impuls dikirim melalui N. Laringeus
Rekurens dan Ramus Komunikans N. Laringeus Superior. Bila serabut ini
terangsang terutama bila laring dilatasi, maka terjadi penurunan denyut
jantung.

5. Fungsi Fiksasi.

13
Berhubungan dengan mempertahankan tekanan intratorakal agar
tetap tinggi, misalnya batuk, bersin dan mengedan.

6. Fungsi Menelan.

Terdapat 3 (tiga) kejadian yang berhubungan dengan laring pada


saat berlangsungnya proses menelan, yaitu :

Pada waktu menelan faring bagian bawah (M. Konstriktor


Faringeus Superior, M. Palatofaringeus dan M. Stilofaringeus) mengalami
kontraksi sepanjang kartilago krikoidea dan kartilago tiroidea, serta
menarik laring ke atas menuju basis lidah, kemudian makanan terdorong
ke bawah dan terjadi pembukaan faringoesofageal. Laring menutup untuk
mencegah makanan atau minuman masuk ke saluran pernafasan dengan
jalan menkontraksikan orifisium dan penutupan laring oleh epiglotis.
Epiglotis menjadi lebih datar membentuk semacam papan penutup aditus
laringeus, sehingga makanan atau minuman terdorong ke lateral menjauhi
aditus laring dan maduk ke sinus piriformis lalu ke hiatus esofagus.

7. Fungsi Batuk.

Bentuk plika vokalis palsu memungkinkan laring berfungsi sebagai


katup, sehingga tekanan intratorakal meningkat. Pelepasan tekanan secara
mendadak menimbulkan batuk yang berguna untuk mempertahankan
laring dari ekspansi benda asing atau membersihkan sekret yang
merangsang reseptor atau iritasi pada mukosa laring.

8. Fungsi Ekspektorasi.

Dengan adanya benda asing pada laring, maka sekresi kelenjar


berusaha mengeluarkan benda asing tersebut.

9. Fungsi Emosi.

Perubahan emosi dapat meneybabkan perubahan fungsi laring,


misalnya pada waktu menangis, kesakitan, menggigit dan ketakutan

14
BAB III

CRICOARYTHENOID JOINT INJURY

Definisi

15
Kartilago arytenoid terdiri dari tulang rawan hialin dan elastis. Kartilago
berbentuk piramid dan terdiri dari sebuah apex, base, dan 2 prosesus. Prosesus
vokalis terhubung dengan ligamen vokal, dan muskulus prosesus adalah otot yang
menggerakkan arytenoid. Basisnya terletak pada tulang rawan krikoid, dan
puncaknya mengartikulasikan lipatan aryepiglotis dan tulang rawan kinetik
(tulang rawan Santorini).1
Sendi cricoarytenoid adalah sendi sinovial yang ditutupi oleh kapsul sendi.
Kapsul menerima dukungan posterior dari ligamentum krikoidinoid posterior,
yang biasanya mencegah subluksasi posterior. Sendi cricoarytenoid
mengendalikan adduksi dan abduksi dari vocal cord, yang memiliki fungsi utama
sebagai perlindungan saluran napas, respirasi, dan fonasi.1
Subluksasi adalah dislokasi sebagian sendi dengan beberapa kontak
permukaan sendi. Sendi cricoarytenoid relatif rentan terhadap tekanan medial
anterior. Dislokasi arytenoid atau subluksasi arytenoid adalah trauma laring
langka yang biasanya dianggap terjadi sebagai komplikasi instrumentasi saluran
aerodigestif bagian atas. Istilah dislokasi arytenoid dan subluksasi arytenoid telah
digunakan secara bergantian untuk menggambarkan terganggunya sendi
krikoarytenoid.1
Dislokasi arytenoid mengacu pada pemisahan lengkap kartilago arytenoid
dari ruang sendi. Biasanya terjadi akibat trauma laring yang parah. Subluksasi
arytenoid kemungkinan adalah cedera yang lebih rendah dan mengacu pada
perpindahan parsial arytenoid di dalam sendi. Laporan dalam literatur
menunjukkan bahwa subluksasi arytenoid adalah cedera yang lebih umum
daripada dislokasi arytenoid.2
Subluksasi arytenoid biasanya merupakan komplikasi instrumentasi
saluran napas bagian atas dan intubasi endotrakeal. Sendi kartilago arytenoid yang
normal terganggu karena kontak dengan kartilago krikoid, sehingga mengurangi
mobilitas vokal cord dan penutupan glotis yang tidak lengkap.
Penyakit rheumatoid arthritis (RA) merupakan salah satu penyakit
autoimun berupa inflamasi arthritis pada pasien dewasa. Rasa nyeri pada penderita

16
RA pada bagian sinovial sendi, sarung tendo, dan bursa akan mengalami
penebalan akibat radang yang diikuti oleh erosi tulang dan destruksi tulang
disekitar sendi hingga dapat menyebabkan kecacatan. Namun demikian,
kebanyakan penyakit rematik berlangsung kronis, yaitu sembuh dan kambuh
kembali secara berulangulang sehingga menyebabkan kerusakan sendi secara
menetap pada penderita RA.3

Epidemoiologi

Dislokasi arytenoid dan subluksasi arytenoid belum banyak dilaporkan


dalam literatur dunia. Kondisi pertama kali dijelaskan pada tahun 1973 sebagai
komplikasi intubasi endotrakeal yang jarang dan tidak biasa. Pada tahun 1994,
hanya sekitar 31 kasus yang dilaporkan terjadi.1
Insiden subluksasi arytenoid tidak diketahui. Hal ini dianggap sebagai
trauma langka. Sekarang, kurang dari 80 kasus telah dilaporkan dalam literatur di
seluruh dunia, dan ini sebagian besar merupakan laporan kasus.1
Hanya satu kasus subluksasi arytenoid yang dilaporkan dalam 1000 pasien
yang di intubasi, dari 6,2% kasus trauma laring.2
Karena presentasi klinis malposisi aritenoid dan dysphonia umum terjadi
pada dislokasi dan subluksasi arytenoid, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
menentukan kejadian trauma arytenoid.2
Rheumatoid arthritis merupakan salah satu penyebab terjadinya luka pada
cricoarytenoid. Rheumatoid arthritis dapat ditemukan pada cricoarytenoid joint.
Pada penelitian yang dilakukan oleh Harry Bienensto , dari enam puluh empat
kasus terdapat tujuh belas kasus memiliki satu atau lebih gejala yang diyakinkan
karakteristik dari cricoarytenoid arthritis.3
Dalam kelompok besar yang berjumlah 654 pasien selama rentang 7 tahun,
hampir 417 ditemukan mengalami cedera, dan pada pasien 237 pasien mengalami
cedera parah. Cedera parah dalam bentuk perubahan mobilitas pita suara, stenosis
laring atau trakea, fibrosis, nekrosis, granuloma besar, atau ulserasi. Cedera ringan

17
terdiri dari edema atau pembengkakan, dengan atau tanpa ulserasi superfisial, atau
granuloma pita suara.4
Etiologi

Etiologinya adalah trauma intubasi trauma, tumpul eksternal, kombinasi


trauma eksternal dan intubasi, luka akibat laringoskopi mikrodal, cedera whiplash
dan penyebab yang tidak ketahui.1
Trauma intubasi adalah faktor etiologi yang paling umum sebagai
penyebab subluksasi arytenoid. Trauma tumpul dan tajam pada leher jarang
terjadi. Etiologi lain yang dilaporkan yaitu oleh karena laringoskopi direct, cedera
whiplash, dan penyebab idiopatik pada kasus yang jarang terjadi. Anomali terkait
(misalnya, laringngalasia, akromegali) telah diidentifikasi sebagai faktor yang
mungkin dapat melemahkan sendi krikoidinoid. Diabetes melitus, gagal ginjal
kronis, riwayat penyakit rematik, dan penggunaan kortikosteroid jangka panjang
juga telah terlibat.2
Penggunaan intubasi endotrakeal lebih dari 24 jam atau dianggap
berkepanjangan layak untuk evaluasi cedera. Setelah itu penggunaan intubasi
endotrakeal yang besar, waktu yang lama dan pemasangan darurat intubasi
berbanding lurus dengan kejadian luka. Ukuran dan durasi sangat diperhatikan
resiko penurunan cedera dan meminimalkan pengobatan pada pasien.1
Namun, tidak ada proses penyakit atau kelainan anatomi yang dikaitkan
secara pasti dengan peningkatan risiko subluksasi arytenoid. Selain itu, gangguan
cricoarytenoid joint dapat disebabkan oleh rheumatoid arthritis yang dapat
membuat fiksasi dari cricoarytenoid joint.2

Patofisiologi

Banyak mekanisme cedera pada sendi cricoarytenoid. Perpindahan


arytenoid anterior dan posterior akibat intubasi telah dilaporkan dalam literatur.
Perpindahan anterior diperkirakan terjadi ketika arytenoid terlepas secara
langsung oleh karena blade laringoskop saat dimasukkan dan diangkat ke arah

18
anterior. Kemungkinan lain adalah ujung tabung endotrakea atau stylet dapat
membuat cedera arytenoid dengan cara yang sama seperti pada pemasangan
tabung endotrakeal. Gaya posterolateral yang diaplikasikan pada arytenoid oleh
kurva cembung tabung endotrakea saat melewati jalan napas adalah satu
mekanisme penyebab subluksasi aryenoid posterior. Teori lain menunjukkan
bahwa trauma akibat ekstubasi dapat meningkatkan potensi subluksasi arytenoid
ke arah belakang.4
Mekanisme subluksasi aryenoid karena manipulasi endotrakeal
diperdebatkan. Dalam studi laring yang belum diperbaiki oleh Paulsen dkk, para
penulis tidak menjelaskan penyebab dislokasi atau subluksasi arytenoid di 36
laring melalui intubasi, ekstubasi, atau manipulasi manual. Meskipun penelitian
ini tidak meniru kondisi fisiologis normal karena semua larynges berasal dari
mayat dan tidak memiliki otot pita suara, penelitian tentang diagnosis dislokasi
arytenoid dan subluksasi aryenoid ini dipertanyakan. Penulis penelitian
mengusulkan bahwa subluksasi aryenoid tidak terjadi, namun hemarthrosis sendi
krikoarytenoid menyebabkan fibrosis dan fiksasi berikutnya. Penulis lain telah
mengemukakan bahwa apa yang dipikirkan secara klinis sebagai subluksasi
aryenoid sebenarnya adalah manifestasi paresis, salah satu cabang reccurent laring
atau cabang eksternal dari nervus laringeal superior.5
Cedera arytenoid akibat trauma leher eksternal sering disertai luka laring
lain (misalnya, cedera mukosa, tiroid atau tulang rawan krikoid, dan terbentuk
hematoma). Trauma tumpul leher dapat menyebabkan subluksasi arytenoid
anterior oleh karena tekanan ke arah medial tyroid. Subluksasi aryenoid posterior
juga bisa diakibatkan oleh trauma tumpul pada laring anterior yang menyebabkan
pelebaran kartilago tiroid lateral, sehingga menekan arytenoid ke arah belakang.
Cedera pada saraf reccurent laring atau cabang eksternal dari nervus laringeal
superior juga umum terjadi pada luka-luka tersebut dan dapat menyulitkan
diagnosis dan pengobatan.5
Rheumatoid arthritis akibat reaksi autoimun dalam jaringan sinovial yang
melibatkan proses fagositosis. Dalam prosesnya, dihasilkan enzim-enzim dalam
sendi. Enzim-enzim tersebut selanjutnya akan memecah kolagen sehingga terjadi

19
edema, proliferasi membran sinovial dan akhirnya terjadi pembentukan pannus.
Pannus akan menghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang.
Akibatnya adalah menghilangnya permukaan sendi yang akan mengganggu gerak
sendi. Otot akan merasakan nyeri akibat serabut otot mengalami perubahan
degeneratif dengan menghilangnya kemampuan elastisitas. 3

Gejala Klinis

Pasien dengan subluksasi arytenioid sebaiknya dirawat untuk observasi


dalam 24 jam pertama. Tanda dan gejala fisik yang telah dikaitkan dengan
subluksasi arytenoid: 1) Suara serak (Disfoni) atau suara hilang (Afoni) timbul
bila terdapat kelainan pita suara merupakan gejala umum. 2) Stridor yang
perlahan-lahan yang makin menghebat atau timbul mendadak sesudah trauma
merupakan tanda adanya sumbatan jalan napas. 3) Disfagia (Sulit menelan) dan
odinofagia (Nyeri menelan) dapat timbul akibat ikut bergeraknya laring yang
mengalami cedera pada saat menelan, jarang terjadi. 4) Hipoksemia dan sianosis
atau gangguan pernafasan yang mengharuskan manajemen jalan nafas jarang

20
terjadi. 5) Riwayat instrumentasi atau intubasi aerodigestif atas harus segera
mempertimbangkan subluksasi arytenoid.5
Pasien dengan fiksasi cricoarytenoid mempunyai gejala seperti: 1)
perasaan benda asing berada ditenggorokan; 2) pasien mengalami kesulitan
menelan; 3) suara pasien menjadi serak. Pada pasien yang mengalami fiksasi
cricoarytenoid menyebabkan gangguan pernafasan yaitu stridor, sianosis perifer,
dan akan menggunakan otot bantu pernapasan. 6

Diagnosis

Untuk menegakan diagnosis penyakit cricoarytenoid joint injury di


perlukan anamnesjs, pemeriksaan fisik, dan penunjang.
Pada anamnesis ditemukan keluhan subjektif dari penderita yang
mengeluhkan adanya suara menjadi serak, susah menelan pada pasien, serta
mengeluhkan seperti tenggorokan menelan benda asing. Pasien sering mengeluh
sulit untuk bernafas. Pada hasil anamnesis pasien mempunyai riwayat intubasi
atau mempunyai riwayat penyakit rheumatoid arthritis.
Pada pemeriksaan fisik, jika pasien mengalami stridor atau kesulitan
bernafas pasien sering menggunakan otot bantu pernafasan untuk membantu
proses bernafas pada pasien . 6

Pemeriksaan penunjang

Protokol trauma umum (Advanced Trauma Life Support [ATLS])


diindikasikan untuk menilai pasien yang cedera parah. Jalan nafas mesti
dibersihkan dan sistem organ yang lain ( jantung, paru, vaskular) juga harus
distabilisasi. Sebelum melakukan pemeriksaan lebih lanjut, cedera yang
mengancam jiwa, seperti cedera vaskular dan perdarahan, harus diatasi terlebih
dahulu.7
Secara umum, pada fraktur laring, foto servikal dan thoraks harus diambil
terlebih dahulu untuk menyingkirkan trauma servikal. Fraktur laring biasanya

21
telah dapat dicurigai berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisis saja, namun
visualisasi langsung dari laring sangatlah penting untuk menentukan lokasi dan
luasnya cedera. Endoskopi merupakan pilihan utama untuk kasus ini. Dengan
endoskopi, berbagai kelainan seperti edema, hematoma, robekan mukosa,
kartilago yang terpapar, lebam dan paralisis kord vokal,serta dislokasi arytenoid
dapat diperiksadengan endoskopi. 7
Pemeriksaan laring harus dilakukan dengan menggunakan cermin laring,
flexibel fiberoptic laryngoscope, atau rigid telescope. Berkurangnya mobilitas
vokal cord dan edema arytenoid adalah tanda fisik yang menunjukkan subluksasi
arytenoid akut.8
Selanjutnya, gejala kelumpuhan saraf laring berulang juga dapat
bermanifestasi dengan gejala dan tanda fisik di atas. Kelumpuhan saraf rekuren
dapat terjadi akibat (1) tekanan pada saraf pada pasien yang dilakukan intubasi
atau (2) trauma laring eksternal. Perbedaan antara kelumpuhan saraf laring
berulang dan subluksasi arytenoid bisa menjadi sulit jika hanya didasarkan pada
riwayat dan temuan pemeriksaan fisik. Studi lebih lanjut sering diperlukan untuk
membuat diagnosis yang benar.8
Diagnosis subluksasi arytenoid dibuat dengan laringoskopi indirect dan
serat optik, computerized tomography (CT) atau magnetic resonance imaging
(MRI) (4). Subluksasi bisa anterior, medial atau posterior. Laringoskopi adalah
tahap pertama yang paling umum dalam diagnosis. Saat temuan dikaburkan oleh
edema/hematoma atau bila pasien diintubasi, CT adalah alat diagnostik yang
berharga. Jika CT tidak jelas, EMG laring berguna untuk mengkonfirmasi
disfungsi pita suara. Normal EMG laring adalah bukti kuat melawan diagnosis
subluksasi arytenoid. Karena kebanyakan suara serak adalah gejala sekunder
akibat edema laring. Namun, suara serak yang terus-menerus atau suara serak
dengan gejala lain yang terkait mungkin menuntut dilakukan evaluasi.
Diagnostik laringoskopi telah direkomendasikan namun tidak ada
pedoman yang diterima secara luas dalam hal waktunya. Untuk suara serak yang
berhubungan dengan disfagia, jalan nafas gejala obstruktif, hemoptisis, atau nyeri

22
parah, laringoskopi dilakukan sesegera mungkin Untuk suara serak tanpa gejala
lain yang terkait, dapat dilakukan dalam dua minggu periode evaluasi.
Prosedur diagnostik lainnya : direct laryngoscopy, esophagoscopy,
bronchoscopy, optic fiber nasolaryngoscopy. 8
Pada pemeriksaan patologis terdapat perubahan mikroskopis yang terdapat
penebalan synovial dengan jelas, mengalami infiltrasi dari sendi, dan perusakana
pada permukaan sendi kartilago oleh pannus. Pannus adalah membran sinovial
yang mengalami inflamasi. Pemeriksaan mikroskopis pada persendian
menunjukkan diffuse inflamasi sinovial yang ditandai dengan infiltrasi
mononuclear yang didominasi oleh limfosit dan sel plasma hasil poliferasi vili
sinovial.9

Komplikasi

23
Komplikasi yang paling umum adalah subluksasi yang berasal dari hasil
endoskopis arythenoid. Pada gambaran histologi akan muncul jaringan fibrosis
pada sendi cricoarytenoid dan dapat terjadi 24 jam setelah cedera.
Komplikasi ini dapat berulang kembali, disebabkan oleh adanya
kelonggaran dari ligamen cricoarytenoid setelah terjadinya cedera. Upaya
penanganan cedera pada arytenoid dapat menyebabkan gangguan iatrogenik
terhadap mukosa laring, sehingga meningkatkan resiko terjadinya infeksi.
Pada saluran nafas akan muncul komplikasi yaitu edema pada supraglotic,
edema pada glottis, atau edema pada kedua-duanya, dan dapat membahayakan
jalan nafas. Pada tindakan thyroplasty dapat menyebabkan komplikasi berupa:
perdarahan, infeksi, atau hematoma dari operasi disebabkan oleh kesalahan posisi
dari pemasangan implan.8

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan subluksasi arytenoid dapat terjadi secara spontan dan
tidak dibutuhkan pengobatan. Pengobatan definitif terdiri dari endoskopi di bawah
anastesi lokal dalam 24-48 jam paska cedera atau bedah dengan anestesi umum.
Penundaan terapi sampai lima minggu telah dilaporkan tidak didapatkan
komplikasi jangka panjang, namun cedera jaringan lunak dikaitkan dengan

24
subluksasi arytenoid pada trauma tumpul lebih bermasalah dalam memperbaiki
vokalisasi normal.
Penatalaksanaan dilakukan dengan teknik dan prosedur berikut:
menggunakan lidokain topikal 4% digunakan untuk memblok saraf laring bilateral
superior dan sedasi. Microlaryngoscopy dilakukan menggunakan ujung kateter
hisap ukuran 3 mm kemudian dilakukan tekanan daerah lateral dan posterior pita
suara. Tekanan lembut biasanya cukup untuk mengembalikan posisi anatomis
sendi cricoarytenoid. Setelah diterapi, perbaikan bisa terjadi segera, dengan
perbaikan vokalisasi.
Jika perbaikan tidak terjadi atau subluksasi terjadi sudah cukup lama,
terapi lain dipertimbangkan, yaitu: Pemasangan teflon injeksi pada vokal yang
terlibat, cricoarytenoid arthodesis, dan prosedur mediasi pita suara.
Semua pasien disarankan untuk menerima terapi suara. Pada masa
pemulihan terhadap lima belas pasien kemudian diperlukan tindakan operasi
untuk mengobati dislokasi arytenoid mereka, empat pasien memilih terapi suara
sebagai pengobatan, dua pasien mengalami pengurangan dari dislokasi arytenoid
hanya menerima terapi suara terbatas, dan sisanya sebanyak lima pasien menolak
untuk pengobatan.9

Prognosis
Kontraindikasi untuk koreksi bedah subluksasi arytenoid didasarkan pada
komorbiditas pasien dan kemampuannya untuk menoleransi operasi. Informasi
persetujuan harus diperoleh sebelum semua prosedur pembedahan. Temuan
elektromiografi Laring (EMG) berupa kelumpuhan saraf laring berulang atau
superior setidaknya mewakili kontraindikasi relatif terhadap manipulasi bedah.
Terapi suara kadang dianjurkan untuk pasien yang menolak atau tidak
memerlukan intervensi bedah.10

25
BAB IV
RESUME

Subluksasi adalah dislokasi sebagian sendi dengan beberapa kontak


permukaan sendi. Sendi cricoarytenoid relatif rentan terhadap tekanan medial
anterior. Dislokasi arytenoid atau subluksasi arytenoid adalah trauma laring
langka yang biasanya dianggap terjadi sebagai komplikasi instrumentasi saluran
aerodigestif bagian atas. Istilah dislokasi arytenoid dan subluksasi arytenoid telah
digunakan secara bergantian untuk menggambarkan terganggunya sendi
Cricoarytenoid.
Dislokasi arytenoid mengacu pada pemisahan lengkap kartilago arytenoid
dari ruang sendi. Biasanya terjadi akibat trauma laring yang parah. Subluksasi
arytenoid kemungkinan adalah cedera yang lebih rendah dan mengacu pada
perpindahan parsial arytenoid di dalam sendi. Laporan dalam literatur
menunjukkan bahwa subluksasi arytenoid adalah cedera yang lebih umum
daripada dislokasi arytenoid.
Trauma intubasi adalah faktor etiologi yang paling umum sebagai
penyebab subluksasi arytenoid. Trauma tumpul dan tajam pada leher jarang
terjadi. Etiologi lain yang dilaporkan yaitu oleh karena laringoskopi direct, cedera
whiplash, dan penyebab idiopatik pada kasus yang jarang terjadi. Anomali terkait
(misalnya, laringngalasia, akromegali) telah diidentifikasi sebagai faktor yang
mungkin dapat melemahkan sendi krikoidinoid. Diabetes melitus, gagal ginjal
kronis, riwayat penyakit rematik, dan penggunaan kortikosteroid jangka panjang
juga telah terlibat.
Pasien dengan subluksasi arytenioid sebaiknya dirawat untuk observasi
dalam 24 jam pertama. Tanda dan gejala fisik yang telah dikaitkan dengan
subluksasi arytenoid: 1) Suara serak (Disfoni) atau suara hilang (Afoni) timbul
bila terdapat kelainan pita suara merupakan gejala umum. 2) Stridor yang
perlahan-lahan yang makin menghebat atau timbul mendadak sesudah trauma

26
merupakan tanda adanya sumbatan jalan napas. 3) Disfagia (Sulit menelan) dan
odinofagia (Nyeri menelan) dapat timbul akibat ikut bergeraknya laring yang
mengalami cedera pada saat menelan, jarang terjadi. 4) Hipoksemia dan sianosis
atau gangguan pernafasan yang mengharuskan manajemen jalan nafas jarang
terjadi. 5) Riwayat instrumentasi atau intubasi aerodigestif atas harus segera
mempertimbangkan subluksasi arytenoid.
Pada anamnesis ditemukan keluhan subjektif dari penderita yang
mengeluhkan adanya suara menjadi serak, susah menelan pada pasien, serta
mengeluhkan seperti tenggorokan menelan benda asing. Pasien sering mengeluh
sulit untuk bernafas. Pada hasil anamnesis pasien mempunyai riwayat intubasi
atau mempunyai riwayat penyakit rheumatoid arthritis.
Pada pemeriksaan fisik, jika pasien mengalami stridor atau kesulitan
bernafas pasien sering menggunakan otot bantu pernafasan untuk membantu
proses bernafas pada pasien .
Diagnostik laringoskopi telah direkomendasikan namun tidak ada
pedoman yang diterima secara luas dalam hal waktunya. Untuk suara serak yang
berhubungan dengan disfagia, jalan nafas gejala obstruktif, hemoptisis, atau nyeri
parah, laringoskopi dilakukan sesegera mungkin Untuk suara serak tanpa gejala
lain yang terkait, dapat dilakukan dalam dua minggu periode evaluasi.
Komplikasi yang paling umum adalah subluksasi yang berasal dari hasil
endoskopis arythenoid. Pada gambaran histologi akan muncul jaringan fibrosis
pada sendi cricoarytenoid dan dapat terjadi 24 jam setelah cedera.

Penatalaksanaan subluksasi arytenoid dapat terjadi secara spontan dan


tidak dibutuhkan pengobatan. Pengobatan definitif terdiri dari endoskopi di bawah
anastesi lokal dalam 24-48 jam paska cedera atau bedah dengan anestesi umum.
Penundaan terapi sampai lima minggu telah dilaporkan tidak didapatkan
komplikasi jangka panjang, namun cedera jaringan lunak dikaitkan dengan
subluksasi arytenoid pada trauma tumpul lebih bermasalah dalam memperbaiki
vokalisasi normal.

27
Kontraindikasi untuk koreksi bedah subluksasi arytenoid didasarkan pada
komorbiditas pasien dan kemampuannya untuk menoleransi operasi. Informasi
persetujuan harus diperoleh sebelum semua prosedur pembedahan. Temuan
elektromiografi Laring (EMG) berupa kelumpuhan saraf laring berulang atau
superior setidaknya mewakili kontraindikasi relatif terhadap manipulasi bedah.
Terapi suara kadang dianjurkan untuk pasien yang menolak atau tidak
memerlukan intervensi bedah.

28
DAFTAR PUSTAKA

1. Chen EH, Logman ZM, et al. A case of tracheal injury after emergent
endotracheal intubation: a review of the literature and causalities. Anesth
Analg Case Report 2001;93:1270-1.
2. Rudert H. Uncommon injuries of the larynx following intubation. Recurrent
paralysis, torsion and luxation of the cricoarytenoid joints. HNO 1984; 32: 393-8
3. Aletaha D, Neogi, Silman J, et al. 2010. Rhematoid Arthritis Collaborative
Initiative. Arthritis Rheum. 62: 2569 – 2581
4. Jensen Niels F., MD, Arytenoid Injury and Subluxation in Anesthetic
Practice. Department of Anesthesiology, University of Iowa College of
Medicine, Iowa City, Lowa.
5. Pearce E. 2009. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta : PT
Gramedia Pustaka Utama
6. Soepardi EA, Iskandar HN (edit). Buku ajar ilmu kesehatan telinga-
hidung-tenggorok kepala leher. Jakarta:Balai Penerbit FKUI;2001.p.170-2.
7. Stojanović Stevan P., Total Fixation of Cricoarytenoid Joint of a Patient
with Rheumatoid Arthritis and Hashimoto Thyroiditis. Srp Arh Celok Lek.
2010 Mar-Apr; 138 (3-4): 230-232
8. Schindler Joshua S. Arytenoid Dislocation. Department of
Otolaryngology, Oregon Health and Science University. 2016 dari
https://emedicine.medscape.com/article/866464-overview#a12 (diakses
pada 15 Maret 2018)
9. Dudley JP, Mancuso AA, et all: Arytenoid dislocation and computed tomography.
Arch Otolaryngol 110: 483-484,1984
10. von Leden H, Moore P: The mechanics of the cricoarytenoid joint. Arch
Otolaryngol 73:63-72, 1961.

29