PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

NOMOR : 900/001/SPP-UP/1.2.1.23/02/2019

SPP Uang Persediaan (UP)

Kode

1. SKPD : DINAS KESEHATAN ( 1.02.01 )

2. Unit Kerja : UPT Puskesmas Solokan Jeruk ( BLUD) ( 1.02.01.23 )

3. Alamat : Puskesmas Solokanjeruk

4. No. DPA-SKPD/DPPA-
SKPD/DPAL-SKPD : -

Tanggal DPA-SKPD/DPPA-
SKPD/DPAL-SKPD : 31 Desember 2018

5. Tahun Anggaran : 2019

6. Bulan : Februari

7. Urusan Pemerintahan : URUSAN WAJIB PELAYANAN DASAR Kesehatan ( 1.02 )

8. Nama Program : - ( - )

9. Nama Kegiatan : - ( - )

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
SKPD DINAS KESEHATAN

Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Bandung Tentang Penjabaran APBD TA. 2019 Nomor 90 Tahun 2018, tentang
Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut:

a. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : Rp. 42.000.000,00

Empat puluh dua juta rupiah

b. Untuk Keperluan : UANG PERSEDIAAN ( UP )

c. Nama Bendahara Pengeluaran / Pihak Ketiga : AI KUSMIATI, SE

d. Alamat : PUSKESMAS SOLOKANJERUK

e. No. Rekening Bank : -

Nama Bank : BRI CABANG SOREANG

Soreang, 13 Februari 2019

BENDAHARA PENGELUARAN

AI KUSMIATI, SE

NIP. 19660808 198610 2 004

Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK-SKPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD

Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK

Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK

SPP-1