Anda di halaman 1dari 29

RINGKASAN MATERI UKOM NERS

A. MANAJEMEN KEPERAWATAN
1. Kode Etik Keperawatan
1.1 Autonomy (Menghargai)
Contoh : Pasien memiliki Diagnose Medis SNH, Hari ini seorang Perawat akan
melakukan implementasi ROM pasif (Membantu pasien makan).
Sebelum mengajari 3 hal tersebut, pasien diberi kesempatan untuk
memilih latihan yang mana yang akan dilakukan.
1.2 Justice (Keadilan)
Contoh : Diruang Rawat Mentari terdapat 2 kelas perawatan yaitu kelas satu dan
kelas dua, saat dinas Pagi ada 2 pasien yang sedang membutuhkan
bantuan Perawat, Perawat Anton mengganti cairan Infuse kelas satu
dengan ramah dan penuh senyum namun saat menganti cairan Infuse
dikelas dua Perawat Anton tampak cemberut.
1.3 Beneficience (Berbuat Baik)
Contoh : Perawat memberikan nasehat kepada pasien tentang program latihan
untuk memperbaiki kesehatan secara umum, tetapi Perawat juga
menasehati untuk tidak dilakukan karena alasan resiko serangan
Jantung.
1.4 Fidelity (Menepati Janji)
Contoh : Seorang Perempuan 28 tahun di rawat diruang penyakit dalam dengan
keluhan BAB encer sejak 2 Minggu yang lalu, pasien sudah diberitahu
oleh Perawat bahwa menderita HIV, pasien meminta kepada Perawat
untuk merahasiakan penyakit yang dialami kepada siapa pun, Perawat
menyetujui permintaan pasien tersebut.
1.5 Confidentiality (Kerahasiaan)
Contoh : Saat Perawat sedang melakukan perawatan pada bagian Genetalia
pasien, Perawat lupa menutup korden Jendela, sehingga salah satu
Lansia lain melihat tindakan yang dilakukan Perawat tersebut.
1.6 Nonmaleficience (Tidak Merugikan)
1.7 Veracity (Kejujuran)

1
2. Gaya Kepemimpinan
2.1 Demokratis
Gaya pemimpin yang selalu mendengar dan mempertimbangkan atas masukan-
masukan dari para pegawainya.
Contoh : Disebuah ruang Perinatalogi, terlihat kepala ruang dan para Perawat
sangat dekat. Kepala ruang perinatalogi sering mendisusikan tentang
pelayanan yang lebih baik dan para Perawat pun aktif dalam
memberikan masukan-masukan.
2.2 Otoriter
Gaya pemimpin yang memusatkan pada segala keputusan dan kebijakan yang
diambil dari dirinya sendiri secara penuh.
Contoh : Dalam menjalankan tugas para perawat dibangsal bedah saraf harus
sesuai tujuan yang telah ditentukan oleh kepala ruang, tidak ada sedikit
pun bantahan dari Perawat untuk melaksanakan tugasnya sesuai
dengan yang diinginkan kepala ruang.
2.3 Laisez Faire
Pemimpin memberikan dan membiarkan pegawainya untuk melakukan kinerja
masing-masing sesuka hati
Contoh : Seorang kepala ruang disuatu bangsal memberikan kepercayaan penuh
kepada para pegawainya untuk melaksanakan tugas masing-masing,
kepala ruang hanya menerima laporan perkembangan kinerjanya.
2.4 Otokratis
Ketergantungan kepada yang berwenang dan tidak akan melakukan apa-apa
kecuali jika diperintah
2.5 Karismatik
Suatu hubungan emosional antara pemimpin dan anggota kelompok yang
dipimpin.

3. Metode Praktek Keperawatan Profesional


3.1 Metode Fungsional
Contoh : Seorang perawat bernama Heyna bekerja di ruang penyakit dalam,
dalam ruangan tersebut pasiennya sangat banyak tetapi perawat tidak
sebanding dengan jumlah pasien yang ada. Ruangan tersebut

2
kekuarangan perawat pelaksana, Suster Heyna sangat ahli dalam
melakukan tugas Debridement setiap harinya, disamping itu ada
Perawat yang lain yang tugasnya memberikan obat dan ada pula yang
memantau Vital Sign.
3.2 Metode Tim
Membagi Perawat menjadi beberapa kelompok dan setiap kelompok memiliki
penanggung jawab sebagai ketua
Contoh : Dalam pemberian tugas IGD kepala ruang membagi tugas Perawat
pelaksana dalam beberapa kelompok, kepala ruang memiliki harapan
agar mencapai pelayanan yang professional. Perawat yang dipilih
untuk menjadi penanggung jawab terhadap anggotanya. Perawat untuk
menjadi penanggung jawab merupakan perawat yang sudah memiliki
pengalaman yang lebih dibandingkan dengan anggotanya.
3.3 Metode Kasus
Penjelasan dari pelayanan asuhan keperawatan dengan model kasus yaitu
pemberian asuhan keperawatan yang secara menyeluruh dengan satu
penanggung jawab sehingga pasien akan merasa puas dan Perawat bekerja
secara professional.
Contoh : Diruang Hemodialisa terdapat 15 tempat tidur, setiap harinya 15
tempat tidur tersebut selalu ditempati pasien yang sudah terjadwal
untuk cuci darah demi menjangkau kualitas mutu pelayanan yang baik
pihak rumah sakit menjadwalkan untuk satu pasien satu Perawat.
3.4 Metode Primer
Pemberian asuhan keperawatan yang menugaskan kepada Perawat yang
bertanggung jawab penuh terhadap keadaan pasien selama 24 jam dengan
kinerja mulai pengkajian, evaluasi hingga pasien pulang dengan dibantu
Perawat pelaksana.
Contoh : Diruang Asoka terdapat 9 Perawat setiap shift Pagi dengan kepala
ruang. Dalam pemberian asuhan keperawatan yang berkualitas, kepala
ruang menugaskan setiap Perawat memiliki tanggung jawab penuh
selama 24 jam bagi pasiennya dengan dibantu Perawat pelaksana.

3
4. Fungsi Manajemen Keperawatan
4.1 Planning (Perencanaan)
Sebuah proses yang dimulai dengan merumuskan tujuan organisasi sampai
dengan menyusun dan menetapkan rangkaian kegiatan untuk mencapainya,
melalui perencanaan yang akan dapat ditetapkan tugas-tugas staf. Dengan tugas
ini seorang pemimpin akan mempunyai pedoman untuk melakukan supervisi
dan evaluasi serta menetapkan sumber daya yang dibutuhkan oleh staf dalam
menjalankan tugas-tugasnya
4.2 Organizing (Pengorganisasian)
Rangkaian kegiatan manajemen untuk menghimpun semua sumber data yang
dimiliki oleh organisasi dan memanfaatkannya secara efisien untuk mencapai
tujuan organisasi.
4.3 Actuating (Directing, Commanding, Coordinating) atau Penggerakan
Proses memberikan bimbingan kepada staf agar mereka mampu bekerja secara
optimal dan melakukan tugas-tugasnya sesuai dengan ketrampilan yang mereka
miliki sesuai dengan dukungan sumber daya yang tersedia.
4.4 Controlling (Pengawasan atau Monitoring)
Proses untuk mengamati secara terus-menerus tentang pelaksanaan rencana
kerja yang sudah disusun dan mengadakan koreksi terhadap penyimpangan
yang terjadi.

5. Perhitungan Rumus Bor, Alos, dan Toi


5.1 Bor
Jumlah Perawat x 100% ÷ ( Jumlah tempat tidur x jumlah 1 periode)
5.2 Alos
Jumlah lama dirawat ÷ jumlah pasien keluar
5.3 Toi
(Jumlah tempat tidur x jumlah 1 periode) - Hari perawatan ÷ jumlah pasien yang
keluar

4
B. KEPERAWATAN MATERNITAS
1. Kehamilan
1.1 Taksiran BB Janin
 Jika Kepala sudah masuk PAP
( TFU-11 ) x 155 gram
 Jika Kepala belum masuk PAP
( TFU-12 ) x 155 gram
1.2 HPHT
 HPHT Bulan Januari s/d Maret
Tanggal + 7, Bulan + 9, Tahun + 0
 HPHT bulan april s/d desember
Tanggal + 7, Bulan - 3, Tahun + 1
1.3 Usia Kehamilan
 Bulan = TFU x 2/7
 Minggu = TFU x 8/7
1.4 Pemeriksaan Leopold
 Leopold I
Untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian Janin yang berada dalam
Fundus Uteri.
 Leopold II
Untuk menentukan bagian Janin yang berada pada kedua sisi Uterus, pada
Letak Lintang tentukan di mana Kepala Janin.
 Leopold III
Untuk menentukan bagian Janin apa yang berada pada bagian bawah dan
apakah sudah masuk atau masih goyang.
 Leopold IV
Untuk menentukan Presentasi dan Engangement

2. Persalinan
2.1 Tahapan Persalinan
1) Kala I (Pembukaan)
 Lamanya Kala I untuk Primigravida berlangsung selama 12 jam
 Multigravida sekitar 8 jam.

5
 Tanda-tanda Kala I Persalinan :
 Rasa sakit adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
 Keluar lendir bercampur darah (Show) yang lebih banyak karena
robekan kecil pada servik.
 Terkadang ketuban pecah dengan sendirinya.
 Servik mulai membuka (Dilatasi) dan mendatar (Effacement)
 Fase-fase Kala I Persalinan
i. Fase Laten
 Dimulai sejak awal kontraksi, pembukaan servik secara bertahap
 Pembukaan serviks kurang dari 4 cm
 Biasanya berlangsung hingga dibawah 8 jam
ii. Fase aktif
 Fase Akselerasi (Sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm s/d 4 cm.
 Fase Dilatasi maksimal (Sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm s/d 9
cm.
 Fase deselerasi (Sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm s/d lengkap (+
10 cm).
2) Kala II (Pengeluaran Janin)
 His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali,
 Kepala Janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa
ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan
tanda anus membuka. Pada waktu his Kepala Janin mulai kelihatan,
 Vulva membuka dan Perineum meregang.
 Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh
badan Janin.
 Kala II pada Primi 1.5-2 jam, pada Multi 0.5 jam.
3) Kala III (Pengeluaran Plasenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras
dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal. Beberapa saat
kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas,
terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit
dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30

6
menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran
darah kira-kira 100-200 cc.
4) Kala IV (Pengawasan)
Selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu
terutama terhadap bahaya perdarahan Post Partum. Dengan menjaga kondisi
kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini
dapat dibantu dengan obat-obat Oksitosin.
2.2 Periode Nifas
 Early Puerperium (Masa nifas dini)
Masa dimana telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan sendini mungkin.
 Immediate Puerperium
Kepulihan alat-alat genetalia yag lamanya sampai dengan 6-8 minggu
 Later Puerperium
Waktu yang diperlukan untuk pulihnya dan sehat sempurna terutama bila
selama kehamilan atau bersalin mengalami komplikasi, waktu untuk sehat
sempurna bisa berminggu-minggu, bulan bahkan tahunan.
2.3 Rupture Perineum
 Robekan perineum tingkat 1
Apabila hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek dan biasanya
tidak memerlukan penjahitan.
 Robekan perineum tingkat 2
Mukosa vagina, kulit dan jaringan perineum perlu dijahit.
 Robekan perineum tingkat 3
Robekan total muskulus sfingter ani eksternum ikut terputus dan kadang-
kadang dinding depan rectum ikut robek pula. Menjahit robekan harus
dilakukan dengan teliti.
 Robekan perineum tingkat 4
Mukosa vagina, kulit, jaringan perineum, sfingter ani sampai ke ruktum perlu
di rujuk.
2.4 Moulage
 Moulage 0
Tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat diraba
 Moulage 1

7
Tulang-tulang kepala janin saling bersentuhan
 Moulage 2
Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi dapat dipisahkan
 Moulage 3
Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan
2.5 Adaptasi Psikologis Post Partum
 Fase Taking In (Dependent)
Dimulai pada hari kesatu dan kedua setelah melahirkan, dimana Ibu
membutuhkan perlindungan dan pelayanan pada tahap ini pasien sangat
ketergantungan.
 Fase Taking Hold (Dependent- Independent)
Fase ini dimulai pada hari ketiga setelah melahirkan dan berakhir pada
minggu keempat sampai kelima. Sampai hari ketiga Ibu siap menerima pesan
barunya dan belajar tentang hal-hal baru, pada fase ini Ibu membutuhkan
banyak sumber informasi.
 Fase Letting Go (independent)
Fase ini dimulai minggu kelima sampai minggu keenam setelah kelahiran,
dimana Ibu mampu menerima tanggung jawab normal.
2.6 KB
1) Jangka panjang
a. Mantap
 MOW (metode operasi Wanita ) Tubektomi
 MOP (metode operasi Pria ) Vasektomi
b. Tahun
 AKDR (Alat kontrasepsi dalam rahim )
 IUD 10 tahun
 Implant 3 tahun
2) Jangka pendek
a. Suntik
 1 bulan tidak disarankan Ibu menyusui
 3 bulan disarankan Ibu menyusui
b. Pil KB
c. Kondom

8
C. KEPERAWATAN ANAK
1. Apgar Score
1.1 Apperance / Warna Kulit
 Nilai 2 : Seluruh tubuh bayi kemerahan
 Nilai 1 : Pucat pada bagian ekstermitas
 Nilai 0 : Pucat seluruh tubuh / sianosis
1.2 Pulse/ Denyut Jantung
 Nilai 2 : > 100 x/menit
 Nilai 1 : < 100 x/menit
 Nilai 0 : Tidak ada denyut jantung
1.3 Grimace / Respon Reflek
 Nilai 2 : Gerakan kuat
 Nilai 1 : Gerakan sedikit
 Nilai 0 : Tidak ada
1.4 Activity / Tonus Otot
 Nilai 2 : Gerakan aktif
 Nilai 1 : Ekstermitas ditekuk
 Nilai 0 : Bayi lahir dalam keadaan lunglai
1.5 Respiratory
 Nilai 2 : Menangis kuat
 Nilai 1 : Lemah / tidak teratur
 Nilai 0 : Bayi lahir tanpa menangis

2. Penatalaksanaan Pada Bayi Baru Lahir


2.1 Asfiksia Berat (Nilai Score Apgar 0-3)
 Kolaborasi dalam pemberian Suction
 Kolaborasi dalam pemberian O2
 Berikan kehangatan pada bayi
 Observasi denyut jantung, warna kulit dan respirasi
 Berikan injeksi vit K , apabila ada indikasi perdarahan .
2.2 Asfiksia Ringan Sedang (Nilai Apgar 4-6)
 Kolaborasi dalam melakukan pemberian suction
 Kolaborasi dalam pemberian O2

9
 Observasi respirasi bayi
 Beri kehangatan kepada bayi
2.3 Bayi Normal (Nilai Score Apgar 7-10)

3. Rumus Menghitung Usia Anak


Seorang anak perempuan pada tanggal 15 Juni 2016 di antar ke poli tumbuh kembang
untuk melakukan pemeriksaan perkembangan dari hasil pengkajian didapatkan anak
lahir tanggal 25 oktober 2014, berapakah usia anak saat ini?
Tanggal lahir 25 10 2014
Tanggal kunjungan 15 06 2016
Maka :
Tanggal 30 +15-25 = 20 hari
Bulan 12 + 5-10 = 7 bulan
Tahun 2015-2014 = 1 tahun

4. Imunisasi
 BCG (Babicille Calmette Guerin)
Imunisasi BCG adalah Imunisasi untuk mencegah penyakit TB (Tuberculosis).
Dosis pemberian 0,05 ml sebanyak 1 kali , Disuntikkan secara intracutan di daerah
lengan kanan atas pada insersio Musculus Deltoideus
 Campak
Vaksin Campak diberikan secara Subcutan atau Intramuscular di lengan atas
dengan dosis 0.5 ml. Vaksin campak diberikan pada bayi berusia 9 bulan.
 Polio
Imunisasi Polio diberikan dengan tujuan untuk mencegah anak terjangkit penyakit
Polio yang dapat menyebabkan anak menderita kelumpuhan pada kedua kakinya
dan otot-otot wajah. Diberikan secara oral sebanyak 2 tetes. Diberikan 4 x dengan
interval waktu minimal 4 minggu
 DPT
Vaksin DPT diberikan secara Intramuscular pada paha kanan atau kiri dengan dosis
0.5 ml. jumlah suntikan 3 kali

10
 Hepatits B
Pemberian imunisasi Hepatitis B sebanyak 3 x Dosis pertama diberikan pada usia
0-7 hari dan selanjutnya dengan interval waktu minimal 4 minggu.

D. GADAR
1. Start Model Korban Dibagi Dalam 4 Kelompok Warna
 Hitam/Deceased : Korban meninggal atau tidak bernafas meskipun jalan nafas
sudah dibebaskan, korban meninngal dibiarkan ditempat kejadian dan diangkat
belakangan setelah semuanya tertolong.
 Merah/Immediate/Prioritas 1 Evakuasi : Korban dengan luka yang mengancam
nyawa dan segera membutuhkan perawatan lanjut atau tindakan operasi sesegera
mungkin dibawah 1 jam dari waktu kejadian.
 Kuning/Delayed/Prioritas 2 evakuasi : Korban dalam kondisi stabil, tapi tetap
memerlukan perawatan lebih lanjut
 Hijau/Minor/Prioritas 3 evakuasi : Pasien dengan luka yang merlukan pertolongan
Dokter tapi bisa ditunda beberapa jam atau hari.

2. Primary Survey
2.1 Airway
a. Suction = Gargling (Lama tindakan 10-15 detik)
 Soft Tip
 Untuk penghisapan cairan
 Rigid Tip
 Untuk darah yang mengumpal
b. Snoring (Pangkal lidah jatuh kebelakang)
 OPA, Dilakukan pada pasien tidak sadar
 NPA, Dilakukan pada pasien sadar dan ada reflek muntah
c. Needle Cricotiroidotomi
Dilakukan pada Membrane Kricotiroid, IV Catheter no.12/14 dengan spuit
10cc
d. Fraktur Femur
Dilakukan Logroll, 4 penolong

11
e. Jaw Thrust
Dilakukan pada pasien yang curiga trauma Servical, Multiple Trauma, jejas di
atas Clavicula, Raccoon Eye

f. Neck Cholar
Beathel Sign, jejas muka, Rinorhea
g. Head Tilt Chin Lift
Dilakukan pada pasien Non Trauma

h. Back Blow (Untuk bayi atau anak)


Bila penderita sadar dapat batuk keras, observasi ketat. Bila nafas tidak efektif
atau berhenti, lakukan back blow 5 kali (Hentakan keras pada punggung
korban di titik silang garis antar belikat dengan tulang punggung/vertebrae)

i. Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada posisi berdiri atau duduk


Caranya : Penolong harus berdiri dibelakang korban, lingkari pinggang
korban dengan kedua lengan penolong, kemudian kepalkan satu
tangan dan letakkan sisi jempol tangan kepalan pada perut korban,
sedikit di atas pusar dan dibawah ujung tulang sternum. Pegang
erat kepalan tangan dengan tangan lainnya. Tekan kepalan tangan
ke perut dengan hentakan yang cepat keatas. Setiap hentakan harus
terpisah dan gerakan yang jelas.

12
2.2 Breathing
1. Masalah Oksigenasi
a) Nasal kanul
 Aliran oksigen 1-6 liter/menit
 Saturasi oksigen 95-100%
b) RM
 Aliran oksigen 6-10 liter/menit
 Saturasi oksigen 90-94%
 Tidak ada katub
c) NRM
 Aliran oksigen 10-12 liter/menit
 Saturasi oksigen 85%
 Ada katub
2. Masalah yang sering muncul
a) Open Pneumothorax
 Nyeri pada lokasi yang cidera
 Napas pendek
 Terdengar suara bubbling
 Penutupan luka dilakukan dengan memakai Kassa 3 sisi
b) Tension Pneumothorax
 Trauma tembus atau benda tajam
 Dispnea
 Suara napas berkurang atau hilang pada sisi yang cidera
 Distensi vena dan distensi trachea
 Penanganannya dengan needle thorakosintesis mid II kavicula
c) Flail Chest
 Perkembangan dada tidak simetris
 Fraktur iga 2-3
d) Hematothorax Massif
 Adanya darah dalam rongga pleura
 Pekak
 Penanganannya WSD

13
e) Tamponade Jantung
 Jvp melemah
 Bunyi jantung melemah
 Penanganannya Perikardiosintesis
2.3 Circulation
a) Hentikan perdarahan external
Jika px transfuse darah maka, Hb normal 10
Rumusnya : Hb normal Hb sekarang x bb x 6 untuk wbc x 4 untuk prc
b) Pasang infuse 2 jalur
2.4 Disability
a) Pupil
b) GCS
 Eye
4 : Buka mata spontan
3 : Buka mata mengikuti perintah
2 : Buka mata dengan rangsangan nyeri
1 : Tidak ada respon
 Motorik
6 : Mengikuti perintah
5 : Melokalisir nyeri
4 : Menghindari nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Extensi abnormal
1 : Tidak ada respon
 Verbal
5 : Orientasi bagus
4 : Disorientasi
3 : Hanya bisa mengucapkan kata – kata
2 : Mengerang
1 : Tidak ada respon
c) Pasien henti napas henti jantung RJP dewasa 30 : 2, keceptan kompresi 100 –
120x/menit, RJP bayi 15 ; 1
d) Ada nadi tidak ada napas, rescued breathing/napas buatan per 6 detik.

14
2.5 Exposure
 Gunting baju
 Hipotermi, selimuti
2.6 Folley Catheter
 Pasang Catheter Urine
 Rumus output urine ½ - 1 cc/Kg BB/jam
 IWL = 10 x bb(kg) /24 jam, 15 x bb(kg)/24 jam

3. Secondary Survey
- Anamnesa - Event
- Alergi - Pemeriksaan fisik
- Medication - Head to toe
- Post illness - Vital sign
- Last meal

E. LUKA BAKAR
1. Derajat Kedalaman Luka Bakar
1.1 Derajat I
 Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
 Kulit kering, hiperemi berupa eritema
 Tidak dijumpai bulae
 Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
 Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
1.2 Derajat II
 Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi
disertai proses eksudasi.
 Dijumpai bulae.
 Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
 Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit
normal

15
 Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :
 Derajat II dangkal (Superficial)
Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis. Organ-organ kulit
seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
 Derajat II dalam (Deep)
Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. Organ-organ kulit
seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian
besar masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel
yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
1.3 Derajat III
Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
mengalami kerusakan. Tidak dijumpai bulae. Kulit yang terbakar berwarna abu-
abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.
Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai
eskar. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung- ujung
saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian. Penyembuhan terjadi lama
karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.

2. Luas Luka Bakar


 Kepala Leher 9%
 Thorax Depan & Belakang 18 %
 Abdomen depan & belakang 18%
 Paha Kanan Kiri 18%
 Kaki Kanan Kiri 18%
 Seluruh Punggung 18%
 Genetalia 1%

16
3. Berat Ringannya Luka Bakar
3.1 Luka Bakar Ringan atau Minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan,
kaki, dan perineum.
3.2 Luka Bakar Sedang (Moderate Burn)
1) Luka bakar dengan luas 15-25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III
kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10-20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40
tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
3.3 Luka Bakar Berat (Major Burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia
50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (Cedera Inhalasi) atau trauma inhalasi

4. Rumus Baxter
 LB% x BB x 4 ml
*Hasil dari Rumus baxter dibagi dua untuk 8 jam pertama selanjutnya 16 jam

F. KEPERAWATAN KELUARGA
1. Tipe Keluarga
1.1 Traditional Nuclear
Keluarga inti yang terdiri dari Suami, Istri dan Anak
1.2 Extended Family
Keluarga inti ditambah Kakek, Nenek dan Keponakan
1.3 Reconstituted Nuclear
Pembentukan keluarga baru dari hasil perkawinan Suami atau Istri dan Anak
Tiri tinggal bersamanya

17
1.4 Dual Carrier
Suami atau Istri yang bekerja tanpa ada Anak
1.5 Commuter Merid
Suami Istri bekerja tinggal terpisah dan keduanya mencari waktu untuk saling
bertemu
1.6 Communal
Pasangan Monogamy dan anak-anak tinggal bersama
1.7 Single Parent
Duda atau Janda ada Anak
1.8 Single Adult
Wanita atau Pria dewasa yang tiggal sendiri tanpa ada keinginan untuk menikah
1.9 Dyadic Nuclear
Suami dan Istri bekerja, keduanya sudah berumur tetapi tidak memiliki Anak
1.10 Middle Age / Aging Couple
Suami yang bekerja sebagai mencari uang dan Istri di rumah sedangkan anak -
anaknya meninggalkan rumah entah itu kuliah, bekerja, atau menikah.

2. Tahap Perkembangan Keluarga


2.1 Tahap Keluarga baru
Tugas perkembangannya
 Membina hubungan intim yang memuaskan
 Membina hubungan dengan keluarga lain, teman dan kelompok sosial
 Mendiskusikan rencana memiliki anak ( KB)
2.2 Keluarga dengan Anak Pertama
 Persiapan menjadi orang tua
 Adaptasi dengan perubahan anggota keluarga, peran, interaksi, hubungan
sexual dan kegiatan.
 Mempertahankan hubungan yang memuaskan dengan pasangan.
2.3 Keluarga dengan Anak Prasekolah
 Memenuhi kebutuhan anggota keluarga seperti kebutuhan tempat tinggal,
privasi dan rasa aman.
 Membantu anak untuk bersosialisasi

18
 Mempertahankan hubungan yang sehat baik didalam keluarga maupun dengan
masyarakat.
 Pembagian waktu untuk individu, pasangan dan anak
 Pembagian tanggung jawab anggota keluarga
 Kegiatan dan waktu untuk stimulasi tumbuh kembang
2.4 Keluarga dengan Anak Usia Sekolah
 Membantu sosialisasi anak dengan tetangga, sekolah dan lingkungan.
 Mempertahankan keintiman pasangan.
 Memenuhi kebutuhan dan biaya kehidupan yang semakin meningkat, termasuk
kebutuhan untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarga
2.5 Keluarga dengan Anak Remaja
 Memberikan kebebasan yang seimbnag dengan tanggung jawab.
 Mempertahankan hubungan yang intim dengan keluarga
 Mempertahankan komunikasi yang terbuka antara anak dan orang tua. Hindari
perdebatan, kecurigaan dan permusuhan.
 Perubahan sistem peran dan peraturan untuk tumbuh kembang keluarga.
 Merupakan tahap paling sulit karena orang tua melepas otoritasnya dan
membimbing anak untuk bertanggung jawab. Seringkali muncul konflik orang
tua dan remaja.
2.6 Keluarga dengan Anak Dewasa
 Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar.
 Mempertahankan keintiman pasangan.
 Membantu orang tua memasuki masa tua.
 Membantu anak untuk mandiri di masyarakat.
 Penataan kembali peran dan kegiatan rumah tangga.
2.7 Keluarga Usia Pertengahan
 Mempertahankan kesehatan.
 Mempertahankan hubungan yang memuaskan dengan teman sebaya dan anak-
anak Meningkatkan keakraban pasangan.
2.8 Keluarga Usia Lanjut
 Mempertahankan suasana rumah yang menyenangkan.
 Adaptasi dengan perubahan kehilangan pasangan, teman, kekuatan fisik dan
pendapatan.

19
 Mempertahankan keakraban suami/istri dan saling merawat.
 Mempertahankan hubungan dengan anak dan sosial masyarakat.
 Melakukan life review.
 Mempertahankan penataan yang memuaskan merupakan tugas utama keluarga
pada tahap ini

3. Lima Dasar Fungsi Keluarga


3.1 Fungsi Afektif
 Saling asuh
 Saling menghargai
 Pertalian dan identifikasi
3.2 Fungsi Ekonomi
 Mencari sumber-sumber penghasilan
 Menabung
3.3 Fungsi Sosialisasi
 Hubungan sosial
 Membentuk norma-norma
 Meneruskan nilai budaya
3.4 Fungsi Reproduksi
 KB
 Menyusun keluarga baru
3.5 Health Edication
 Kesehatan
 Pengetahuan hidup sehat

G. KEPERAWATAN JIWA
1. PK
1.1 Tanda Gejala
- Mengancam - Meninju
- Mengumpat - Membanting
- Bicara keras dan kasar - Melempar

20
1.2 Startegi Pelaksanaan
 Pasien
1) SP 1
 Mengidentifikasi penyebab PK
 Mengidentifikasi tanda gejala PK
 Mengidentifikasi PK yang dilakukan
 Mengidentifikasi akibat PK
 Menyebutkan cara mengontrol PK
 Membantu pasien mempraktekan latihan cara mengontrol fisik 1
 Menganjurkan pasien memasukan kedalam kegiatan harian
2) SP II
 Mengevaluasi jadwal kegiatan pasien
 Melatih pasien mengontrol PK dengan cara fisik II
 Menganjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian
3) SP III
 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
 Melatih pasien mengontrol PK dengan cara verbal
 Menganjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian
4) SP IV
 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
 Menjelaskan cara mengontrol PK dengan minum obat
 Menganjurkan pasien memasukan ke dalam jadwal kegiatan harian

 Keluarga
1) SP I
 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
 Menjelaskan pengertian PK, tanda dan gejala serta proses terjadinya PK
 Jelaskan cara merawat pasien dengan PK
2) SP II
 Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan PK
 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien PK

21
3) SP III
 Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum
obat

2. Isolasi Sosial
2.1 Tanda Gejala
- Mengatakan malas berinteraksi
- Mengatakan orang lain tidak mau menerima dirinya
- Merasa orang lain tidak level
- Menyendiri
- Mengurung diri
- Tidak mau bercakap-cakap dengan orang lain
2.2 Startegi Pelaksanaan
 Pasien
1) SP I
 Mengidentifikasi penyebab isolasi social pasien
 Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi dengan orang
lain
 Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian tidak berinteraksi dengan
orang lain
 Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan orang lain
 Menganjurkan pasien memasukan kegiatan harian berbincang – bincang
dengan orang lain dalam kegiatan harian
2) SP II
 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
 Memberikan kesempatan kepada pasien mempraktekan cara berkenalan
dengan orang lain
 Membantu pasien memasukan kegiatan berbincang – bincang dengan
orang lain sebagai salah satu kegiatan harian
3) SP III
 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
 Memberikan kesempatan kepada pasien mempraktekan berkenalan
dengan dua orang atau lebih

22
 Menganjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian

 Keluarga
1) SP I
 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
 Menjelaskan pengertian, tanda gejala isolasi social yang dialami pasien
2) SP II
 Melatih keluarga mempraktekan cara merawat pasien dengan Isolasi
Sosial
3) SP III
 Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum
obat

3. Halusinasi
3.1 Tanda Gejala
- Mengatakan mendengar suara bisikan/melihat bayangan berbicara sendiri
- Tertawa sendiri
- Melamun
- Menyendiri
- Marah tanpa sebab
3.2 Strategi Pelaksanaan
 Pasien
1) SP I
 Mengidentifikasi penyebab halusinasi
 Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
 Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
 Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi
 Mengajarkan pasien cara menghardik halusinasi
 Menganjurkan pasien memasukan cara menghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan
2) SP II
 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

23
 Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain
 Menganjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian
3) SP III
 Megevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
 Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan
yang biasa dilakukan pasien
 Menganjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian
4) SP IV
 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
 Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat
 Menganjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian

 Keluarga
1) SP I
 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
 Menjelaskan pengertian, tanda gejala halusinasi yang dialami pasien
 Menjelaskan cara merawat pasien halusinasi
2) SP II
 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien
3) SP III
 Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk

4. Waham
4.1 Tanda Gejala
- Merasa curiga - Merasa memiliki kekuatan luar biasa
- Merasa diancam atau diguna-guna - Merasa sudah mati
- Merasa sebagai orang hebat - Marah-marah tanpa sebab
4.2 Strategi Pelaksanaan
 Pasien
1) SP I
 Membantu oreintasi realita
 Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

24
 Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
 Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian
2) SP II
 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
 Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki
 Melatih kemampuan yang dimiliki
3) SP III
 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
 Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaaan obat secara
teratur
 Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian

 Keluarga
1) SP I
 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
 Menjelaskan pengertian, tanda gejala dan waham serta jenis waham yang
dialami pasien
 Menjelaskan cara merawat pasien waham
2) SP II
 Melatih keluarga melakukan cara tentang merawat langsung kepada
pasien waham
3) SP III
 Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum
obat

5. Defisit Perawat Diri
5.1 Tanda Gejala
- Menyatakan malas mandi - Makan berserakan
- Badan kotor - Bab/Bak sembarang tempat
5.2 Strategi Pelaksanaan
 Pasien
1) SP I
 Menjelaskan pentingnya kebersihan diri

25
 Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
 Membantu pasien mempraktekan cara menjaga kebersihan diri
 Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian
2) SP II
 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
 Menjelaskan cara makan yang baik
 Membantu pasien mempraktekan cara makan yang baik
 Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian
3) SP III
 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
 Menjelaskan cara eliminasi yang baik
 Membantu pasien mempraktekan cara eliminasi yang baik
 Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian

 Keluarga
1) SP I
 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
 Menjelaskan pengertian, tanda gejala deficit perawatan diri,dan jenis
deficit perawatan diri yang dialami pasien
 Menjelaskan cara merawat pasien waham
2) SP II
 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien
deficit perawatan diri
3) SP III
 Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum
obat

6. HDR
6.1 Tanda Gejala
- Mengeluh hidup tidak bermakna - Merasa jelek
- Tidak memiliki kelebihan apapun - Putus asa

26
6.2 Strategi Pelaksanaan
 Pasien
1) SP I
 Memebina hubungan saling percaya
 Mengidentifikasi kemampuan & aspek positif yang dimiliki pasien
 Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih dapat
digunakan
 Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan
kemampuan pasien
2) SP II
 Melatih pasien sesuai kemampuan yang dipilih
 Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan pasien
 Menganjurkan pasien memasukan dalam kegiatan harian
3) SP III
 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
 Melatih kemampuan kedua
 Menganjurkan pasien memasukan dalam kegiatan harian

 Keluarga
1) SP I
 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
 Menjelaskan pengertian, tanda gejala HDR yang dialami pasien beserta
proses terjadinya
 Menjelaskan cara merawat pasien HDR
2) SP II
 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien HDR
3) SP III
 Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum
obat

7. Resiko Bunuh Diri


7.1 Tanda Gejala
- Mengatakan hidupnya tidak berguna lagi

27
- Ingin mati
- Menyatakan pernah mencoba bunuh diri
- Mengatakan sudah bosan hidup
- Ada bekas percobaan bunuh diri
7.2 Startegi Pelaksanaan
 Pasien
1) SP I
 Mengidentifikasi benda-benda yang dapat membahayakan pasien
 Mengamankan benda-benda yang dapat membahayakan pasien
 Mengajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri
 Melatih cara mengendalikan dorongan bunuh diri
2) SP II
 Mengidentifikasikan aspek positif pasien
 Mendorong pasien untuk berpikir positif terhadap diri
 Mendorong pasien untuk menghargai diri sebagai individu yang
berharga
3) SP III
 Mengidentifikasikan pola koping yang biasa diterapkan pasien
 Menilai pola koping yang biasa dilakukan
 Mendorong pasien memilih pola koping yang konstruktif
 Menganjurkan pasien menerapkan pola koping konstruktif dalam
kegiatan harian
4) SP IV
 Membuat rencana masa depan yang realistis bersama pasien
 Mengidentifikasikan cara mencapai rencana masa depan yang realistis
 Memberi dorongan pasien melakukan kegiatan dalam rangka meraih
masa depan yang realistis

 Keluarga
1) Sp I
 Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien

28
 Menjelaskan pengertian, tanda gejala resiko bunuh diri yang dialami
pasien dan jenis perilaku bunuh diri yang dialami pasien beserta proses
terjadinya
 Menjelaskan cara merawat pasien resiko bunuh diri
2) SP II
 Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien
resiko bunuh diri
3) SP III
 Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum
obat

29