PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN MEDIS GIGI

KLINIK KIMIA FARMA ..............................

PT KIMIA FARMA APOTEK

Nomor : .................................

Pada hari ini, tanggal ......................, dengan ini kami yang bertanda tangan
dibawah ini:

Nama : ...................................................
Jabatan : .....................................................
Alamat : .......................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Apotek Kimia
Farma ..................... yang berkedudukan di Jl. ........................................................,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, dan :

Nama : .................................
Jabatan : Dokter gigi
Alamat : ....................................................................

Dalam hal ini sebagai Dokter Gigi yang akan memakai 1 (satu) ruangan
Apotek Kimia Farma ......................, Jl.
......................................................................., bertindak untuk dan atas nama
dokter gigi selanjutnya bersama-sama disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan ikatan dalam
sebuah Perjanjian Kerjasama tentang penggunaan ruang praktek
sebagaimana persyaratan dan ketentuan-ketentuan yang ditetapkan dalam
pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI

Istilah yang digunakan dalam perjanjian ini, jika tidak dinyatakan lain, berarti
sebagai berikut :
1. Kata PIHAK PERTAMA dimaksud untuk menunjuk Apotek Kimia
Farma ................................
2. Kata PIHAK KEDUA dimaksud untuk menunjuk Dokter Gigi yang akan
memakai ruangan di Apotek Kimia Farma ................., Jl.
.............................................................................

Surat perjanjian kerjasama 1

 PASAL 2
PENETAPAN UMUM

Kedua belah pihak menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA mewakili PT. Kimia Farma Apotek sebagai pemilik

sarana apotek yang sah dari Apotek Kimia Farma ......................, Jl.
..................................................................., yang dijadikan tempat usaha yang
sah dan tidak dalam keadaan sengketa, bukan sebagai jaminan hutang
dan tidak terlibat dalam permasalahan atau gugatan hukum apapun.

2. PIHAK PERTAMA menyediakan sebagian ruangan Apotek Kimia Farma ,

Jl. .........................................................................., dengan ukuran
.......x ........m kepada PIHAK KEDUA yang selanjutnya dipergunakan
2

untuk praktek Dokter Gigi. Untuk keperluan itu PIHAK PERTAMA

menyediakan beberapa fasilitas dan alat pendukung antara lain :
a) Air
b) 1 unit AC
c) 1 unit meja dan kursi dokter
d) 2 buah kursi pasien
e) Stop kontak dan saklar
f) Wastafel
g) Penerangan standar
Selanjutnya PIHAK KEDUA menerima dan berhak mempergunakan
ruangan dan fasilitas tersebut untuk keperluan dimaksud.

3. PIHAK KEDUA berkewajiban menjaga dan memelihara dengan baik

ruangan dan fasilitas tersebut diatas dan tidak dibenarkan merubah
apapun ataupun membongkar ruangan tersebut tanpa seizin dari PIHAK
PERTAMA, serta bertanggung jawab penuh atas keutuhan ruangan
tersebut diatas. Selanjutnya kerusakan-kerusakan ataupun perubahan-
perubahan dari bentuk ruangan tersebut akibat dari kelalaian PIHAK
KEDUA menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA dan akan dikembalikan
seperti semula oleh PIHAK KEDUA apabila perjanjian ini berakhir.

4. PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pelayanan kesehatan praktek dokter

gigi sepakat untuk menyediakan beberapa fasilitas dan alat pendukung
berupa :
1. Seluruh peralatan praktek dokter gigi.
2. Daftar tarif/harga pasien (bila ada tindakan lain)
3. Stempel dokter
4. Surat keterangan sakit
5. Surat konsul
6. Kartu berobat pasien (Medical Record)

Seluruh peralatan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA hanya dipergunakan

oleh PIHAK KEDUA dan hanya untuk keperluan praktek dokter gigi saja.
Surat perjanjian kerjasama 2
 PASAL 3
PRINSIP

Prinsip kerjasama ini adalah keterbukaan dan saling menguntungkan dengan

melaksanakan hak dan kewajiban secara baik, benar dan bertanggung jawab
atas kelancaran pelayanan kesehatan di Apotek Kimia Farma .................., Jl.
........................................................

PASAL 4
HAK, KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK KEDUA sebagai dokter gigi bersedia bekerja dibawah segala

peraturan Apotek dengan memberikan pelayanan yang ramah dan jujur
dengan keterampilan dan kemampuan yang dapat
dipertanggungjawabkan sesuai dengan Sumpah Dokter.
2. Pembayaran jasa Dokter dari pasien diterima langsung oleh PIHAK
PERTAMA, selanjutnya PIHAK PERTAMA berkewajiban menyerahkan
nilai jasa dokter tersebut kepada PIHAK KEDUA setiap akhir bulan,
selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh) awal bulan berikutnya.
3. PIHAK PERTAMA tidak memiliki hubungan apapun termasuk akibat
yang terjadi atas kegiatan dan atau tindakan medis yang dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA.
4. PIHAK KEDUA dengan melaksanakan tugasnya akan bekerjasama
dengan teman sejawat tim Dokter yang ada di Apotek Kimia Farma
...................., Jl. ....................................................................
5. Biaya listrik yang timbul akibat pemakaian ruangan menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA.
6. PIHAK KEDUA memberikan bagi hasil dari pembayaran jasa dokter dari
pasien kepada PIHAK PERTAMA dengan ketentuan sebagai berikut :

a) Bagi hasil dari jasa konsultasi dan tindakan medis baik pasien
umum maupun pasien asuransi adalah 30% untuk PIHAK
PERTAMA dan 70% untuk PIHAK KEDUA
b) Bagi Hasil minimal perbulan yang diterima oleh PIHAK
PERTAMA sekurang-kurangnya sebesar Rp. 2.500.000,-
c) Bagi hasil dari kapitasi BPJS adalah 30% untuk PIHAK PERTAMA
dan 70% untuk PIHAK KEDUA dari nilai total kapitasi pelayanan
gigi

7. PIHAK KEDUA wajib mengarahkan resep yang diberikan kepada pasien

untuk diambil di apotek PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tidak
dibenarkan menyerahkan obat atau menjual obat kepada pasien.

Surat perjanjian kerjasama 3

 PASAL 5
JADWAL

1. PIHAK KEDUA telah sepakat akan bekerja sesuai dengan jadwal yang
telah disepakati bersama yaitu setiap hari Senin s/d Sabtu jam .................
sampai dengan jam ................
2. Apabila PIHAK KEDUA berhalangan praktek sesuai dengan waktu yang
telah disepakati, PIHAK KEDUA bersedia untuk tidak on call dan akan
menunjuk dokter gigi lain untuk menggantikan, dengan memberitahukan
terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 6
JANGKA WAKTU

1. Kesepakatan ini berlaku selama 1 (satu) tahun, terhitung tanggal

....................... sampai dengan ............................
2. Apabila salah satu pihak bermaksud mengakhiri perjanjian ini maka pihak
tersebut harus memberitahukan kepada pihak lainnya paling lambat 2
(dua) bulan sebelum perjanjian ini berakhir. Dan PIHAK PERTAMA
berhak meminta kembali ruangan beserta fasilitas di dalamnya.
Selanjutnya PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan beserta fasilitas
di dalamnya dan tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

PASAL 7
TEGURAN

1. Perjanjian ini dibuat atas kesepakatan kedua belah pihak untuk

menghindari agar tidak terjadi hal-hal yang tidak diinginkan dan agar
tidak ada masalah dan merugikan salah satu pihak.
2. Apabila ada salah satu pihak yang tidak memenuhi tanggung jawabnya,
maka pihak lainnya (PERTAMA atau KEDUA) berhak untuk menegur
pihak lainnya demi kebaikan bersama.

PASAL 8
PERSELISIHAN

1. Setiap permasalahan dan perselisihan yang timbul antar pihak dalam

perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan kekeluargaan,
ataupun kedua belah pihak dapat membatalkan perjanjian yang telah
dibuat.

Surat perjanjian kerjasama 4

2. Apabila dalam penyelesaian secara musyawarah dan kekeluargaan tidak
tercapai kata sepakat maka para pihak dapat memilih untuk diselesaikan
secara hukum yang berlaku dan tunduk kepada keputusan Pengadilan
Negeri Indonesia.

PASAL 9
FORCE MAJEURE

1. Force majeure adalah suatu peristiwa atau keadaan-keadaan yang terjadi di

luar kekuasaan kedua belah pihak yang dapat menyebabkan kedua belah
pihak tidak dapat melakukan kewajibannya berdasarkan perjanjian ini,
yang termasuk tetapi tidak terbatas pada gempa bumi, topan, banjir, tanah
longsor, kebakaran dan bencana alam lainnya, serta revolusi,
pemberontakan atau tindakan atau kebijakan pemerintah yang mengubah
drastis keadaan sosial masyarakat serta nilai materi dan jasa serta
peristiwa atau kondisi lain di luar kekuasaan kedua belah pihak untuk
mengendalikannya.
2. Dalam hal salah satu pihak gagal melaksanakan kewajibannya sesuai
dengan atau seperti ditetapkan dalam perjanjian ini yang disebabkan
Force Majeure, maka pihak bersangkutan tidak dapat dipersalahkan
karena tidak dapat melaksanakan kewajibannya dengan syarat :
a. Pihak yang mengalami peristiwa atau Force Majeure selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari terhitung sejak terjadinya Force Majeure,
harus memberitahukan secara tertulis peristiwa atau keadaan Force
Majeure tersebut kepada pihak lainnya.
b. Pihak yang mengalami peristiwa atau Force Majeure telah berusaha
sebaik mungkin mengatasi atau memperbaiki akibat-akibat yang
timbul dari adanya peristiwa Force Majeure maupun melakukan
segala sesuatu yang memungkinkan untuk meminimalkan kerugian-
kerugian yang ditimbulkan oleh keadaan tersebut.

Surat perjanjian kerjasama 5

 PASAL 10
LAIN-LAIN

Hal hal khusus yang belum atau tidak tertuang dalam minuta perjanjian ini
akan dibuatkan sebagai adendum yang disepakati oleh kedua belah pihak
dan merupakan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Demikian Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat tangkap 2 (dua) dengan

bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang
sama dan ditanda tangani dengan penuh tanggung jawab oleh kedua belah
pihak secara sadar tanpa paksaan.

Di buat di : Jakarta
Tanggal : ............................

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

..................................................... Drg. .................................

Mengetahui,
PT. Kimia Farma Apotek

...........................................
Manajer Unit Bisnis .....................

Surat perjanjian kerjasama 6