LAPORAN KASUS

Seorang Anak dengan Gastroenteritis dengan Dehidrasi Sedang dan

Status Gizi baik

PEMBIMBING :
dr. Hartono Sp.A
dr. Slamet Widi Saptadi Sp.A
dr. Zuhriah Hidajati Sp. A Msi Med
dr. Lilia Dewiyanti Sp.A Msi Med

Disusun oleh :
Stephanie Wirjomartani ( 406138166 )

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
22 JUNI 2015 – 29 AGUSTUS 2015
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN :

Nama : An. C
Umur : 10 bulan
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Bukit Seruni

Orang Tua
Nama Ayah : Tn. A
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMA

Nama ibu : Ny. M

Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMP

No. CM : 32436
Masuk RS : 8 Juli 2015
Bangsal : NAKULA

II. DATA DASAR :

A. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan dengan alloanamnesis, tanggal 9 Juli 2015 di ruang Nakula
Keluhan Utama : Diare
Keluhan Tambahan : Demam, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk rumah sakit :

 Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami diare lebih
dari 7x/hari, cair, berwarna kuning, ada ampas, tidak ada lendir, tidak
ada darah, tidak bau amis,tidak nyemprot, jumlahnya ¼ gelas aqua.
Pasien juga mengalami muntah 5x /hari. Muntah berisi makanan dan
susu,kira-kira ½ gelas aqua, tidak muncrat. Tidak panas ,tidak batuk,
tidak pilek. BAK dalam batas normal, frekuensi 5-6x/hari,warna kuning
 jernih, tidak berkurang. Nafsu makan diakui ibu menurun, namun
minum masih mau.

 Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih diare 4x/hari,
berwarna kuning, cair, ada ampas, tidak ada lendir, tidak ada darah,
tidak bau amis, tidak nyemprot, jumlahnya ½ gelas aqua, bau khas
tinja. Dan saat ibu membersihkan dubur anak, tangan ibu tidak terasa
lengket. Pasien juga masih muntah lebih dari 10x berisi susu yang
diminum, jumlahnya kira-kira ½ gelas aqua. Beberapa jam kemudian
anak mengalami demam, meningkat perlahan lalu menetap, tidak
menggigil, tidak kejang. Anak diberi obat penurun panas oleh ibu,
demam sempat turun, namun 4 jam kemudian demam naik kembali.
Tidak ada batuk dan pilek. Pasien tidak mau makan, hanya mau
minum. Frekuensi BAK sudah mulai berkurang 4-5x/hari, berwarna
kuning.

 Dua jam sebelum masuk rumah sakit, anak terlihat rewel dan tampak
kehausan, mencret dan muntah masih seperti sebelumnya, menurut
ibunya pasien menangis mengeluarkan sedikit air mata, mata tampak
cowong, dan frekuensi BAK berkurang menjadi 2-3x/hari, berwarna
kuning. Pasien minum lebih banyak dari biasanya. Pasien masih
demam, demam tidak terlalu tinggi, tidak kejang. Anak dibawa ke IGD
RSUD Kota Semarang dan disarankan untuk rawat inap.

 Riwayat batuk pilek disangkal. Riwayat sakit telinga atau

mengeluarkan cairan dari telinga disangkal
 Riwayat minum susu basi dan kadarluarsa disangkal
 Riwayat berganti-ganti merek susu formula disangkal
 Riwayat diare sebelumnya disangkal. Riwayat alergi makanan tertentu
disangkal. Keluhan area bokong pasien kemerahan disangkal.
 Riwayat anak sering memasukkan tangan ke dalam mulut diakui oleh
ibu
  Ibu memasak makanan dan minuman dengan air ledeng hingga
matang

Setelah masuk ke Rumah Sakit:

Hari pertama anak dirawat di bangsal Nakula ,anak masih muntah 3
kali, kira-kira ¼ gelas aqua, isi muntahan makananan dan minuman. Diare
5 kali, cair ada ampas sedikit, jumlah ¼ gelas aqua, warna kuning, tidak
berbau asam, tidak nyemprot, ada lendir, tidak ada darah. Badan masih
demam, pasien susah untuk makan hanya mau minum saja. BAK masih
sedikit yaitu 2-3x/hari, warna kuning.
Hari kedua dirawat, anak sudah tidak diare. BAB hanya 1x/hari,
lembek, tidak ada ampas, lender dan darah. Jumlahnya ¼ gelas aqua.
Pasien masih mengalami muntah 2x, cair, berisi susu dan makanan
jumlahnya ¼ gelas aqua. Pasien sudah mau makan dan minum. Frekuensi
BAK sudah mulai bertambah yaitu 4-5x/hari, berwarna kuning. Pasien
sudah tidak demam.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit serupa : disangkal
 Riwayat dirawat di RS : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak perempuan lahir dari ibu G1 P0 A0 hamil 39 minggu, lahir secara spontan
ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram,
panjang badan 45 cm, lingkar kepala saat lahir dan lingkar dada saat lahir ibu lupa.

Kesan : N. Aterm, Berat Badan Lahir Cukup, vigorous baby

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

 Ibu secara rutin memeriksakan kandungan ke bidan terdekat. Pemeriksaan
dilakukan secara rutin setiap bulan. Ketika usia kandungan sudah 8 bulan, ibu
memeriksakan kandungannya ke bidan dengan frekuensi 3 x/bulan sampai lahir.
 Selama ibu hamil, ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali di bidan melalui
suntikan. Ibu tidak mengalami sakit apapun saat kehamilan, tidak mengkonsumsi
jamu, obat-obatan macam apapun ketika mengandung.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

 Pemeliharaan post natal dilakukan di bidan terdekat dan anak dalam keadaan
sehat

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

 Pertumbuhan
Berat badan lahir : 2800 g, Panjang badan lahir : 45cm
Berat badan sekarang : 7,5 kg, panjang badan sekarang : 68 cm

 Perkembangan
Senyum : 2 bulan Duduk : 7 bulan
Miring : 3 bulan Merangkak : 8 bulan
Tengkurap : 4 bulan Berdiri : 10 bulan

Kesan : pertumbuhan anak baik, perkembangan anak baik

Riwayat Makan dan Minum Anak

 Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sampai sekarang
 Mulai usia 6 bulan, diberikan buah-buahan lunak (pisang) dan bubur
 Mulai usia 10 bulan anak diberikan bubur dan nasi tim saring

Riwayat Imunisasi

 BCG : 1x ( 0 bulan,scar (+) )

 Polio : 4x (0,2,4 dan 6 bulan)
 DPT : 3x (2,4 dan 6 bulan)
 Hepatitis B : 4x (0,2,4 dan 6 bulan)
 Campak : 1x (umur 9 bulan )
Kesan : Imunisasi dasar diikuti dengan baik dan ibu selalu mengikuti jadwal KMSnya
 Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Penghasilan keluarga digunakan untuk menanggung 1 anak.
Biaya pengobatan ditanggung pemerintah (BPJS NON PBI)
Kesan : Sosial ekonomi cukup

Data Perumahan
Kepemilikan rumah : Kontrak
Keadaan rumah : Dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur,
limbah dibuang ke septik tank dan selokan yang ada
Keadaan lingkungan : perumahan yang berdekatan dan padat

B. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 9 Juli 2015 di ruang Nakula
Anak perempuan usia 10 bulan, BB = 7,5 kg, TB = 68 cm

Kesan Umum : Compos Mentis, tampak gelisah, tampak tanda dehidrasi, tampak
kehausan, tidak tampak sesak nafas, nafas kusmaul (-)

Tanda Vital :
Nadi = 136 x/mnt ; isi dan tegangan cukup
Laju Napas = 30 x/mnt
Suhu = 37,9°C (Aksilla)

Status Internus
Kepala : Mesocephal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cowong +/+, saat
menangis air mata +/+, refleks pupil langsung dan tidak langsung +/+, pupil isokor ᴓ
3mm
Hidung : nafas cuping hidung -/-, sekret -/-
Telinga : discharge -/-
Mulut : bibir kering +, bibir sianosis -, trismus –
Tenggorok : ukuran tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus -, uvula terletak
di tengah, mukosa faring tidak hiperemis
Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening -, kaku kuduk –

Thoraks :
Paru :
Inspeksi : pergerakan dinding kanan dan kiri simetris
Palpasi : stem fremitus pasien sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara pernafasan vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung :
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS ke 5
Perkusi : batas atas  ICS 3 linea parasternal sinistra
batas kanan  ICS ke 5 parasternal dekstra
batas kiri  ICS 5 lateral mid clavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung 1 dan 2 reguler, takikardi, murmur -, gallop –

Abdomen :
Inspeksi : tampak cembung
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Perkusi : himpertimpani
Palpasi : supel, turgor kulit kembali agak melambat, nyeri tekan (-),
hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Genitalia : Perempuan dalam batas normal, labium mayor menutupi labium minor

Anorektal : dalam batas normal, hiperemis perianal (-)

Ekstremitas : Superior  akral dingin -/-, akral sianosis -/-, edema -/-, CRT <2”/<2”
Inferior  akral dingin -/-, akral sianosis -/-, edema -/-, CRT <2”/<2”

Pemeriksaan neurologis
R. fisiologis : dalam batas normal
R. patologis : tidak ditemukan refleks patologis

Pemeriksaan tanda rangsang meningeal

Pemeriksaan kaku kuduk : negatif
Pemeriksaan Brudzinsky 1 : negatif
Pemeriksaan Laseque : negatif
Pemeriksaan Kernig : negatif
Pemeriksaan Brudzinsky 2 : negatif

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Skor Maurice King

0 1 2

KU Sehat Gelisah/apatis Koma

Turgor Normal Turun Sangat turun

Mata Normal Cekung Sangat cekung

Nafas 20-30x/m 30-40x/m 40-60x/m

Mulut Normal Kering Kering biru

 Nadi Kuat >120 120-140 >140

Total skor : 6
Kesan : Dehidrasi Sedang

Pemeriksaan Lab Darah

Tanggal Hb Ht Leukosit Trombosit

8/7/2015 11.1 35.00 14.100 380.000

10/7/2015 11.2 35.30 9.000 380.000

Pemeriksaan Feses Rutin (9/7/2015)

Makroskopis
- Warna : Kuning
- Konsistensi : Cair
- Bau : khas
- Lendir :-
- Darah :-

Mikroskopis
- Sisa pencernaan : Protein :-
Lemak : 1+
Karbohidrat :-
- Amoeba :-
- Bakteri :+
- Telur cacing :-
- Leukosit : 10-15/LPB
- Eritrosit : 1-2/LPB
Kesan : bakteri dalam feses (+)

D. PEMERIKSAAN KHUSUS
Data Antopometri
 Anak perempuan usia 10 bulan; Berat Badan 7.5 kg; Panjang Badan 68 cm

Pemeriksaan status gizi

WAZ : BB – median = 7.5 – 8.9 = - 1.1 (normal)
SD low 1.00
HAZ : TB – median = 68 – 71.8 = - 1.35 (normal)
SD low 2.80
WHZ : BB – median = 7.5 – 7.8 = - 0.37 (normal)
SD low 0.8
Kesan : Status gizi baik

III. RESUME
Telah diperiksa seorang bayi perempuan usia 10 bulan dengan berat badan
7.5kg dan panjang badan 68cm. Keluhan utama diare lebih dari 5x/hari, cair,
berwarna kuning,ampas (+), lendir (-),darah (-),bau amis (-),nyemprot (-), jumlahnya
¼ gelas aqua. Muntah 4x/hari berisi makanan dan susu, kira-kira ½ gelas aqua, tidak
muncrat sejak 3 hari SMRS, demam sejak 1 hari SMRS. 2 jam sebelum masuk Rumah
Sakit, anak terlihat rewel dan tampak kehausan, mencret dan muntah masih seperti
sebelumnya, menangis mengeluarkan sedikit air mata, mata tampak cowong, dan
frekuensi BAK berkurang menjadi 2-3x/hari, berwarna kuning.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Kesan Umum : Compos mentis, tampak gelisah, tampak tanda dehidrasi, tampak
kehausan, tidak tampak sesak nafas, nafas kusmaul (-)

Tanda Vital :
Nadi = 136 x/mnt ; isi dan tegangan cukup
Laju Napas = 30 x/mnt
Suhu = 37,9°C (Aksilla)

Status Internus
Mata : mata cowong +/+, saat menangis air mata +/+
Mulut : bibir kering +
Abdomen :
Inspeksi : tampak cembung
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Perkusi : himpertimpani
Palpasi : supel, turgor kulit kembali agak melambat

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan:

Skor Maurice King

0 1 2

KU Sehat Gelisah/apatis Koma

Turgor Normal Turun Sangat turun

Mata Normal Cekung Sangat cekung

Nafas 20-30x/m 30-40x/m 40-60x/m

Mulut Normal Kering Kering biru

Nadi Kuat >120 120-140 >140

Total skor : 6
Kesan : Dehidrasi Sedang

Pemeriksaan Lab Darah

Tanggal Hb Ht Leukosit Trombosit

8/7/2015 11.1 35.00 14.100 380.000

Pemeriksaan Feses Rutin (9/7/2015)

Makroskopis
- Warna : Kuning
- Konsistensi : Cair
- Bau : khas
- Lendir :-
- Darah :-

Mikroskopis
- Sisa pencernaan : Protein :-
Lemak : 1+
Karbohidrat :-
- Amoeba :-
 - Bakteri :+
- Telur cacing :-
- Leukosit : 10-15/LPB
- Eritrosit : 1-2/LPB

Kesan : bakteri dalam feses (+)

IV. DIAGNOSA BANDING :

 Gastroenteritis
A. Menurut Etiologi
i. Psikis
ii. Konsistensi
iii. Makanan
iv. Infeksi
1. Infeksi parenteral : OMA, ISPA
2. Infeksi enteral : jamur, parasit, bakteri, virus
B. Menurut derajat dehidrasi
i. Gastroenteritis tanpa tanda dehidrasi
ii. Gastroenteritis dehidrasi berat
iii. Gastroenteritis dehidrasi sedang
C. Menurut patofisiologi
i. Diare osmotik
ii. Diare sekretorik
 Status Gizi Baik

V. DIAGNOSA SEMENTARA
 Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi Sedang ec infeksi enteral
 Status Gizi Baik

VI. TERAPI :

-Infus RL 20tpm
-PO zinc 1x10mg
 -Inj. Kotrimoksazol
-PO PCT syr 3x1/2cth

Diet
BBI : 9+n = 9+10 = 9,5kg
2 2
Kalori : 80-95kkal/kg/hari
9,5 x 80 = 760kkal
Protein : 2-3gr/kgBB/hari
9,5 x 2 = 19gram

Program :
- Evaluasi Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital
- Observasi tanda-tanda dehidrasi

VII. PROGNOSIS :
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

VIII. USULAN :

 Pemeriksaan elektrolit darah atas indikasi

 Pemeriksaan sudan atas indikasi
 Pemeriksaan kultur feses atas indikasi
 Pemeriksaan analisa gas darah atas indikasi

IX.NASIHAT :

Di rumah :
1. Jika anak diare /mencret beri minum yang banyak dan beri oralit atau bila di
rumah tidak tersedia oralit , dapat diberikan larutan gula garam.
2. Jika anak panas, kompres, segera beri obat penurun panas.jika panas tidak
turun,segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
3. Jaga kebersihan payudara,sebaiknya ibu membersihkan payudara terlebih
dahulu dengan air hangat sebelum menyusui anak
4. Jaga kebersihan lingkungan sekitar
5. Gunakan air bersih untuk minum dan memasak serta masak makanan dan
minuman sampai matang
6. Buang tinja di jamban, termasuk tinja anak
7. Mencuci tangan sesudah buang air besar dan sesudah membuang tinja anak
atau sebelum makan dan menyuapi anak
8. Latih anak untuk tidak memasukkan tangan yang kotor kedalam mulut
9. Tablet Zink harus dihabiskan selama 10 hari walau anak sudah tidak mencret