PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS EMPANANG
Jalan Raya Laja Sandang, Desa Laja Sandang, Kecamatan Empanang
Kode Pos 78768
Telepon:
Surel: puskesmasempanang@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS EMPANANG
NOMOR 1 TAHUN 2018
TENTANG

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS EMPANANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS EMPANANG

MENIMBANG : a. bahwa penyusunan dokumen Puskesmas harus dibuat

berdasarkan pedoman dan peraturan yang berlaku;
b. bahwa penyusunan dokumen Puskesmas harus memiliki
keseragaman bentuk dan format dalam pembuatannya sesuai
pedoman yang telah ditetapkan di Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Empanang Tentang Pedoman Umum Tata
Naskah di Lingkungan Puskesmas Empanang;
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2009
tentang Kearsipan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011
Tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
7. Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan Di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
8. Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2016 Tentang
Pembentukan dan Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi, serta
Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu;
9. Surat edaran Kepala Dinas Kesehatan Kapuas Hulu Nomor
800/206/DIKES/SET-C Tentang Tata Naskah Dinas Surat
Keluar.
 MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas

Empanang digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di
lingkungan Puskesmas Empanang;
Kedua : Kebijakan Jenis Naskah sebagaimana tercantum dalam Lampiran
I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini;
Ketiga : Kebijakan Penomoran Naskah sebagaimana tercantum dalam
Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini;

Keempat : Kebijakan Bentuk Naskah sebagaimana tercantum dalam

Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini;
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Empanang
Pada tanggal 10 Oktober 2018
KEPALA PUSKESMAS

SUSANA
PENATA TK. I
NIP. 19720425 199203 2 004
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS EMPANANG
NOMOR 1 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS EMPANANG

JENIS NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS EMPANANG

Naskah di lingkungan Puskesmas Empanang terdiri dari dua jenis, yaitu:

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk - produk hukum
berupa regulasi.
a. Keputusan Kepala Puskesmas
b. Surat Edaran Kepala Puskesmas
c. Standar Operasional Prosedur
d. Perjanjian
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa
surat.
a. Surat Biasa
b. Surat Keterangan
c. Surat Perintah
d. Surat Izin
e. Surat Undangan
f. Surat Panggilan
g. Memorandum
h. Pengumuman
i. Laporan
j. Surat Pengantar
k. Lembar Disposisi
l. Berita Acara
m. Telaah Staff
n. Rekomendasi
o. Daftar Hadir
p. Sertifikat Pelatihan
q. Notulen

KEPALA PUSKESMAS

SUSANA
PENATA TK. I
NIP. 19720425 199203 2 004
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS EMPANANG
NOMOR 1 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS EMPANANG

PENOMORAN NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS EMPANANG

Indeks No Surat Instans Unit Keja dan Permasalahan

No
Surat Keluar i Wilayah Bidang Singkatan
Sumber Daya Kesehatan SDK
Surat Kesehatan Masyarakat KM
1 400 Keluar DIKES PUSK-EPG Pencegahan dan Pengendalian
3P
1 s/d ~ Penyakit
Pelayanan Kesehatan PK
Sumber Daya Kesehatan SDK
Surat Kesehatan Masyarakat KM
2 094 Tugas DIKES PUSK-EPG Pencegahan dan Pengendalian
3P
1 s/d ~ Penyakit
Pelayanan Kesehatan PK
Sumber Daya Kesehatan SDK
Surat Kesehatan Masyarakat KM
3 045.2 Internal DIKES PUSK-EPG Pencegahan dan Pengendalian
3P
1 s/d ~ Penyakit
Pelayanan Kesehatan PK

Contoh:

400/999/DIKES/PUSK-EPG/SDK

Indeks Surat

Nomor Surat Permasalahan/Bidang yang ada

Unit Kerja/Wilayah

Instansi

KEPALA PUSKESMAS

SUSANA
PENATA TK. I
NIP. 19720425 199203 2 004
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS EMPANANG
NOMOR 1 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS EMPANANG

BENTUK NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS EMPANANG

A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran folio 70 gram dengan margin kiri 3
cm, kanan 2 cm, atas dan bawah 2,5 cm serta spasi 1,5 dengan pengetikan
menggunakan tipe times new roman ukuran huruf 12. Untuk penulisan dalam
tabel tidak menggunakan ketentuan tersebut.

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
Penanggung Jawab maupun Pelaksana. Penyusunan Peraturan/Keputusan harus
didasarkan pada Peraturan baik Perundang-Undangan, baik Undang-Undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala
Daerah, Peraturan Menteri dan Pedoman-Pedoman Teknis yang berlaku seperti
yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/Keputusan
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari Peraturan/Keputusan.

Format Peraturan/Keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan
a. Judul: Keputusan Kepala Puskesmas Empanang
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas
Empanang
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital
d. Konsideran, meliputi:
1. Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuat keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali
dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan
kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
2. Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatnya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang berupa
peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1,2, dst.
2. Diktum
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan
ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma (;);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
3. Batang Tubuh
 a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penandatangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
dan nama lengkap pejabat yang menandatangani ditulis tanpa gelar.
e. Penandatangan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
f. Lampiran keputusan/peraturan
1. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
2. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas

C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN / PANDUAN

Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.

Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan sebagai

berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAKERJAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagakerjaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk pengaturan Jaga Rawat Inap
 BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I PENDAHULUAN
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN

Penyusunan kerangka acuan/upaya kegiatan dengan mencakup tujuan umum
dan khusus yang merupakan tujuan program. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besar sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan-kegiatan
yang akan dicapai dari organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan: langkah-
langkah kegiatan dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program. Karena itu,
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakan
kegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Sistematika/Format Kerangka Acuan Upaya Kegiatan
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

Sistematika/format tersebut adalah minimal Puskesmas yang dapat menambah

sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh
penambahan, ditambahkan poin untuk rencana pembiayaan dan anggaran.

Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dalam upaya/kegiatan
b. Latar Belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan program disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut lebih kuat.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini merupakan tujuan dari upaya/kegiatan. Tujuan umum adalah
sebuah tujuan garis besar sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya/kegiatan. Karena itu,
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut antara lain dengan membentuk
tim, rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
 Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran upaya/kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisasi tujuan
tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut:

Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:

1. Specific: harus menggambarkan hal spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolak ukur yang
jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
kegiatan yang spesifik.
2. Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karena itu, metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3. Aggressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan
suatu sasaran “Pengurangan kematian akibat TB akan dapat dicapai
pada suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian merupakan hal
yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4. Result Oriented: sedapat mungkin sasaran harus spesifik menuju hasil
yang ingin dicapai.
5. Time Bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih
serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas
tahun anggaran di Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang
dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas
kelayakan. Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan
upaya/kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada pelaksananya.
Sebaliknya, penetapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan
melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat daya inovasi
para karyawan.

g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Jadwal merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah
pelaksanaan upaya/kegiatan. Lama waktu tergantung rencana
upaya/kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka
jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun.

h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap beberapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu upaya/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
 dibuat. Jadi yang harus ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana
cara membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat
dan ditujukan kepada siapa.

i. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan yang ditulis dalam kerangka acuan
(melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan).
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
upaya/kegiatan secara menyeluruh.

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi atau
langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten,
seragam, dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya
c. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi
puskesmas
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat, bahan, dan lain-lain,
namun tidak boleh mengurangi item minimal yang sudah ditetapkan.

Format SOP sebagai berikut:

1. Kop/Heading SOP

JUDUL
No.Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

PUSKESMAS
TANDA TANGAN KEPALA Susana, A.Md.Keb
EMPANANG
PUSKESMAS NIP: 19720425 199203 2 004

2. Komponen SOP
1.Pengertian

2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Alat dan Bahan
6.Langkah-Langkah
7.Diagram Alir (jika
d.
dibutuhkan) d.
8.Hal-hal yang perlu
d.
diperhatikan d.
9.Unit Terkait d.
10.1Dokumen Terkait
d.
11.RRekaman Histori
d.
Perubahan d.
Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kab/Kota dan nama organisasi
(nama Puskesmas)
2) Kotak Heading: masing-masing kotak (Puskesmas, Judul SOP, No.
Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas) diisi sebagai berikut:
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b) Kotak Puskesmas diberi Nama Puskesmas dan Logo Pemerintah Daerah
c) Judul SOP: diberikan judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP/PKM-EPG/tahun
penerbitan, penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi
puskesmas
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberikan nomor 00, sedangkan dokumen
revisi pertama diberikan nomor 01, revisi kedua diberikan nomor 02, dan
seterusnya.
f) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya halaman pertama: 1/50, namun ditiap
halaman selanjutnya dibuat footer seperti pada halaman kedua 2/50
hingga halaman terakhir 50/50)
g) SOP diberi nama sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan puskesmas,
misalnya SOP
h) Tanggal Terbit: diberikan tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas: ditandatangani Kepala Puskesmas dan
diisi nama jelas

3) Isi SOP
Isi dari SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: berisi penjelasan dan/atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian atau
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……………”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh SOP Imunisasi pada Bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No. tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
misalnya buku, Peraturan Perundang-Undangan, ataupun sumber lain
sebagai pustaka.
 e) Langkah-Langkah Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
f) Unit Terkait: berisi unit-unit terkait dan/atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
g) Diagram Alir/Bagan Alir (Flow Chart): di dalam penyusunan prosedur
maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
Diagram Alir Makro
Diagram alir makro / macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang diinginkan dan hanya mengenal satu
simbol, yaitu bentuk balok

Diagram Alir Mikro

Diagram Alir Mikro / micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:

Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Keputusan : Ya

Tidak
Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

h) Dokumen Terkait: berisi nama-nama dokumen yang berkaitan dengan

SOP tersebut.
i) Rekaman Histori Perubahan: berisi riwayat jika dilakukan
perubahan/revisi SOP.

4) Tata Cara Pengelolaan SOP

a) SOP dikelola oleh Sekretariat Akreditasi
b) Setiap POKJA menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk diberikan
penomoran, tanda tangan Kepala Puskesmas, dan Stempel Puskesmas.
Kemudian dibubuhkan stempel “ASLI” dan diperbanyak/fotocopy. Hasil
 fotocopy SOP kemudian dibubuhkan stempel “TERKENDALI” dan
didistribusikan ke masing-masing unit dan diarsipkan.
c) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP asli Puskesmas.

KEPALA PUSKESMAS

SUSANA
PENATA TK. I
NIP. 19720425 199203 2 004