MODEL A.

3-KPU

MODEL A.3-KPU
BLANGKO PENCERMATAN PEMILIH GANDA
DAFTAR PEMILIH TETAP
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019
Provinsi : JAWA TENGAH Kecamatan : TAYU
Kabupaten/Kota : PATI Desa/Kelurahan :........................................

STATUS JENIS ALAMAT

TANGGAL
NO NO KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR LAHIR PERKAWINAN KELAMIN DISABILITAS Keterangan *)
B/S/P L/P JALAN/DUKUH RT RW
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

10

Jenis Kelamin =...... Ketua PPS

L : Laki-Laki = ...... Desa ...........................................
P : Perempuan =......

Kd10-JAWA_TENGAH-PATI-TAYU-BENDOKATON_KIDUL-005 1/2
 MODEL A.3-KPU

STATUS JENIS ALAMAT

TANGGAL PERKAWINAN KELAMIN
NO NO KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR LAHIR
DISABILITAS Keterangan *)
B/S/P L/P JALAN/DUKUH RT RW

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

......................................
-

Kd10-JAWA_TENGAH-PATI-TAYU-BENDOKATON_KIDUL-005 2/2