DATA PRESENTASE RUMAH TANGGA BERPERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TAHUN 2018

KECAMATAN ..........................TRIWULAN .......................

MEMBRANTAS MELAKUKAN
JUMLAH RUMAH PERSALINAN DITOLONG OLEH BALITA DITIMBANG SETIAP MENGGUNAKAN AIR MENCUCI TANGAN GUNAKAN MAKAN SAYUR DAN TIDAK MEROKOK
BAYI DIBERI ASI EKSKLUSIF JENTIK SEKALI AKTIFITAS FISIK
TANGGA BER-PHBS TENAGA KESEHATAN BULAN BERSIH PAKAI SABUN JAMBAN SEHAT BUAH SETIAP HARI DALAM RUMAH
SEMINGGU SETIAP HARI
JUMLAH
JUMLAH RUMAH
NO NAMA DESA RUMAH TANGGA DI KET
TANGGA PANTAU/DIS PERSALINA JML BAYI 0- JML BALITA JML
URVEY % N PERSALINA % 6 BLN YG JML SELURUH % DITIM SELURUH % % % % % % % %
JML JML JML JML JML JML JML JML
PHBS DITOLONG N YG ADA PHBS MENDPT ASI BAYI 0-6 BLN PHBS BALITA YG PHBS PHBS PHBS PHBS PHBS PHBS PHBS PHBS
NAKES EKSKLUSIF BANG ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

JUMLAH

...................., .............. 2018

Mengetahui : Pengelola Program UKS,

Kepala Puskesmas ..................

NIP .......................... NIP. .......................

1. No : diisi dengan no urut per kepala keluarga
2. Nama Desa : diisi dengan nama desa tempat melakukan survey
3. Jumlah RT : diisi dengan jumlah rumah tangga di desa tempat dilakukan survey
4. Jumlah RT dipantau/disurvey : diisi dengan jumlah rumah tangga yang disurvey PHBS Rumah Tangga
5. Jumlah RT ber-PHBS : diisi dengan jumlah rumah tangga yang memenuhi 10 indikator PHBS di rumah tangga (apabila memiliki Balita) dan 7 indikator (apabila tidak memiliki Balita)
6. % PHBS : Jumlah Rumah Tangga Ber-PHBS catatan : apabila dalam 1 rumah ada 2 KK, tetap dihitung 1 KK
x 100%
Jumlah Rumah Tangga yang dipantau/survey
7. Persalinan ditolong Nakes : diisi dengan menanyakan bayi/balita termuda apakah lahir ditolong oleh nakes/tidak. Kalau misalnya ada 2 Balita, ditanya yang termuda
8. Persalinan yang ada : didapat dari hasil survey bagi yang mempunyai bayi/balita yang ketemu saat survey.
9. % PHBS : Persalinan yang ditolong Nakes
x 100%
Persalinan yang ada
10. Jmh bayi 0-6 bln yg mendpt asi eksklusif : diisi dengan menanyakan apakah bayi 0-6 bulan di rumah ybs mendapat Asi Eksklusif
11. Jmh seluruh bayi 0-6 bln : Jumlah bayi 0-6 bulan yang ada/ketemu saat survey
12. % PHBS : Jumlah bayi 0-6 bulan yang mendapat Asi Eksklusif
x 100%
Jumlah bayi 0-6 bulan yang ada

13. Jmlh Balita yang ditimbang : minimal 6 bulan terakhir Balita tersebut datang ke Posyandu
Catatan : misalnya di suatu Rumah Tangga tersebut ada 3 Balita, ketiganya ditanyai
14. Jumlah seluruh Balita yang ada : Jumlah seluruh Balita yang ada pada saat melakukan survey
15. % PHBS : Jumlah seluruh Balita yang ditimbang
x 100%
Jumlah seluruh Balita yang ada
16. Jumlah menggunakan air bersih : Jumlah Rumah Tangga yang menggunakan air bersih yang memenuhi standar air bersih
17. % PHBS : Jumlah Rumah Tangga yang menggunakan air bersih
x 100%
Jumlah Rumah Tangga yang disurvey
18. Mencuci tangan pakai sabun : Jumlah seluruh Rumah Tangga yang mencuci tangan pakai sabun
19. % PHBS : Jumlah Rumah Tangga yg mencuci tangan pakai sabun
x 100%
Jumlah Rumah Tangga yang disurvey
20. Gunakan Jamban Sehat : Jumlah Rumah Tangga yang menggunakan jamban sehat
21. % PHBS : Jumlah Rumah Tangga yg menggunakan jamban sehat
x 100%
Jumlah Rumah Tangga yang disurvey
22. Memberantas jentik sekali seminggu : Jumlah Rumah Tangga yang memberantas jentik sekali seminggu
23. % PHBS : Jumlah Rumah Tangga yg memberantas jentik sekali seminggu
x 100%
Jumlah Rumah Tangga yang disurvey
24. Makan sayur dan buah setiap hari : Jumlah Rumah Tangga yang makan sayur dan buah setiap hari
25. % PHBS : Jumlah Rumah Tangga yg makan sayur dan buah setiap hari
x 100%
Jumlah Rumah Tangga yang disurvey
26. Melakukan aktifitas fisik setiap hari : Jumlah Rumah Tangga yang melakukan aktifitas fisik setiap hari
27. % PHBS : Jumlah Rumah Tangga yg melakukan aktifitas fisik setiap hari
x 100%
Jumlah Rumah Tangga yang disurvey
28. Tidak merokok dalam rumah : Jumlah Rumah Tangga yang tidak merokok di dalam rumah
29. % PHBS : Jumlah Rumah Tangga yg tidak merokok di dalam rumah
x 100%
Jumlah Rumah Tangga yang disurvey
30. Keterangan : diisi dengan hal-hal yang dianggap perlu.
 DATA PRESENTASE RUMAH TANGGA BERPERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT TAHUN 2018
KECAMATAN ..........................TRIWULAN .......................

MEMBRANTAS MELAKUKAN
JUMLAH RUMAH PERSALINAN DITOLONG OLEH BALITA DITIMBANG SETIAP MENGGUNAKAN AIR MENCUCI TANGAN GUNAKAN MAKAN SAYUR DAN TIDAK MEROKOK
BAYI DIBERI ASI EKSKLUSIF JENTIK SEKALI AKTIFITAS FISIK
TANGGA BER-PHBS TENAGA KESEHATAN BULAN BERSIH PAKAI SABUN JAMBAN SEHAT BUAH SETIAP HARI DALAM RUMAH
SEMINGGU SETIAP HARI
JUMLAH
JUMLAH RUMAH
NO NAMA DESA RUMAH TANGGA DI KET
TANGGA PANTAU/DIS PERSALINA JML BAYI 0- JML BALITA JML
URVEY % N PERSALINA % 6 BLN YG JML SELURUH % DITIM SELURUH % % % % % % % %
JML JML JML JML JML JML JML JML
PHBS DITOLONG N YG ADA PHBS MENDPT ASI BAYI 0-6 BLN PHBS BALITA YG PHBS PHBS PHBS PHBS PHBS PHBS PHBS PHBS
NAKES EKSKLUSIF BANG ADA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

JUMLAH

...................., .............. 2018

Mengetahui : Pengelola Program UKS,

Kepala Puskesmas ..................

NIP .......................... NIP. .......................

1. No : diisi dengan no urut per kepala keluarga
2. Nama Desa : diisi dengan nama desa tempat melakukan survey
3. Jumlah RT : diisi dengan jumlah rumah tangga di desa tempat dilakukan survey
4. Jumlah RT dipantau/disurvey : diisi dengan jumlah rumah tangga yang disurvey PHBS Rumah Tangga
5. Jumlah RT ber-PHBS : diisi dengan jumlah rumah tangga yang memenuhi 10 indikator PHBS di rumah tangga (apabila memiliki Balita) dan 7 indikator (apabila tidak memiliki Balita)
6. % PHBS : Jumlah Rumah Tangga Ber-PHBS catatan : apabila dalam 1 rumah ada 2 KK, tetap dihitung 1 KK
x 100%
Jumlah Rumah Tangga yang dipantau/survey
7. Persalinan ditolong Nakes : diisi dengan menanyakan bayi/balita termuda apakah lahir ditolong oleh nakes/tidak. Kalau misalnya ada 2 Balita, ditanya yang termuda
8. Persalinan yang ada : didapat dari hasil survey bagi yang mempunyai bayi/balita yang ketemu saat survey.
9. % PHBS : Persalinan yang ditolong Nakes
x 100%
Persalinan yang ada
10. Jmh bayi 0-6 bln yg mendpt asi eksklusif : diisi dengan menanyakan apakah bayi 0-6 bulan di rumah ybs mendapat Asi Eksklusif
11. Jmh seluruh bayi 0-6 bln : Jumlah bayi 0-6 bulan yang ada/ketemu saat survey
12. % PHBS : Jumlah bayi 0-6 bulan yang mendapat Asi Eksklusif
x 100%
Jumlah bayi 0-6 bulan yang ada

13. Jmlh Balita yang ditimbang : minimal 6 bulan terakhir Balita tersebut datang ke Posyandu
Catatan : misalnya di suatu Rumah Tangga tersebut ada 3 Balita, ketiganya ditanyai
14. Jumlah seluruh Balita yang ada : Jumlah seluruh Balita yang ada pada saat melakukan survey
15. % PHBS : Jumlah seluruh Balita yang ditimbang
x 100%
Jumlah seluruh Balita yang ada
16. Jumlah menggunakan air bersih : Jumlah Rumah Tangga yang menggunakan air bersih yang memenuhi standar air bersih
17. % PHBS : Jumlah Rumah Tangga yang menggunakan air bersih
x 100%
Jumlah Rumah Tangga yang disurvey
18. Mencuci tangan pakai sabun : Jumlah seluruh Rumah Tangga yang mencuci tangan pakai sabun
19. % PHBS : Jumlah Rumah Tangga yg mencuci tangan pakai sabun
x 100%
Jumlah Rumah Tangga yang disurvey
20. Gunakan Jamban Sehat : Jumlah Rumah Tangga yang menggunakan jamban sehat
21. % PHBS : Jumlah Rumah Tangga yg menggunakan jamban sehat
x 100%
Jumlah Rumah Tangga yang disurvey
22. Memberantas jentik sekali seminggu : Jumlah Rumah Tangga yang memberantas jentik sekali seminggu
23. % PHBS : Jumlah Rumah Tangga yg memberantas jentik sekali seminggu
x 100%
Jumlah Rumah Tangga yang disurvey
24. Makan sayur dan buah setiap hari : Jumlah Rumah Tangga yang makan sayur dan buah setiap hari
25. % PHBS : Jumlah Rumah Tangga yg makan sayur dan buah setiap hari
x 100%
Jumlah Rumah Tangga yang disurvey
26. Melakukan aktifitas fisik setiap hari : Jumlah Rumah Tangga yang melakukan aktifitas fisik setiap hari
27. % PHBS : Jumlah Rumah Tangga yg melakukan aktifitas fisik setiap hari
x 100%
Jumlah Rumah Tangga yang disurvey
28. Tidak merokok dalam rumah : Jumlah Rumah Tangga yang tidak merokok di dalam rumah
29. % PHBS : Jumlah Rumah Tangga yg tidak merokok di dalam rumah
x 100%
Jumlah Rumah Tangga yang disurvey
30. Keterangan : diisi dengan hal-hal yang dianggap perlu.