FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Zakiah, A.Md. Keb. SKM 1 Nama Ns. Hayati, S. Kep
2 NIP 19740517 200012 2 002 2 NIP 19821030 200502 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TkI/ IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/ IIIc
4 Jabatan Kasubbag TU 4 Jabatan Perawat Ahli Muda
5 Unit Kerja Puskesmas Pangkalan Kerinci II 5 Unit Kerja Puskesmas Pangkalan kerinci II
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada individu 0.12 0.24 2 laporan 100 8 bln -

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.14 0.28 2 laporan 100 8 bln -

3 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0.14 0.28 2 tindakan 100 8 bln -

4 Melakukan pendkes pada kelompok 0.07 0.07 1 tindakan 100 8 bln -

5 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.24 1.68 7 tindakan 100 8 bln -
6 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjut 0.23 1.61 7 tindakan 100 8 bln -

7 Merumuskan Diagnosa keperawatan keluarga 0.21 1.68 8 laporan 100 8 bln -

8 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 1.68 7 laporan 100 8 bln -

9 Melakukan penyuluhan kesehatan keluarga pada setiap kondisi 0.1 0.6 6 tindakan 100 8 bln -

10 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0.28 1.68 6 tindakan 100 8 bln -

11 Keikut Sertaan dalam seminar 1 1 1 kali 100 8 bln -

12 Keanggotaan dalam organisasi perawat 0.75 0.75 1 setiap tahun 100 8 bln -

TOTAL AK 11.55

Pangkalan Kerinci, 02 Mai 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Zakiah, A.Md. Keb. SKM Ns. Hayati, S. Kep

19740517 200012 2 002 19821030 200502 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 0 Mai s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada

1 individu 2 laporan 100 8 bln - 0.12 1 laporan 90 8 bln - 216.00 72.00
0.12
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
2 2 laporan 100 8 bln - 0.14 1 laporan 90 8 bln - 216.00 72.00
0.14
Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota
3 keluarganya 2 tindakan 100 8 bln - 0.14 1 tindakan 95 8 bln - 221.00 73.67
0.14
4 Melakukan pendkes pada kelompok 0.07 1 tindakan 100 8 bln - 0.07 1 tindakan 88 8 bln - 264.00 88.00

5 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.24 7 tindakan 100 8 bln - 1.2 5 tindakan 87 8 bln - 234.43 78.14

6 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar / lanjut 0.23 7 tindakan 100 8 bln - 1.15 5 tindakan 90 8 bln - 237.43 79.14

7 Merumuskan Diagnosa keperawatan keluarga 0.21 8 laporan 100 8 bln - 1.26 6 laporan 95 8 bln - 246.00 82.00

8 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 7 laporan 100 8 bln - 1.2 5 laporan 95 8 bln - 242.43 80.81

9 Melakukan penyuluhan kesehatan keluarga pada setiap kondisi 0.1 6 tindakan 100 8 bln - 0.6 6 tindakan 88 8 bln - 264.00 88.00

10 Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota 0.28 6 tindakan 100 8 bln - 1.4 5 tindakan 90 8 bln - 249.33 83.11
keluarganya
11 Keikut Sertaan dalam seminar 1 1 kali 100 8 bln - 1 1 kali 95 8 bln - 271.00 90.33

12 Keanggotaan dalam organisasi perawat 0.75 1 setiap tahun 100 8 bln - 0.75 1 setiap tahun 90 8 bln - 266.00 88.67
TOTAL AK 11.55 9.03
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

81.32
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Pangkalan Kerinci,31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

Zakiah, A.Md. Keb. SKM

19740517 200012 2 002
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
81.32 x 60% 48.79

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 395

8. Nilai rata – rata 79.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.00 x 40% 31.60

80.39

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PUSKESMAS PAMGKALAN KERINCI II JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN PELALAWAN BULAN : Mai s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Ns. Hayati, S. Kep

b. N I P 19821030 200502 2 004

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata/ IIIc

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Muda

e. Unit Organisasi Puskesmas Pangkalan kerinci II

Zakiah, A.Md. Keb. SKM
19740517 200012 2 002 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Zakiah. SKM
10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19740517 200012 2 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I/ IIIb

d. Jabatan/Pekerjaan Kasubbag Tata Usaha

Ns. Hayati, S. Kep
19821030 200502 2 004 e. Unit Organisasi Puskesmas Pangkalan kerinci II

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 6 Februari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a DR.Diding Piliang

b. N I P 19830728 201001 2 042

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr.Diding Piliang
19830728 201001 2 042 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi Puskesmas Pangkalan kerinci II