BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Laboratorium Patologi Klinik sebagai salah satu fasilitas penunjang

pelayanan kesehatan di Rumah Sakit merupakan bagian dari sumber daya
kesehatan yang sangat diperlukan dalam mendukung penyelenggaraan upaya
kesehatan. Penyelenggaran pelayanan laboratorium di rumah sakit
mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Berbagai
jenis tenaga laboratorium dengan perangkat keilmuan yang beragam,
berinteraksi satu sama lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi laboratorium
yang berkembang sangat pesat yang perlu diikuti oleh tenaga laboratorium
dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu standar, membuat semakin
kompleksnya permasalahan di laboratorium.

Kenyataan menunjukkan bahwa laboratorium berfungsi membantu

penegakkan diagnosa dan juga penatalaksanaan penderita, dengan mengingat
hal tersebut diatas, maka tangungjawab laboratorium semakin lama semakin
besar, baik tanggungjawab professional, tanggungjawab teknis, dan
tanggungjawab pengelolaan.

Pelayanan yang cepat, tepat dan cermat hanya dapat terwujud apabila
laboratorium didukung oleh sarana dan prasarana yang memadai dan
berfungsi baik, serta didukung oleh petugas profesional, pengelola maupun
pelaksana yang kompeten dan sadar akan tanggung jawabnya.

Bentuk atau pola pelayanan laboratorium di rumah sakit Bethesda

berbeda dengan di rumah sakit lain. Perbedaan ini tampak dalam hal struktur
organisasi, kualifikasi personalia, jumlah dan jenis peralatan dan lain
sebagainya. Adanya bentuk atau pola pedoman laboratorium yang beragam
disuatu rumah sakit, maka pedoman pelayanan laboratorium di rumah sakit
sangat diperlukan.

B. Tujuan Pedoman :

1. Tujuan Umum

Sebagai dasar dalam melaksanakan kegiatan pelayanan di laboratorium.

2. Tujuan Khusus
1
 2.1. Adanya kejelasan yang memberikan arah bagaimana kegiatan
pelayanan dilakukan.
2.2. Adanya kejelasan yang memberikan arah mutu laboratorium
dilakukan.

C. Ruang Lingkup
1. Laboratorium Patologi Klinik, melaksanakan pelayanan pemeriksaan
spesimen klinik di bidang hematologi klinik, kimia klinik, mikrobiologi,
urinalisa dan imunologi klinik.
2. Laboratorium Rawat Jalan, melaksanakan pengambilan sampel pasien
rawat jalan.

D. Batasan Operasional
1. Laboratorium Patologi Klinik adalah laboratorium kesehatan yang
melaksanakan pelayanan pemeriksaan specimen klinik untuk
mendapatkan informasi tentang kesehatan perorangan terutama untuk
menunjang upaya diagnosis penyakit, penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan.
2. Spesimen adalah bahan yang berasal dan / atau diambil dari tubuh
manusia untuk tujuan diagnostik, penelitian, pengembangan, pendidikan,
dan atau analisis lainnya, termasuk new-emerging dan re-emerging dan
penyakit infeksi potensial pandemik.
3. “Logistik” adalah segala sesuatu/benda yang berujud dan dapat
diperlakukan secara fisik (tangible), baik yang digunakan untuk kegiatan
pokok maupun kegiatan penunjang /administrasi
4. Kegiatan logistik laboratorium rumah sakit adalah mengembangkan dari
operasi yang terpadu dari kegiatan pengadaan atau pengumpulan
bahan/reagensia, pengangkutan atau transportasi dari pengumpulan
bahan/reagensia, kemudian penyimpanan dari bahan/reagensia yang baru
datang, maupun kebutuhan yang akan datang. Kemudian pendistribusian
atau membagi-bagikan bahan /reagensia tersebut kepada pemeriksa yang
membutuhkan sesuai dengan kebutuhan masing-masing pemeriksaan dan
kegiatan pengaturan atau manajemen terhadap kegiatan tersebut.
5. Strerilisasi adalah inaktivasi total semua bentuk kehidupan
mikrooorganisme untuk berkembang biak.
6. Desinfeksi adalah tindakan yang bertujuan untuk membunuh
mikroorganisme penyebab infeksi.
7. Desinfektan adalah zat yang dapat membunuh mikroorganisme penyebab
infeksi.
8. Dekontaminasi adalah tindakan untuk menghilangkan pencemaran pada
alat, ruangan laboratorium atau bahan bekas pakai cair atau pekat.
9. Keamanan Laboratorium adalah bagian dari upaya keselamatan
laboratorium yang bertujuan melindungi pekerja laboratorium dan orang
disekitarnya dari resiko terkena gangguan kesehatan yang ditimbulkan
dari laboratorium.
2
 10. Limbah laboratorium adalah bahan bekas pakai dalam pekerjaan di
laboratorium yang dapat berupa limbah cair, padat dan gas.
11. Nilai kritis hasil laboratorium adalah hasil tes yang secara signifikan di
luar batas nilai normal yang dapat memberi indikasi risiko tinggi atau
mengancam kehidupan pasien
12. Pasien Safety/ Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
asesment risiko,identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien,pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil
13. Pemantapan Mutu Internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan
yang dilaksanakan oleh laboratorium secara terus menerus agar tidak
terjadi atau mengurangi kejadian penyimpangan sehingga diperoleh hasil
pemeriksaan yang tepat. Standar Prosedur operasional adalah petunjuk
teknis yang menjelaskan langkah-langkah kegiatan yang dilakukan dalam
pemeriksaan laboratorium.
14. Pemantapan Mutu eksternal adalah kegiatan yang diselenggarakan secara
periodik oleh pihak luar laboratorium yang bersangkutan untuk
memantau dan menilai penampilan suatu laboratorioum dalam bidang
pemeriksaan tertentu.
15. Standar prosedur operasional adalah petunjuk teknis yang menjelaskan
langkah-langkah kegiatan yang dilakukan dalam pemeriksaan
laboratorium.

E. Landasan Hukum

1. Undang-undang Kesehatan Kesehatan no 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor : 370/Menkes/SK/III/2007,
tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor : 1411/Menkes/PER/III/2010
tentang Laboratorium Klinik.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor : 1691/Menkes/PER/VII/2011,
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

3
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia

1. Kualifikasi SDM Laboratorium Patologi Klinik :

Jenis Ketenagaan Pendidikan JUMLAH

Kepala Dokter Umum/Sp.PK, 1
Instalasi/Penanggungjawab yang mengikuti
Pelatihan Manajemen
Laboratorium
Konsultan Laboratorium Dokter SpPK (K) 1
Tenaga Teknis Medis Dokter Sp PK 2
Pelaksana Teknis : Analis Kesehatan DIII 13
SMAK 2
DIII Keperawatan 0
Adminstrasi SLTA 1
Pekarya Kesehatan SLTP/SLTA 1

2. Kualifikasi SDM Laboratorium Patologi Anatomi :

Jenis Ketenagaan Pendidikan JUMLAH

Konsultan Dokter SpPA (K) 1
Tenaga Teknis Medis Dokter Sp PA 1
Pelaksana Teknis : Analis Kesehatan DIII 2
SMAK
Adminstrasi SLTA 1
Pekarya Kesehatan SLTP 1

3. Kualifikasi SDM Laboratorium Mikrobiologi :

Jenis Ketenagaan Pendidikan JUMLAH

Konsultan Dokter SpM (K) 1
Laboratorium
Pelaksana Teknis Analis Kesehatan DIII 3
SMAK
Adminstrasi SLTA 1
Pekarya Kesehatan SLTP 1

4. Kualifikasi SDM Bank Darah :

4
 Jenis Ketenagaan Pendidikan JUMLAH
Penanggungjawab Dokter SpPK / Kepala 1
Instalasi
Pelaksana Teknis Analis Kesehatan DIII 4

B. Distribusi ketenagaan
Distribusi ketenagaan dibagi dalam 3 shift, yaitu : dinas pagi, dinas sore dan
dinas malam, untuk laboratorium Patologi Klinik.

1. Distribusi Ketenagaan di Laboratorium Patologi Klinik

Bagian Jumlah Tenaga

Administrasi Rawat Jalan 1
Sampling Pasien 1
Adminsitrasi Rawat Inap 1
Penerimaan Sample 1
Urinalisa, Feses, dan Cairan
tubuh lainnya 1
Hematologi 1
Kimia Klinik 1
Imunology 1
Korektor Hasil Laboratorium 1
Validasi Hasil 1
Pekarya 1
Sampling & Pemeriksaan Sample
sore hari 4
Adminsitrasi 1
Sampling & Pemeriksaan Sample
malam hari 3

2. Distribusi Ketenagaan di Laboratorium Mikrobiologi Klinik

Distribusi ketenagaan 1 shift, yaitu, dinas pagi.

Bagian Jumlah Tenaga

Administrasi Umum dan
Keuangan 1
Mikroskopik & Serologi 1
Kultur dan Sensitivitas 1
Pekarya 1

3. Distribusi Ketenagaan di Laboratorium Patologi Anatomi

Distribusi ketenagaan 1 shift, yaitu, dinas pagi.

5
 Bagian Jumlah Tenaga
Administrasi Umum dan
Keuangan 1
Jaringan 1
Sitologi 1
Pekarya 1

4. Distribusi Ketenagaan di Bank Darah

Distribusi ketenagaan 3 shift, yaitu dinas pagi, siang dan malam

Bagian Jumlah Tenaga

Pagi 1
Siang 1
Malam 1

C. Pengaturan jaga

Bagian Jumlah Shiff Waktu

1. Laboratorium Patologi 3 (Pagi, sore,
Klinik malam)
Pagi di Lab. Rawat Jalan 07.00 – 14.00
Pagi di Lab. PK 07.00 – 14.00
Sore di Lab. Rawat Jalan 14.00 – 21.00
Sore 14.00 – 21.00
Malam 21.00 – 07.00
2. Laboratorium Mikrobiologi 1 (pagi)
Klinik
Pagi 07.00 – 14.00
Pagi hari Minggu/ besar 07.00 – 14.00
3. Laboratorium Patologi 1 (pagi)
Anatomi
Pagi 07.00 - 14.00
4. Bank Darah 3 (pagi, sore,
malam)
Pagi, siang dan malam 07.00 – 14.00
14.00 – 21.00
21.00 – 07.00

D. Penanggungjawab Pelayanan Laboratorium

1. Kualifikasi Penanggungjawab Laboratorium.

1.1. Kepala instalasi laboratorium bertanggungjawab atas perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi untuk perbaikan sistem
manajemen. Dalam pelaksanaan tugas dan tanggungjawabnya

6
 dibantu oleh tenaga dokter ahli patologi dan supervisorr pelayanan
dengan kualifikasi sebagai berikut :

1.1.1 Kepala Instalasi : Dokter SpPK atau dokter spesialis lainnya dan
dokter umum yang telah mengikuti pelatihan manajemen
laboratorium.

1.1.2 Tenaga ahli teknis medis : Dokter SpPK yang telah berpengalaman
minimal 3 tahun pada bidang profesinya.

1.1.3 Supervisor Pelayanan laboratorium kesehatan: Tenaga analis

kesehatan dengan pendidikan D3 analis kesehatan, dengan
pengalaman kerja minimal 5 tahun.

1.1.4 Koordinator Pelayanan laboratorium kesehatan: Tenaga analis

kesehatan dengan pendidikan D3 analis kesehatan, dengan
pengalaman kerja minimal 5 tahu

1.1.5 Koordinator Pelayanan Administrasi dan Keuangan : pendidikan

SLTA, atau D3 akuntansi, pengalaman kerja minimal 5 tahun di
laboratorium.

1.1.6 Koordinator Logistik : Tenaga Analis kesehatan pendidikan D3

analis, dengan pengalaman kerja minimal 5 tahun.

2. Tugas dan tanggungjawab penanggungjawab Laboratorium.

2.1. Kepala instalasi laboratorium bertanggungjawab atas perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi untuk perbaikan sistem
manajemen. Dalam pelaksanaan tugas dan tanggungjawabnya
dibantu oleh tenaga dokter ahli patologi dan supervisor pelayanan
dengan tugas dan tanggungjawab sebagai berikut :

2.2.1 Supervisor Pelayanan laboratorium dan Koordinator Logistik,

bertanggung jawab mengembangkan, menerapkan, dan menjaga

terlaksananya kebijakan dan prosedur.

2.2.2 Koordinator Pelayanan Administrasi dan Keuangan

bertanggungjawab pengawasan adminsitrasi di laboratorium dan

memonitor dan merview semua pelayanan laboratorium di dalam

dan diluar laboratorium.

2.2. Tenaga ahli teknis medis, bertanggungjawab terhadap :

7
  Menjaga terlaksananya kontrol mutu di laboratorium dan
memberikan rekomendasi laboratorium rujukan.
 Mereview hasil control mutu laboratorium rujukan.
 Melakukan langkah – langkah atas dasar hasil kontrol mutu
laboratorium rujukan.

3. Tenaga ahli diagnostik spesialistik.

3.1. Ditetapkan oleh rumah sakit tentang tenaga ahli diagnostik
spesialistik.
3.2. Sewaktu-waktu dapat dihubungi bila diperlukan.

8
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Sarana dan Prasarana laboratorium

.
1. Ruangan
Tata ruang disesuaikan dengan alur pelayanan laboratorium dengan
persyaratan ruang : temperatur, kelembaban, tempat sampel,peralatan, dll.,
secara umum tersedia ruang terpisah untuk :
 Ruang penerimaan
 Ruang pemeriksaan
 Ruang administrasi / pengolahan hasil

Adapun secara rinci ruangan di Laboratorium Klinik sebagai berikut :

1.1. Laboratorium Patologi Klinik

 Ruang Adminsitrasi / pengolahan hasil
 Ruang Sampling Rawat
 Ruang Hematologi
 Ruang Kimia Klinik dan Imunologi
 Ruang Urinalisa dan Mikrobiologi
 Ruang Logistik
 Ruang Arsip
 Ruang Penyimpanan/Gudang
 Ruang Tunggu
 Ruang Cuci
 Kamar Mandi
 Tempat Pembuangan limbah
 Ruang Makan
 Ruang Tamu

1.2. Laboratorium Mikrobiologi Klinik

 Ruang Administrasi
 Ruang Pengambilan sample
 Ruang Pemeriksaan
 Ruang Isolasi
 Ruang Sterilisasi
 Ruang Media
 Ruang Arsip
 Ruang Gudang

1.3. Laboratorium Patologi Anatomi

 Ruang Administrasi
 Ruang Pewarnaan Jaringan
 Ruang Pewarnaan Sitologi
9
  Ruang Prosesing
 Ruang Analisa
 Ruang Arsip
 Ruang Gudang

2. Fasilitas Penunjang

2.1. Peralatan Kantor

 Alat Tulis Kantor
 Komputer Billing
 Komputer Laboratorium Informasi Sistem (LIS)

2.2. Sumber Listrik

Untuk dapat memberikan pelayanan yang baik, diperlukan aliran
listrik yang cukup, dengan tegangan yang konstan dan tidak ada
giliran listrik terputus, Disamping sumber listrik dari PLN,
laboratorium juga mengambil sumber listrik dari generator rumah
sakit, sedangkan untuk menjaga stabilitas tegangan semua jenis alat
yang dipergunakan menggunakan UPS.

2.3. Sumber Air

Sumber air yang digunakan air sumur RS PKU Muhammadiyah
Bima, dan dibagi sesuai kegunaan di laboratorium,
Sumber air Aquadest, untuk pencampuran reagent esensial.
Sumber air “RO” untuk running kimia automatik.

2.4. Penerangan
Penerangan harus cukup 1 m3 penerangan 5 watt, sinar dari kanan
belakang petugas.

2.5. Meja Kerja

Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata dan mudah
dibersihkan. Meja untuk instrument elektronik harus tahan getaran.

B. Pengelolaan Peralatan Laboratorium

1. Dasar Pemilihan.
1.1. Beberapa faktor yang menjadi pertimbangan dalam memilih alat :
 Sesuai dengan kebutuhan meliputi jenis pemeriksaan, jenis
specimen, volume specimen dan jumlah pemeriksaan.
 Fasilitas yang tersedia.
 Tenaga yang tersedia.
10
  Reagent yang dibutuhkan
 Sistem alat
 Pemasok vendor
 Nilai ekonomis
 Terdaftar di Departemen Kesehatan

1.2. Faktor –faktor spesifikasi alat :

 Kemampuan alat
 Kemudahan penyediaan reagent yang dipakai
 Kemudahan operasional
 Ketelitian dan ketepatan alat
 Kemudahan pemeliharaan.
:
2. Evaluasi Peralatan Baru
Dilakukan sebelum atau sesudah pembelian, dengan tujuan mengenal
kondisi alat sehingga diketahui reprodusibiltas, kelemahan alat, harga per
tes, dll.

3. Penggunaan dan pemeliharaan alat

3.1. Setiap peralatan harus dilengkapi dengan petunjuk penggunaan
yang disediakan pabrik yang memproduksi alat, yang berisikan
petunjuk operasioanal alat, pemeliharaan, pemecahan masalah alat
dan hal-hal yang harus diperhatikan. Cara penggunaan masing-
masing jenis alat laboratorium harus ditulis dalam bentuk Standar
Prosedur Operasional.
3.2. Kalibrasi alat
 Kalibrasi sangat diperlukan untuk mendapatkan hasil
pemeriksaan yang terpercaya menjamin penampilan hasil
pemeriksaan.
 Kalibrasi dilakukan pada saat awal ketika alat baru di install
dan diuji fungsinya dan selanjutnya dilakukan berkala sesuai
instruksi pabrik.
 Kalibrasi peralatan dapat dilakukan oleh teknisi penjual alat,
pertugas laboratorium yang dilatih, atau unit yang berwenang
 Kalibrasi dan fungsi peralatan dan system analitik secara
berkala harus dipantau dan dibuktikan memenuhi persyaratan
sesuai standar laboratorium, dengan disertai dokumentasi
untuk pemeliharaan, tindakan pencegahan, sesuai rekomendasi
dari pabrik.
 Semua instruksi pabrik untuk penggunaan dan pemeliharaan
alat harus terpenuhi sepenuhnya.

3.3. Trouble shooting

11
 Trouble shooting adalah proses atau kegiatan untuk mencari
penyebab terjadinya penampilan alat yang tidak memuasakan, dan
memilih cara penanganan yang benar untuk mengatasinya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan bila terjadi permasalahan alat :
 Lihat buku petunjuk operasional manual.
 Lakukan langkah-langkah sesuai petunjuk.
 Jika penanganan sederhana gagal, minta bantuan supervisor,
elektro medik atau hubungi agen untuk menanyakan masalah
tersebut.
 Tempelkan label bahwa alat rusak.
 Catat semua tindakan/upaya perbaikan pada catatan khusus
Trouble shooting alat.

4. Jenis dan Jumlah alat.

Jenis dan jumlah alat disesuaikan dengan jenis pelayanan yang
diharapkan dan beban kerja yang ada di laboratorium.

12
 4.1. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

no Jenis Alat Jumlah

1. Alat gelas Secukupnya
2. Blood cell Counter Secukupnya
3. Inkubator 1
4. Refrigerator 2
5. Lemari Es 1
6. Oven 1
7. Gas 2
8. Mikroskop secukupnya
9. Autoclave 1
10. Waterbath 1
11. Rotator 1
12. Pipet secukupnya
13. Pipet Semiotomatik secukupnya
14. Sentrifus secukupnya
15. Timbangan analitik/digital 1
16. Kamar Hitung secukupnya
Peralatan Automatik disertai pengolahan data elektronik :
17. Kimia Automatik Analyzer 1
18. Imunology Automatik Analyzer 1
19. Hematologi Automatik Analyzer 2
20. Elektrolit 1
21. Blood Gas Analyzer 1

4.2. BANK DARAH

No Jenis Alat Jumlah

1 ID CENTRIFUGE S II 1

2 ID Inkubator 37 S II 1

3 Dia Cent-12 1

4 Blood Bank 2
5 Sheler 1
6 Waterbath 1
7 Rotator 1

13
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Alur Pelayanan laboratorium

14
Pendaftaran pasien laboratorium meliputi :
1.1. Pasien Rawat Jalan Tunai
 Pembayaran langsung tunai ke Kas Bank RS PKU
Muhammadiyah Bima.
1.2. Pasien Rawat Jalan Tagihan / Piutang
 Pembayaran tidak langsung, dengan menunjukkan bukti verifikasi
nota dari institusi terkait.
1.3. Pasien Rawat Inap
 Pendaftaran melalui billing komputer rumah sakit.

2. Pencatatan pasien laboratorium :

2.1. Semua pasien di laboratorium Patologi Klinik, baik rawat jalan dan
rawat inap tercatat pada komputer Laboratorium Informasi Sistem
dengan berisi data penerimaan specimen sebagai berikut :

2.1.1. Tanggal permintaan

2.1.2. Nama
2.1.3. Umur
2.1.4. Jenis kelamin
2.1.5. Alamat/bangsal untuk pasien rawat inap
2.1.6. Alamat poliklinik (interna, Bedah, Ginekologi, dll) untuk
pasien rawat jalan
2.1.7. Tanggal dan jam pengambilan spesimen
2.1.8. Pemeriksaan laboratorium yang diminta
2.1.9. Nomor Rekam Medik untuk pasien opname ditambah
nomor Register.
2.1.10. Dokter pengirim
2.1.11. Diagnosa/keterangan klinis.

3. Administrasi
3.1. Menerima Form Permintaan Pemeriksaan dan identifikasi pasien.
3.2. Melakukan verifikasi identifikasi pasien dengan Form Permintaan
pemeriksaan.
3.3. Jika ada permintaan pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan di
laboratorium, dikarenakan antara lain :
 Reagent habis,
 Peralatan sedang bermasalah.
 Jenis permintaan yang diminta, tidak dilakukan pemeriksaan di
laboratorium.
Maka hal tersebut segera diinformasikan ke pasien, bahwa pemeriksaan
akan dirujuk ke laboratorium luar.
3.4. Jika ada penundaan pemeriksaan, dikarenakan peralatan sedang
kalibrasi, maintenance rutin, perbaikan, maka segera menghubungi
pihak pengrim, diinformasikan waktu pemyelesaian pemeriksaan.

15
 3.5. Memasukkan data pasien dan jenis pemeriksaan pada billing
komputer.
3.6. Print out Kwitansi Pembebanan Pemeriksaan.
3.7. Form Permintaan Pemeriksaan diserahkan analis untuk dilakukan
sampling.

4. Penerimaan Sampel
4.1. Buka sampel di aerocom yang datang di lab atau terima sampel yang
diantar petugas bangsal.
4.2. Cek kelengkapan identitas pasien Form Permintaan (nama, nomor
Rekam Medik, umur, alamat, dokter pengirim, jam pengambilan, dll)
4.3. Cek kesesuaian Form Permintaan Pemeriksaan dengan sampel.
4.4. Tidak lengkap dan tidak sesuai hubungi bangsal pengirim.
4.5. Cek persyaratan sampel pemeriksaan, jika tidak sesuai hubungi bangsal
pengirim untuk sampling ulang.
4.6. Penomoran pada blanko pengantar pemeriksaan dan identifikasi sampel.
4.7. Sampel di taruh di rak sampel.
4.8. Blanko pemeriksaan diserahkan ke “ Billing”
4.9. Membuat Copy Form permintaan pemeriksaan yang dirujuk jika dalam
satu Form Permintaan berisi permintaan Kimia dan pemeriksaan
rujukan.
4.10. Distribusikan ke bagian masing-masing.
4.11. Untuk Lab PA, sitologi dan Pap Smear dilakukan pengepakan dengan
plastik.
4.12. Tulis di buku register sitologi dan register jaringan.
4.13. Serahkan ke Billing
5. Proses Analisa di Bagian Urinalisa dan Hematologi
5.1. Cek kesesuaian Form Permintaan Pemeriksaan, dengan identitas
sampel.
5.2. Periksa pemeriksaan manual dahulu (gol darah ) hasil ditulis pada
form permintaan permintaan.
5.3. Masukkan hasil di LIS.
5.4. Kerjakan dengan hematologi automatik.
5.5. Lihat riwayat klinis di LIS ,lakukan “tampilkan histori’.(validasi
internal) dengan cara centang kolom tampilkan histori.
5.6. Jika hasil “abnormal”/ perlu konsul dr. SpPK, tulis informasi hasil
pemeriksaan di Form Permintaan atau “print out” hasil pemeriksaan
di alat.
5.7. Hasil yang dimasukkan manual (Hemostasis) lakukan print out
hasil..
5.8. Sampel yang sudah di running letakkan pada rak I,
5.9. Sampel yang sudah divalidasi, letakkan pada rak II,
5.10. Sampel sisa pemeriksaan, letakkan pada rak III.

6. Proses Analisa di Bagian Kimia dan Imunologi

6.1. Cek kesesuaian Form Permintaan Pemeriksaan dengan identitas
sampel.
16
 6.2. Sampel datang diberi no. urut sampel dengan menulis pada tabung
sampel dan Form Permintaan dengan spidol.
6.3. Sampel pemeriksaan segera lakukan sentrifugasi.
6.4. Cek kelengkapan pemeriksaan gula darah dan Kimia.
6.5. Sentrifuge selesai, serum dipindah/ dituang pada rak cup sampel
yang baru (no.3) sesuai dengan no urut sampel.
6.6. Masukkan cup serum ke segment alat, sambil cek form permintaan
pemeriksaan (jumlah harus sesuai)
6.7. Cek riwayat klinis, lakukan approve dan validasi internal.
6.8. Serahkan form permintaan pada meja koreksi hasil.
6.9. Simpan sisa sampel pada almari es/ refrigerator.

7. Koreksi Hasil Laboratorium

7.1. Cek Identitas Pasien dan hasil pemeriksaan pasien, dengan

riwayat klinis jika ada.
7.2. Jika ditemukan hasil abnormal, kembalikan ke proses analisa untuk
dilakukan cheking ulang dan komentar.
7.3. Lakukan cetak hasil
7.4. Tandatangan dan nama lengkap pada kolom petugas pemeriksa

8. Validasi

8.1. Validasi dilakukan oleh dokter Spesialis Patologi Klinik.

8.2. Koreksi hasil pemeriksaan dengan permintaan pemeriksaan.
8.3. Interpretasi hasil.
8.4. Tanda tangan dan nama lengkap hasil pemeriksaan.

9. Arsip Hasil Laboratorium

9.1. Arsip hasil pemeriksaan disimpan dalam hard disk computer
laboratorium.
9.2. Laboratorium Mikrobiologi, hasil pemeriksaan rujukan arsip hasil
analisa pada buku register pasien.
9.3. Laboratorium PA, sitologi dan pap smear arsip analisa disimpan
dalam bentuk buku register pasien.

B. Pengelolaan spesimen
1. Macam spesien yang berasal dari manusia yang dilakukan pemeriksaan di
laboratorium sebagai berikut :
1.1. Serum
1.2. Plasma
1.3. Darah
1.4. Urin
1.5. Tinja
1.6. Cairan Pleura
1.7. Cairan Asites
17
 1.8. Cairan Otak
1.9. Cairan Sendi
1.10. Sumsum tulang
1.11. Batu ginjal
1.12. Batu empedu
1.13. Kerokan kuku, kulit
1.14. Swab tenggorok, hidung, mata
1.15. Pus.
1.16. Secret Urethra, vagina
1.17. Sputum

Pengambilan spesimen yang tidak dilakukan di laboratorium adalah Cairan

Pleura,Cairan Asites,Cairan Otak,Cairan Sendi,Sumsum tulang,Batu ginjal,Batu
empedu.

2. Persiapan
2.1. Persiapan secara Umum
 Untuk pemeriksaan tertentu pasien harus puasa 10 – 12 jam
sebelum dilakukan pengambilan darah, Jenis Pemeriksaan
yang perlu puasa selengkapnya dapat dilihat pada Lampiran 1.
Daftar Jenis Pemeriksaan dan Persiapan Pemeriksaan
 Pengambilan spesimen sebaiknya pagi hari pukul 07.00 –
09.00
 Menghindari obat-obatan tertentu, sebelum spesimen diambil.
 Menghindari aktifitas fisik
 Memperhatikan posisi tubuh.
2.2. Faktor yang mempengaruhi hasil laboratorium
 Diet
 Obat-obatan
 Merokok
 Alkohol
 Aktifitas fisik
 Ketinggian
 Demam
 Trauma
 Umur
 Ras
 Gender
 Kehamilan

3. Pengambilan
3.1. Pengambilan specimen, secara umum peralatan, wadah,
antikougulan dan Pengawet, harus memenuhi persyaratan
pengambilan sampel yang dipersyaratkan. Beberapa specimen
dengan jenis antikougulan/pengawet dan wadah yang dipakai
18
 selengkapnya mengacu pada Pedoman Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2013 tentang Cara
Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik. Hal 57-64.
3.2. Waktu, pengambilan dilakukan pagi hari, namun ada beberapa
pemeriksaan yang waktu pengambilannya harus disesuaikan dengan
perjalan penyakit dan fluktuasi harian.
3.3. Lokasi pengambilan disesuaikan dengan jenis pemeriksaan yang
diminta.
3.4. Volume spesimen yang diambil harus sesuai dengan kebutuhan
pemeriksaan laboratorium.
3.5. Teknik pengambilan spesimen harus dilaksanakan dengan cara yang
benar sesuai Standar Prosedur Operasional.

4. Pemberian Identitas
4.1. Pemberian identitas spesimen dan atau pasien, diperlukan untuk
pengisian data pada formulir pemeriksaan laboratorium antara lain
 Tanggal Permintaan
 Tanggal dan Jam pengambilan
 Identitas Pasien
 Nomor Rekam Medik
 Nomor Laboratorium
 Diagnosis/keterangan klinik
 Pemeriksaan yang diminta
 Jenis specimen
 Lokasi pengambilan specimen
 Inform concern (jika diperlukan)

4.2. Setiap specimen harus diberi label pada wadah specimen minimal
memuat :
 Tanggal pengambilan
 Nama dan nomor Rekam Medik
 Jenis specimen

5. Penyimpanan specimen.
5.1. Spesimen yang sudah diambil harus segera diperiksa, karena
stabilitas specimen dapat berubah.
5.2. Spesimen yang tidak langsung diperiksa dapat disimpan dengan
memperhatikan jenis pemeriksaan.
5.3. Cara penyimpanan specimen :

Disimpan pada suhu kamar

Lemari es suhu 20 - 80 C

Dibekukan – 200, - 700 atau - 1200

Diberikan pengawet

Penyimpanan darah sebaiknya dalam bentuk serum atau lisat

6. Pengiriman spesimen.
19
 Spesimen yang akan dirujuk ke laboratorium lain, harus diperhatikan
persyaratan pengiriman spesimen, yaitu :
6.1. Waktu pengiriman tidak melampui masa stabilitas spesimen
6.2. Tidak terkena sinar matahari langsung
6.3. Kemasan sesuai persyaratan keamanan laboratorium
6.4. Suhu pengiriman harus memenuhi persyaratan
6.5. Penggunaan media transport untuk pemeriksaan mikrobiologi.

C. Pemeriksaan laboratorium
1. Metode Pemeriksaan :
Pemeriksaan di laboratorium harus mempertimbangkan beberapa faktor
dalam memilih metode pemeriksaan, yatiu :
1.1. Tujuan pemeriksaan, memerlukan sensitiviatas dan spesifisitas yang
berbeda-beda sehingga perlu dipilih metode yang sesuai, karena
setiap metode mempunyai sensitiviatas dan spesifisitas yang
berbeda-beda pula.
1.2. Kecepatan hasil pemeriksaan.
1.3. Rekomendasi resmi, dari suatu organisasi profesi atau lembaga
resmi, antara lain :
 WHO (World Healyh Organization)
 IFCC ( International Federation of Clinical Chemistry
 NCCL(National Committee for Clinical Laboratory
Standards)
 ICSH (International Committee for Standarisation in
Hematology)

1.4. Evaluasi metode.

Evaluasi perlu dilakukan secara periodik, dengan mengingat bahwa
 Ilmu Pengetahuan dan teknologi mengalami perkembangan
 Untuk memastikan bahwa metode tersebut masih tetap
memiliki makna klinis sebagaimana dibutuhkan.

2. Jenis Pemeriksaan, dapat dilihat pada Lampiran 1. Daftar Jenis

Pemeriksaan, respon time dan Persiapan Pemeriksaan

D. Pemeriksaan merujuk.
Pemeriksaan merujuk ke laboratorium luar, dimaksudkan untuk mengatasi
keterbatasan kemampuan pelayanan laboratorium dalam memenuhi
kebutuhan pasien di rumah sakit.

Persyaratan laboratorium rujukan :

1. Harus dapat melakukan pemeriksaan sesuai dengan standar minimal yang
telah ditentukan sesuai dengan jenjangnya,
2. Mempunyai reputasi yang baik, dan yang memenuhi undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

20
 3. Laboratorium yang menjadi rujukan harus dilakukan dengan Perjanjian
Kerjasama.

Alasan pemeriksaan dirujuk :

1. Rujukan pemeriksaan untuk jenis pemeriksaan yang belum mampu

dilaksanakan di laboratorium yang merujuk.
2. Untuk uji silang dan konfirmasi.
3. Peralatan laboratorium yang merujuk sedang bermasalah.

Prosedur merujuk :
1. Rujukan pemeriksaan berupa rujukan spesimen pasien dilengkapi dengan
formulir rujukan.
2. Pasien diberitahu bila pemeriksaan dirujuk.

E. Laporan Hasil laboratorium.

1. Nilai /rentang rujukan laboratorium
1.1. Dibuat daftar nilai/rentang rujukan laboratorium setiap tes
laboratorium, dapat dilihat pada Lampiran 2. Daftar Jenis
Pemeriksaan, Metode, Satuam dan NIlai Referensi Normal
1.2. Nilai/rentang rujukan dari laboratorium luar ditulis dalam laporan
hasil pemeriksaan.
1.3. Nilai/rentang rujukan disesuaikan dengan geografi dan demografi
rumah sakit atau berdasarkan kit reagent yang digunakan atau
textbook.
1.4. Dilakukan evaluasi dan revisi berkala nilai/rentang rujukan yang
digunakan di laboratorium

2. Laporan hasil
Hasil laboratorium harus dapat dibaca dengan jelas tanpa kesalahan tulisan
dan dilaporkan kepada orang yang diberi wewenang untuk menerima dan
menggunakan informasi medis.
Minimal hasil laboratorium mencakup hal-hal sebagai berikut:
1.1. Identifikasi laboratorium yang menerbitkan laporan
1.2. Identifikasi pasien yang lengkap
1.3. Identitas pengirim
1.4. Tanggal dan waktu pengumpulan sampel primer, jam pengambilan,
jam datang di laboratorium, jam daftar di laboratorium.
1.5. Sumber dan system organ sample primer, misal darah vena, pus luka.
1.6. Metode yang digunakan
1.7. Nilai rujukan normal
1.8. Interpretasi hasil.

21
 1.9. Tanda tangan dan nama lengkap petugas pemeriksaan, dan validasi
tenaga teknis medis (dokter SpPK) atau petugas yang diberi
wewenang mengeluarkan hasil.

3. Laporan hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien gawat darurat.

Hasil pemeriksaan pasien gawat darurat/cyto, petugas laboratorium segera
melaporkan ke pengirim pemeriksaan dan diatur dengan Standar Prosedur
Operasional.

4. Laporan hasil Nilai Kritis tes diagnostik

Pelaporan hasil kritis tes diagnostik sangat penting sebagai bagian dari
keselamatan Pasien.. Staf kesehatan mewaspadai hasil kritis dan segera
dilaporkan dan menetapkan tata cara monitoring yang memenuhi
ketentuan.
Nilai kritis tes diagnostik disajikan pada lampiran 3.. Daftar Nilai Kritis
Tes Diagnostik Laboratorium
Pelaporan hasil diatur dengfan Standar Prosedur Operasional.

2. Pengambilan Hasil Laboratorium

2.1. Pasien Rawat Jalan Tunai

 Pengambilan hasil laboratorium, dengan menunjukkan kwitansi
pembayaran pemeriksaan laboratorium sudah terbayar di Kas
Bank RS PKU Muhammadiyah Bima.
2.2. Pasien Rawat Jalan Tagihan / Piutang
 Pengambilan hasil laboratorium, dengan menunjukkan bukti
verifikasi dari institusi terkait.
2.3. Pasien Rawat Inap
 Pengambilan hasil laboratorium pasien rawat inap, dapat
diambil petugas pengirim/bangsal ke laboratorium.
 Hasil laboratorium dikirim bersamaan sampling petugas
laboratorium ke bangsal.

22
 BAB V.
PENGELOLAAN LIMBAH.

A. Sumber, sifat dan bentuk limbah laboratorium :

1. Sumber limbah :
 Bahan baku yang sudah kadaluwarsa
 Bahan habis pakai
 Produk proses di laboratorium
 Produk upaya penanganan limbah.

2. Sifat limbah :
 Buangan bahan berbahaya dan beracun
 Limbah infektif
 Limbah radioaktif
 Limbah umum

3. Bentuk limbah :
 Limbah Cair, pelarut organik, bahan kimia untuk pengujian, air
bekas pencucian alat, sisa specimen.
 Limbah padat, peralatan habis pakai seperti alat suntik, sarung
tangan, kapas alcohol, dll
 Limbah gas, dihasilkan dari penggunaan generator, sterilisasi
dengan etilen oksida atau dari thermometer yang pecah.

B. Penanganan limbah
Jenis limbah harus diidentifikasi dan dipilah-pilah dan mengurangi
keseluruhan volume limbah secara kontinue.
Memilah dan mengurangi volume limbah klinis sebagai syarat keamanan
yang penting untuk petugas pembuangan sampah, petugas emergensi dan
masyarakat.
Hal – hal yang harus diperhatikan dalam memilah dan mengurangi volume
limbah sebagai berikut :

2.1. Kelancaran penanganan dan penampungan limbah.

2.2. Pengurangan jumlah limbah yang memerlukan perlakuan khusus,
dengan pemisahan limbah B3 dan non-B3
2.3. Diusahakan sedapat mungkin menggunakan bahan kimia non-B3
2.4. Pengemasan dan pemberian label yang jelas dari berbagai jenis
limbah. Tempatkan masing-masing jenis limbah dalam kantong
kontainer yang sama untuk penyimpanan, pengangkutan dan
pembuangan untuk mengurangi kemungkinan kesalahan petugas dan
penanganannya.

B. Alur Pengolahan Limbah di Laboratorium

23
C. Penampungan/ Jenis Wadah limbah
3.1. Penampungan harus memadai, diletakkan pada tempat yang pas,
aman dan hygienis.
3.2. Penampungan harus diberi label jenis limbah yang dapat dibuang
pada penampungan.
3.3. Bagian dalam penampungan, dibungkus dengan plastik kuning untuk
bahan B3 dan hijau untuk bahan non-B3.

D. Pengolahan limbah
Pengolahan limbah dilakukan berdasarkan sifat limbah.
2.1. Buangan bahan berbahaya dan beracun
Dapat dilakukan dengan cara : netralisasi, pengendapan, koagulasi
dan okulasi, oksidasi reduksi, selengkapnya bisa dilihat di Pedoman
Keamanan Laboratorium dan Mikrobiologi dan Biomedis,
Departeman Kesehatan RI Pusat laboratorium Kesehatan 1997
2.2. Limbah infektif
Semua limbah infeksi diolah dengan cara disinfeksi, dekontaminasi,
sterilisasi dan insenerasi.
Disinfeksi dan dekontaminasi dilakukan di laboratorium, sedangkan
sterilisasi dan insinerasi di Instalasi Kesehatan Lingkungan.

24
2.3. Limbah radioaktif, tidak ada di laboratorium.
2.4. Limbah umum, pengolahan langsung oleh Instalasi Kesehatan
Lingkungan.

25
 BAB VI

LOGISTIK

A. Pengadaan logistik laboratorium

Pengadaan logistik harus mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Jenis dan jumlah reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia di
laboratorium.

2. Tingkat persediaan

Tingkat persediaan harus selalu sama dengan jumlah persediaan yaitu

jumlah persediaan minimum ditambah jumlah safety stock.
Tingkat persediaan minimum adalah jumlah bahan yang diperlukan
untuk memenuhi kegiatan operasional normal, sampai pengadaan
berikutnya dari pembekal atau penyimpanan umum.
Safety stock adalah jumlah persediaan cadangan yang harus ada untuk
bahan-bahan yang dibutuhkan atau sering terlambat diterima dari
pemasok.Buffer stock adalah stock penyangga kekurangan reagent di
laboratorium.Reserve stock adalah cadangan reagen/sisa.

3. Perkiraan jumlah kebutuhan

Dapat diperoleh berdasarkan jumlah pemakaian atau pembelian bahan

periode 6 – 12 bulan yang lalu dan proyeksi jumlah pemeriksaan untuk
periode 6 – 12 bulan untuk tahun yang akan datang. Jumlah rata-rata
pemakaian bahan untuk setiap bulan dicatat.

4. Waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan bahan (delivery time)

Lamanya waktu yang dibutuhkan mulai dari pemesanan sampai bahan

diterima dari pemasok perlu diperhitungkan, terutama untuk bahan
yang sulit didapat.

26
B. Penyimpanan

Bahan laboratorium harus dikelola secara cermat, dengan

mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Perputaran pemakaian dengan menggunakan kaidah :
 FIFO (first in – first on) yaitu barang lebih dahulu masuk
persediaan harus digunakan lebih dahulu.
 Masa kadaluwarsa pendek dipakai dahulu (FEFO – first expired
first out), untuk menjamin barang tidak rusak akibat penyimpanan
yang terlalu lama.
2. Tempat penyimpanan.
 Suhu : 2 – 8 C
 Kelembaban
3. Sirkulasi udara.
4. Incompatibility/bahan kimia yang tidak boleh bercampur.
Hal-hal yang khusus yang harus diperhatikan :
 Penyimpanan reagent buatan sendiri
 Reagent jadi (komersial)
 Dehidrated media
 Media yang telah dilarutkan
 Incompatible

C. Pengawasan dan Pengendalian

Pengawasan dan pengendalian persediaan reagensia di laboratorium adalah

penyusunan prosedur dan formulir pengelolaan persedianan bahan / reagensia
mulai dari pemesanan sampai dengan penyimpanan.

1. Prosedur Persediaan Bahan/reagensia yang harus dimiliki laboratorium,

yaitu :
 Prosedur Pengadaan Bahan/Reagensia.
 Prosedur Penerimaan Bahan/reagensia
 Prosedur Penggunaan Bahan/Reagensia
 Prosedur Penyimpanan Bahan/Reagensia
 Prosedur Evaluasi semua reagensia yang digunakan.
2. Formulir, catatan dan laporan yang digunakan dalam sistem Pengawasan
dan Pengendalian Persediaan Bahan/reagensia yang harus dimiliki
laboratorium, yaitu :
 Buku Pembelian Reagent, untuk mencatat setiap bahan/reagensia
(jenis, harga, kemasan, supplier)
 Bon Permintaan barang sebagai dasar untuk memenuhi kebutuhan
bahan/reagensia.

27
 Buku catatan jumlah pemeriksaan yang menggunakan reagen
tertentu, sehingga dapat diketahui setiap reagen yang dibeli dapat
diketahui penggunaannya untuk jumlah pemeriksaan yang dilakukan
di laboratorium.
 Kartu stock untuk mencatat stock awal dan akhir serta penerimaan
bahan/reagensia.
 Buku kalibrasi alat untuk mencatat validitas/kelayakan alat yang
digunakan.

28
 BAB VII.
KESELAMATAN /KEAMANAN LABORATORIUM

A. Umum
Pedoman umum ini mencakup, pencegahan terjadinya bahaya yang terjadi,
resiko keselamatan potensial di laboratorium, penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya di laboratorium dan Pasien Safety.

B. Pencegahan terjadinya bahaya yang terjadi :

1. Dibentuk Petugas /Tim K3 Laboratorium

Untuk mengkoordinasikan, menginformasikan, memonitor dan
mengevaluasi keamanan laboratorium, diperlukan suatu Tim fungsional
keamanan laboratorium.
Kepala laboratorium adalah penanggungjawab tertinggi dalam
pelaksanaan K3 laboratorium.
Petugas/Tim K3 laboratorium berkewajiban merencanakan dan
mamantau pelaksanaan K3 yang telah dilakukan oleh setiap petugas
laboratorium, dan berkoordinasi dengan manajemen keselamatan runah
sakit.
Secara lengkap sesuai dengan Pedoman Keamanan Laboratorium dan
Mikrobiologi dan Biomedis, Departeman Kesehatan RI Pusat
laboratorium Kesehatan 1997 dan Pedoman Praktik Laboratorium Yang
Benar, Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Bina Pelayanan
Medik, tahun 2008.

2. Kesehatan Petugas Laboratorium

2.1. Pemeriksaan foto toraks setiap tahun bagi petugas yang bekerja
dengan bahan yang diduga mengandung bakteri tuberculosis,
sedangkan petugas lainnya setiap 3 tahun sekali.
2.2. Pemberian imunisasi.
 Vaksinasi Hepatitis B
 Vaksinasi Rubella untuk petugas wanita usia reproduksi.
 Wanita hamil dilarang bekerja dengan TORCH.

3. Pemantauan kesehatan
3.1. Setiap karyawan mempunyai hak pelayanan kesehatan di rumah
sakit.
3.2. Minimal 1 satu tahun sekali dilaksanakan pemeriksaan kesehatan
rutin.

29
 3.3. Bila didapat petugas laboratorim sakit lebih dari 3 hari tanpa
keterangan yang jelas tentang penyakitnya, maka petugas K3
melaporkan pada kepala laboratorim tentang kemungkinan
terjadinya pajanan yang diperoleh dari laboratorium.

4. Sarana dan Prasarana K3

Yang perlu disiapkan di laboratorium adalah :
4.1. Jas laboratorium (kancing belakang/depan samping, lengan panjang
dengan elastic pada pergelangan tangan)
4.2. Sarung tangan
4.3. Masker
4.4. Wastafel yang dilengkapi dengan skin desinfektan dan air mengalir
4.5. Lemari Asam (fume hood) dilengkapai dengan exhaust ventilation
system.
4.6. Pipetting aid, rubber bulb
4.7. Disposafe
4.8. Pemancur air
4.9. Kabinet keamanan biologis.

5. Pengamanan pada keadaan darurat

5.1. Sistem tanda bahaya
5.2. Sistem evakuasi
5.3. Peralatan P3K (obat luka bakar, plester luka, kapas, antiseptic, kain
kassa dll.)
5.4. Sistem informasi darurat
5.5. Pelatihan khusus berkala tentang penanganan keadaan darurat
5.6. Alat Pemadam kebakaran, masker, pasir dan sumber air pada lokasi
yang mudah dicapai
5.7. Alat seperti kampak, palu, obeng, tangga dan tali
5.8. Nomer telepon ambulan, pemadam kebakaran dan satpam di setiap
ruang laboratorium.

C. Resiko keselamatan potensial di laboratorium.

Resiko keselamatan potensial di laboratorium, disebabkan

1. Terinfeksi kuman pathogen, melalui kulit, tusukan, penggunaan alat-alat

lab.(percikan, pecahan bahan kimia, tumpahan,kebocoran).

Cara pencegahan dan Penanganan Kecelakaan di Laboratorium sesuai

dengan Buku Pedoman Keamanan Laboratorium dan Mikrobiologi dan
Biomedis, Departeman Kesehatan RI, Pusat laboratorium Kesehatan 1997
dan Pedoaman Praktik Laboratorium Yang Benar, Departemen Kesehatan
RI, Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik, tahun 2008 (hal 113- 125)

30
 2. Kebakaran
3. Ledakan
4. Terkena Arus listrik
Sesuai dengan Petunjuk K3 di Rumah Sakit.

D. Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.

1. Tersedia dokumentasi yang terkait dengan data keamanan bahan kimia
(Material Safety Data Sheet) atau dalam bentuk lain yang praktis
(simbol/label dari produsen bahan kimia). Hal ini merupakan informasi
acuan untuk penanganan dan pengelolaan bahan kimia berbahaya di
laboratorium.
2. Pengamanan terhadap bahan khusus bahan kimia berbahaya
Sesuai Buku Pedoman Keamanan Laboratorium dan Mikrobiologi dan
Biomedis, Departeman Kesehatan RI, Pusat laboratorium Kesehatan
1997 dan Pedoaman Praktik Laboratorium Yang Benar, Departemen
Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik, tahun 2008
(hal 125-133)

31
E. Pasien Safety

1. Langkah-langkah Kegiatan

1.1. Laboratorium membentuk Tim Kecil Keselamatan Pasien, yang

terdiri minimal 3 orang.
1.2. Laboratorium mengembangkan sitem informasi pencatatan dan
pelaporan internal tentang inseden.
1.3. Laboratorium melaporkan inseden kepada Tim Pasien Safety
Rumah Sakit.

2. PENCATATAN DAN PELAPORAN

2.1. Laboratorium mencatat semua kejadian terkait dengan
keselamatan pasien (kejadian nyaris cedera, KTD, dan Kejadian
Sentinel) pada formulir yang telah disediakan oleh Rumah Sakit.
2.2. Laboratorium melaporkan semua kejadian terkait dengan
keselamatan pasien (kejadian nyaris cedera, KTD, dan Kejadian
Sentinel) kepada Tim Pasien Safety Rumah Sakit pada formulir
yang telah disediakan oleh Rumah Sakit.
2.3. Tim Pasien Safety Rumah Sakit menganalisis akar penyebab
masalah semua kejadian yang dilaporkan.
2.4. Berdasarkan hasil analisis akar masalah maka Tim Pasien Safety
Rumah Sakit merekomendasikan solusi pemecahan dan
mengirimkan hasil solusi pemecahan masalah kepada Pimpinan
Rumah Sakit.
2.5. Pimpinan Rumah Sakit melaporkan inseden dan hasil solusi
masalah ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
setiap terjadinya insiden dan setelah melakukan analisis akar
masalah yang bersifat rahasia.

3. PEDOMAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DI LABORATORIUM

3.1. Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi,

potensial terjadi ataupun nyaris terjadi.
3.2. Pelaporan insiden dibuat sesuai dengan formulir laporan insiden
yang dibuat rumah sakit.
3.3. Yang menbuat laporan semua staf yang pertama menemukan
kejadian dan yang terlibat dalam kejadian.
3.4. Diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden, mulai
dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur
32
 pelaporan,mengisi formulir, kapan melaporkan, pengertian-
pengertian dalam sistem pelaporan dan cara menganalisis
laporan.

4. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP DI Rumah Sakit.

4.1. Apabila terjadi suatu insiden Kejadian Nyaris Cedera dan

Kejadian Tidak Diharapkan (KNC/KTD) di Laboratorium, wajib
segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani ) untuk mengurangi
dampak / akibat yang tidak diharapkan.
4.2. Segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan
langsung. (paling lambat 2 x 24 jam.). Jangan amenunda
laporan.
4.3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan
langsung pelapor
4.4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan
grading risiko terhadap inseden yang dilaporkan.
4.5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP RS.

5. POTENSI ERROR PADA PROSES LABORATORIUM

5.1. Permintaan Lab

• Identitas Pasien tidak lengkap
• Salah tulis permintaan
• Tidak ada di lembar permintaan
• Tulisan tidak jelas
• Cito/tidak
• Komputer HIS/LIS Error

5.2. SAMPLING
• Identifikasi pasien
• Salah pasien
• Salah tabung
• Sampel kurang ideal
• Identifikasi permintaan, dr
• Identifikasi Sampel
• Sampel kurang
• Salah tabung
• Sampel kurang ideal
• Putaran/Sentrifugasi tidak tepat
• Sampel menggumpal/lisis/lipemic
33
 5.3. Mechanical Laboratory
• Kalibrasi gagal
• Kontrol belum masuk
• Lampu fotometer
• Sampel kurang ideal
• Putaran/Sentrifugasi tidak tepat
• Reagen habis ->Supplier
• Manual Laboratory

5.4. Manual Laboratory

• Pengecatan tidak jelas
• Aglutinasi tidak jelas
• Auto aglutinasi
• Garis yang sangat samar pada metode Imunochromatografi
(ICT)
• Sampel pekat -> HbA1c, Troponin
• Waktu tidak pas

5.5. Post Analitic

• Memasukkan data
• Pengiriman salah alamat
• Pada running ulangan, yang masuk data lama
• Hasil via phone, terjadi kesalahan pembacaan/penerimaan

5.6. Auditory Misinterpretation -> Hati-hati

• Komunikasi via telepon -> Tenaga kesehatan yang kompeten
saja
• Info per telepon:
• Petugas/Analis menerima telepon dan menuliskan instruksi
medikasi/pertanyaan
– Petugas/analis membaca kembali apa apa yang dituliskan,
bukan mengulangi kata-kata di telepon

6. MONITORING DAN EVALUASI

Pimpinan Laboratorium melakukan monitoring dan evaluasi , terkait

dengan pelaksanaan keselamatan pasien di Laboratoium.

34
 BAB VIII.
MUTU LABORATORIUM

Program kontrol mutu laboratorium, meliputi :

A. Pemantapan Mutu Internal

Cakupan obyek pemantapan mutu internal meliputi aktivitas ; Tahap pra
analitik, analitik dan pasca-analitik

1. Pra analitik
Kegiatan tahap pra analitik, meliputi :
1.1. Formulir permintaan pemeriksaan
 Identitas pengirim, identitas pasien, no lab, tanggal
pemeriksaan, permintaan pemeriksaan harus sudah lengkap dan
jelas.
 Semua permintaan pemeriksaan harus ditandai.
1.2. Persiapan pasien, pasien harus dipersiapkan terlebih dahulu dengan
baik, sesuai dengan persyaratan pengambilan spesimen terhadap jenis
pemeriksaan pemeriksaan laboratorium tertentu.
1.3. Pengambilan dan pengolahan spesiemen
Spesimen harus diambil secara benar dengan memperhatikan waktu,
lokasi, volume, cara, peralatan yang dipakai, wadah spesimen,
pengawet/antikoagulan sesuai dengan persyaratan pengambilan
spesimen.

2. Analitik
2.1. Persiapan reagent/media : reagent/media tidak kadaluwarsa,
memenuhi persyaratan
2.2. Peralatan ; peralatan sudah terkalibrasi, maintenance sudah dilakukan
rutin.
2.3. Quality Control
 Suatu aktivitas yang bertujuan untuk mendapatkan hasil
pemeriksaan laboratorium yang bermutu.
 Sistem surveilan yang sistematik dan periodik terhadap sumber
daya manusia, peralatan, metode dan reagen, dengan tujuan
untuk menghasilkan informasi hasil pemeriksaan yang akurat,
presisi, dan tepat waktu.

2.4. Presisi= ketelitian

 Presisi dikur dengan menilai impresisi, yaitu penyimpangan
hasil pemeriksaan terhadap nilai rata-rata.

35
  Dihitung rerata, simpangan baku (SB), kemudian dihitung
koefisien variasinya (KV)
 Macam-macam presisi: within run, day to day
 Semakin kecil nilai KV, semakin reprodusibel

2.5. Akurasi = ketepatan

 Akurasi adalah kedekatan/kesesuaian hasil pemeriksasan dengan
nilai yang sesungguhnya (true- value).
 Akurasi diukur dengan nilai inakurasi (d%), yang dihitung
sebagai nilai perbedaan nilai rata-rata pemeriksaan replikat
dengan nilai sesungguhnya.

2.6. Aplikasi QC:

 Melalui pemeriksaan bahan kontrol spesifik
 Frekuensi analisis bahan kontrol ditetapkan oleh setiap lab untuk
setiap metode pemeriksaan
 Bahan kontrol yang digunakan minimal 2 level
 QC:
1. Internal QC: prosedur QC dilakukan harian dalam suatu
laboratorium
2. External QC: prosedur QC dilakukan periodik untuk
menilai performa antar laboratorium

3. Pasca analitik
Pelaporan hasil-hasil laboratorium, divalidasi oleh tenaga teknis medis,
Formulir hasil bersih, kecenderungan hasil abnormal.

36
B. Pemantapan Mutu Eksternal.
Minimal laboratorium mengikuti program Pemantapan Mutu Eksternal
sebagai peserta nasional, yang diselenggarakan pihak pemerintah dan swasta
satu tahun 2 penyelenggara yaitu Kemenkes dan PDS Patklin.
Setiap nilai yang diterima dari penyelenggara dicatat dan dievaluasi untuk
mencari penyebab dan mengambil langkah perbaikan untuk tindak lanjut.
Pemantapan Mutu Eksternal Nasional, yang diikuti sebagai berikut :

Bidang Patologi Klinik, terdiri dari:

1. Program Pemantapan Mutu Eksternal Hematologi (PNPME-H)

diselenggarakan oleh Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik
Depkes RI. Dilaksanakan 2 siklus, parameter yang diperiksa:
hemoglobin, lekosit, trombosit dan eritrosit.
2. PT.Bio Rad yang merupakan salah satu penyelenggara dari EQAS
(External Quality Assessment Scheme) serta servis teknis
diselenggarakan 12 kali setahun. Parameter yang dilaporkan adalah:
parameter kimia klinik, T3, T4, TSH serta Na, K, Cl dan Ca.

3. Program Nasional Pemantapan Mutu Eksternal Kimia Klinik

(PNPME-KK) dilaksanakan 2 siklus parameter yang diperiksa:

o Total bilirubin – Creatinin – Gamma GT – Natrium

o Kolesterol – Uric acid – Total Protein – Kalium

o Tryglyseride – SGOT – Albumin

o Glukosa – SGPT – Calcium

o Urea – Alkali Fosfatase – Chlorida

Bidang Imunologi :

Pemantapan Mutu Nasional Bidang Imunologi yang diselenggarakan oleh

Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik Depkes RI untuk parameter
anti HCV, VDRL, HbsAg dan anti HIV.

Setiap nilai yang diterima dari penyelenggara dicatat dan dievaluasi untuk
mencari penyebab dan mengambil langkah perbaikan untuk tindak lanjut.

37
C. Sasaran Mutu Laboratorium.
Sasaran Mutu Laboratorium terdiri dari 5 jenis sasaran mutu yaitu :

3.1 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium pada pasien rawat

jalan 120 menit
Target Pencapaian : 90 %
3.2 Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Standar maximum : 0.1%

3.3 Pelaksana Expertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium Patologi

Klinik
Standar : 80%
3.4 Pemenuhan Kebutuhan Darah Untuk Transfusi
Standar 100 %

3.5 Kejadian Reaksi Transfusi

Target Pencapaian : 0 %
Standar : 0.01 %

D. Pemantauan Mutu Laboratorium Rujukan.

Laboratorium yang menjadi rujukan, secara rutin melaporkan ke
Laboratorium RS PKU Muhammadiyah Bima yaitu :
1. Hasil Quality Kontrol parameter pemeriksaan yang dirujuk oleh
laboratorium klinik RS PKU Muhammadiyah Bima.
2. Hasil Pemantapan Mutu eksternal yang diikuti.
Untuk dilakukan penilaian oleh dokter spesialis Patologi Klinik, sebagai
review kontrol mutu laboratorium rujukan.

E. Pendidikan dan Pelatihan.

Pendidikan dan pelatihan merupakan hal yang sangat penting dalam Program
Pemantapan Mutu laboratorium. Pendidikan dan pelatihan direncanakan
secara berkelanjutan dan berkesinambungan, serta dilaksanakan dan dipantau.
Pendidikan dan pelatihan dalam bentuk :
1. Formal
Pendidikan yang terencana dan terjadwal oleh instansi resmi.
2. Informal
Pelatihan/ Worshop/Seminar yang dilakukan oleh instansi swasta /
pemerintah.
3. Bimbingan teknis
Bimbingan yang dilakukan oleh tenaga laboratorium lain yang memiliki
kemampuan teknis laboratorium dengan ketrampilan khusus.

38
 BAB IX.
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dan pelaporan kegiatan laboratorium diperlukan dalam

perencanaan, pemantauan dan evaluasi serta pengambilan keputusan untuk
peningkatan pelayanan laboratorium.

A. Pencatatan

Jenis pencatatan kegiatan laboratorium yaitu :

1.1. Perencanaan kegiatan pelayanan, dituangkan dalam Program Kerja

Tahunan.
1.2. Pencatatan keuangan.
1.3. Pencatatan logistik
1.4. Pencatatan kepegawaian.
1.5. Pencatatan lainnya.

Adapun pencatatan kegiatan pelayanan minimal memuat :

 Buku register penerimaan specimen, atau pencatatan dalam bentuk

sofcopy.
 Buku register pemeriksaan merujuk.
 Buku komunikasi petugas dinas.
 Format Pemeliharaan, Kalibrasi, Trouble shooting alat.
 Buku stock reagent
 Absensi

B. Pelaporan
Pelaporan kegiatan pelayanan laboratorium terdiri dari :
2.1. Laporan kegiatan rutin harian / bulanan/ triwulan dan tahunan
2.1. Laporan khusus (misalnya KLB, HIV, NAPZA, dll)
2.2. Laporan hasil pemeriksaan.

C. Penyimpanan dokumen
1. Dokumen – dokumen yang harus disimpan, yaitu :
 Surat permintaan pemeriksaan
 Hasil pemeriksaan laboratorium.
 Surat permintaan dan hasil rujukan.
2. Prinsip penyimpanan dokumen :
 Dokumen yang disimpan harus asli dan harus ada bukti
verifikasi (hard copy)
 Berkas laboratorium disimpan selama 5 tahun, untuk kasus-
kasus khusus dipertimbangkan tersendiri.
 Untuk memudahkan penelusuran, harus tersimpan sedemikian
rupa sehingga mudah ditemukan kembali.

D. Pemusnahan dokumen
39
 Pada pelaksanaan pemusnahan dokumen harus ada berita acara sesuai
prosedur yang berlaku, yang berisi :
1. Tanggal, bulan dan tahun pemusnahan.
2. Penanggungjawab pemusnahan dokumen.

E. Pengendalian dokumen
1. Maksud dari Pengendalian dokumen
Laboratorium harus menetapkan, mendokumentasikan dan memelihara
prosedur untuk mengendalikan semua dokumen dan informasi yang
merupakan dokumen mutunya. Salinan dari tiap dokumen terkendali ini
harus diarsip untuk acuan dikemudian hari. Penyimpanan dokumen
dapat berupa soft copy atau hard copy dan disesuaikan dengan peraturan
yang berlaku.

2. Cara Pengendalian dokumen

Harus tersedia prosedur yang memastikan bahwa :
2.1. Semua dokumen yang digunakan harus telah dikaji ulang dan
disetujui yang berwenang sebelum diberlakukan.
2.2. Setiap saat tersedia daftar paling muthakir yang mencantumkan
semua dokumen yang berlaku.
2.3. Hanya dokumen yang versi termuthakir yang disediakan untuk
penggunaan aktif pada tempat dimana dokumen digunakan.
2.4. Dokumen secara berkala dikaji ulang dan direvisi.
2.5. Protokol permintaan, sampel primer, pengambilan dan
penanganan sampel laboratorium
2.6. Pengesahan hasil
2.7. Pengendalian mutu internal dan eksternal
2.8. Sistem Informasi Laboratorium
2.9. Pelaporan hasil
2.10. Upaya perbaikan dan penanganan keluhan
2.11. Komunikasi dan interaksi dengan pasien, petugas kesehatan,
laboratorium rujukan dan pemasok.
2.12. Audit internal
2.13. Etika.

3. Penandaan pada dokumen

Semua dokumen yang terkait dengan sitem manajemen mutu harus

diberi identitas, meliputi :

3.1. Judul
3.2. Edisi atau tanggal revisi
3.3. Jumlah halaman
3.4. Wewenang untuk menerbitkan
3.5. Pencantuman sumber

40
4. Pengkajian terhadap kontrak layanan laboratorium
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalin kontrak dengan pihak
lain, sebagai berikut :
 Jaminan mutu pelayanan, harus ada jaminan kondisi kerjasama
jelas dan dapat dimengerti.
 Penyimpanan rekaman kaji terhadap kontrak layanan, berikut
perubahan-perubahannya harus disimpan.
 Pemberitahuan kepada pelanggan, bila terjadi penyimpangan
terhadap kontrak, maka pelanggan (klinisi, lembaga kesehatan,
dsb) harus diberitahu.

41
 BAB X .

PENUTUP

Dengan diterbitkannya Pedoman Pelayanan Laboratorium ini, diharapkan

dapat mendukung laboratorium, dalam melaksanakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan.
Pedoman Pelayanan Laboratorium ini merupakan pedoman yang bersifat
umum. Untuk pengaturan lebih detail tentang pelaksanaan pelayanan, dijabarkan
ke dalam Prosedur Kerja, Standar Prosedur Operasional, Program Kerja sesuai
pada bidang – bidang yang ada di laboratorium.
Sejalan dengan perkembangan pelayanan laboratorium di berbagai daerah, baik
swasta maupun pemerintah, tentunya Laboratorium Rumah Sakit terus
memperbaiki dan mengembangkan Pedoman ini sesuai dengan kebutuhan.
Semoga Pedoman Pelayanan Laboratorium ini memberikan kontribusi dan hasil
nyata terhadap pelayanan laboratorium yang profesional dan berdaya saing tinggi.

42
 DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Pelayanan

Medik, Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik Rumah Sakit, 1998
2. Departemen Kesehatan RI, Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (Pasien Safety), Edisi-2, Jakarta, 2008.
3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Rumah Sakit, 2008.
4. Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik,
Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik, Pedoman Praktik
Laboratorium Kesehatan Yang Benar (Good Laboratory Practice), 2008.
5. Departeman Kesehatan RI, Pusat Laboratorium Kesehatan, Pedoman
Keamanan Laboratorium Mikrobiologi dan Biomedis, 1997
6. Departemen Kesehatan RI, Pusat laboratorium Kesehatan, Petunjuk
Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Kesehatan, 1997

43
DAFTAR LAMPIRAN

• Lampiran 1. Daftar Jenis Pemeriksaan dan Persiapan Pemeriksaan

• Lampiran 2. Daftar Jenis Pemeriksaan, Metode, Satuan dan Nilai
Referensi Normal
• Lampiran 3 Daftar Nilai Kritis Tes Diagnostik Laboratorium

44