COMPUTADORA
VER INSTRUCTIVO AL FINAL
I. DATOS DE LA UNIDAD
RECEPTORA:
Nombre:____________________________
___________________________________
______
Giro o actividad principal
___________________________________
____________________
Dirección:__________________________
___________________________________
_______
___________________________________
___________________________________
_______
Nombre del titular o
director:____________________________
_________________________
Tel/Fax:
___________________________________
__________________________________
Correo electrónico:
_______________________ @
___________________________________
Afiliado a:
___________________________________
________________________________
IV. FIRMAS
_______________________________
_____________________________
Nombre, Firma y Sello
Nombre y Firma
Director de la unidad receptora
del Jefe Inmediato del practicante
en la unidad receptora
RECIBIDO:
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Nombre y Firma del Tutor Profesional
Nombre y Firma de la Coordinación
Profesionales
ENTERADO: