RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PERMATA INSANI

jl. Yos sudarso No 38, Brebes, Indonesia.

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :...........................................................

Jenis kelamin :...........................................................

Umur :...........................................................

Pekerjaan :...........................................................

Alamat ;...........................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadan sakit,
sehingga perlu istirahat selama...............hari, dari tanggal....................s/d..........................

Diagnosa :.............................................................

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya

Brebes,.......................2017

dr.Sigit Laksmana, Msi, Med, Sp. OG