1 Nama Indikator :

O Stakeholder O Finansial
2 Perspektif (pilih salah satu dengan tanda "√") : O Proses Bisnis Internal O Pengembangan Personil & Organisasi
*diisi jika indikator dijadikan sebagai KPI

3 Sasaran Strategis : *diisi jika indikator dijadikan sebagai KPI

4 Bobot KPI (%) : *diisi jika indikator dijadikan sebagai KPI
5 Alasan memilih indikator :
6 Definisi :
7 Numerator :
8 Denominator :
9 Formula :
Kriteria:
10 a. Kriteria Inklusi :
b. Kriteria Eksklusi :
11 Tipe Indikator (pilih salah satu dengan tanda "√") : O Struktur O Proses O Outcome O Proses & Outcome
12 Sumber Data :

Melakukan Sampling:
O Tidak
13 Sampel (pilih salah satu dengan tanda "√") : O Ya,
>Metode Sampling : O Systematic Random Sampling O Convenience Sampling
>Besar Sampel :

☐ Diagram Garis ☐ Diagram Batang

14 Rencana Analisis (beri tanda"√") : ☐Diagram Pie ☐ Lainnya, Sebutkan...........
15 Wilayah pengamatan :

16 Metode Pengumpulan Data (pilih salah satu dengan tanda O Retrospektif O Concurrent
"√")
17 Penanggung Jawab Indikator :
18 Pengumpul Data Indikator :
19 Frekuensi Penilaian Data :
20 Periode pelaporan :
 Internal : Performance board/Laporan Jaga/Rapat internal/Morning
Briefing/Lainnya........., setiap....
Pimpinan RS : /setiap...
Pihak Terkait : /setiap...
21 Rencana penyebaran hasil capaian: Publik : /setiap...
Lainnya :

22 Formulir Pengumpulan Data :

2015 2016 2017 2018 2019
23 Target capaian :

06/Rev03/MKK/2014