FORMULIR PEMERIKSAAN CALON HAJI

TGL PEMERIKSAAN :
TEMPAT PELAKSANAAN : Pusksmas Banguntapan I
NAMA JEMAAH :
TANGGAL LAHIR :
I. ANAMNESIS
1. KELUHAN SAAT INI : Penapisan demens
Adakah gangguan
memori?
Adakah gejala piku
yang progresif?

2. RIWAYAT PENYAKIT
tekanan darah tinggi piouri
stroke eksim
sakit jantung alregi
batuk lama hematochezia
hemoptoe haemorroid
asma kusta
hipertiroid malaria
kencing manis epilepsi
gastritis keganasan
apendisitis gangguan jiwa
hematuria tumor
urolitiasis CKD/gagal ginjal/ cuci dara
3. RIWAYAT KEBIASAAN
merokok
minum alkohol
menyalahgunaan narkoba
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
tekanan darah tinggi asma Gangguan perilaku
Alergi diabetes melitus pada keluarga?
batuk lama stroke
gangguan jiwa kusta
hipertiroid batuk berdarah
eksem keganasan
sakit jantung CRF atau Gagal ginjal
HIV/AIDS
II PEMERIKSAAN FISIK
NADI (kali/menit) :
Pernafasan (kali/menit) :
Tekanan darah (sistol) :
Tekanan darah (diastol) :
Suhu (C) :
Tinggi badan (cm) :
 Berat badan (kg) :
Lingkar pinggang (cm) :
Kekuatan otot tangan kanan :
Kekuatan otot tangan kiri :
Kekuatan otot kaki kanan :
kekuatan otot kaki kiri :
IMT (kg/m2 ) :
Reflek : Negatif Positif
Kepala
normal Keterangan :
abnormal
Mata
normal Keterangan :
abnormal
Telinga
Normal Keterangan :
Abnormal
Hidung
Normal Keterangan :
Abnormal
Tenggorokan
Normal Keterangan :
Abnormal
Gigi
Normal Keterangan :
Abnormal
Leher
Normal Keterangan :
Abnormal
Dada
Normal Keterangan :
Abnormal
Paru
Normal Keterangan :
Abnormal
Jantung
Normal Keterangan :
Abnormal
Abdomen
Normal Keterangan :
Abnormal
Anus/Rektum
Normal Keterangan :
Abnormal
Genitalia eksternal
Normal Keterangan :
Abnormal
Ekstrimitas atas
 Normal Keterangan :
Abnormal
Ekstrimitas bawah
Normal Keterangan :
Abnormal
Kelenjar Getah bening
Normal Keterangan :
Abnormal
Kulit integumentum
Normal Keterangan :
Abnormal
Kuku
Normal Keterangan :
Abnormal
III PEMERIKSAAN JIWA
Demensia
Ada resiko
Tidak ada resiko
Keterangan

Psikotik
Ada resiko
Tidak ada resiko
keterangan

Depresi
Ada resiko
Tidak ada resiko
keterangan

Episode Manik
Ada resiko
Tidak ada resiko
keterangan

Ansietas
Ada resiko
Tidak ada resiko
keterangan

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Golongan darah : Glukosa Sewaktu (
Darah Lengkap

Kimia klinik

Hb (g/dl) : Kreatinin
Hitung Leukosit (mm3) SGOT
Eritrosit (mm3) SGPT
Hitung Jenis leukosit netrofil (%) Kolesterol
Hitung Jenis leukosit Limfosit (%) Asam Urat
Hitung Jenis leukosit Monosit (%)
Hitung Jenis leukosit Eosinofil (%)
Hitung Jenis leukosit Basofil (%)
 Warna

Urin lengkap
Bau
Kejernihan
Bilirubin
Darah samar
Glukosa
Protein
Urobilinogen
BJ
Keton
Sedimen eritrosit
leukosit
epitel
kristal
Pemeriksaan Laboratorium lain Bila diperlukan
Serologi

TPHA Opiat

NAPZA
HBsAg Canabis
VDRL Lainnya
Anti HIV BTA

lainn
Feses

ya
2. Pemeriksan radiologi
Thorax :

Pemeriksaan radiologi lainnya jika diperlukan

3. Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan lainnya Jika diperlukan

USG Keterangan :
Treadmill Keterangan :
Lainnya :
V KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN
Kesimpulan Pemeriksaan

VI DIAGNOSIS
1.
2.
3.
4.
5.
VII PENETAPAN TINGKAT RESIKO KESEHATAN
Resiko Tinggi Kesehatan
Tidak Risti
 Ya : usia =< 60 tahun + Penyakit
Ya : usia > 60 tahun + Penyakit
Ya :usia > 60 tahun
VIII SARAN
saran :
N HAJI

Penapisan demensia
Ya Tidak Ragu-
Adakah gangguan
ragu
memori?
Adakah gejala pikun Ya Tidak Ragu-
yang progresif? ragu

Gangguan perilaku Ragu-

pada keluarga? Ya Tidak
ragu
Glukosa Sewaktu (mg/dl)
Kreatinin

Kolesterol
Asam Urat
Canabis
Lainnya