PENDAHULUAN
2
BAB III
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. KJ
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 22 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Palembang
Agama : Islam
No. Rekam Medis : 1104895
II. ANAMNESA
Anamnesis dilakukan dengan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal
8Februari 2019.
3
Kemudian menurut pasien ia berobat ke dokter umum dan diberikan vitamin
saraf. Rasa lemas pada kedua tungkai masih terasa tetapi pasien masih dapat
berjalan perlahan-lahan dan beraktivitas, hanya menurut pasien bagian lutut
hingga telapak kakinya mulai terasa sedikit baal.
Kemudian 1 minggu setelah kejadian itu, pasien jatuh untuk kedua kalinya
ketika sedang berjalan ke kamar mandi. Menurut ibu pasien jatuh kedua kali
ini lebih parah keadaannya dibandingkan yang pertama. Pasien tidak dapat
bangun untuk berdiri. Menurut pasien rasa lemas pada kedua tungkainya
semakin terasa dan pasien mulai merasa baal dari pinggang hingga ke tungkai
bawah. Menurut ibu pasien, 1 minggu sebelum pasien jatuh, ibu pasien
memperhatikan bahwa pundak pasien terlihat miring ke kanan ketika pasien
berjalan. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSMH.
Riwayat batuk lama disertai demam dan penurunan berat badan (-)
Riwayat dengan keluhan yang sama (-).
Riwayat anggota keluarga pasien yang mengalami gejala yang serupa (-)
Riwayat Pengobatan
4
Streptomisin 1gr 1x1
INH 300mg 1x1
Rimactame 600mg 1x1
Ethambutol 500mg 2x1
Pyramizide 500mg 3x1
Pehadoxin Forte 1 tab 1x1
Methylcobalamin 500mg 3x1
Curcuma 500 mg 3x1
Cavit 500mg 1x1
STATUS GENERALISATA
5
Luka :-
Abses :-
FEEL
Nyeri tekan :-
Temperatur : afebrile
MOVE
STATUS NEUROLOGIS
1.) MOTORIK
Eutrofi Eutrofi
Palpasi: Tonus
Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus
3333 3333
Kanan Kiri
6
Biceps +2 +2 Refleks Fisiologis:
Triceps +2 +2
KPR +2 +2
APR +2 +2
Refleks Patologis:
Kanan Kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaffer - -
Rossolimo - -
2.) SENSORIK
7
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
8
a) Foto Rontgen Thorax AP/PA dilakukan pada tanggal 5 Februari 2019.
31
sepinalis dan struktur radix di dalamnya, selanjutknya tampak
myelopati pada medulla spinalis setinggi Th5. Setelah pemberian
kontras tampak penyangatan pada infiltrat tersebut.
Tampak pula lesi destruktif pada corpus Th11 dan lamina-pedikel
bilateral Th11-12, disertai abses pada pedikel kiri TH11.
Struktur tulang lainnya masih tampak baik.
Discus intervertebralis normal dengan intensitas yang normal.
Tidak tampak herniasi discus intervertebralis/
Conus medullaris setinggi L1.
*Kesan:
31
31
31
DIAGNOSIS
V. TATA LAKSANA
Pro Operasi Debridement
31
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
1. DEFINISI
2. EPIDEMIOLOGI
3. ETIOLOGI
31
Tuberculosis. Infeksi tuberculosis dapat juga terjadi pada traktus urinaria
sehingga menyebabkan infeksi sekunder pada tulang vertebra segmen torako-
lumbalis. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang
bersifat acid-fastnon-motile (tahan terhadap asam pada pewarnaan, sehingga
disebut juga sebagai Bakteri Tahan Asam (BTA)) dan tidak dapat diwarnai
dengan cara pewarnaan yang konvensional.
4. ANATOMI
Tulang belakang manusia berfungsi sebagai pilar untuk menopang berat tubuh
dan tempat dimana terletaknya medulla spinalis. Tulang belakang juga berfunsi
untuk menyangga kepala dan sebagai titik sambungan terhadap tulang iga, pelivs
dan otot-otot punggung. Susunan tulang belakang manusia terdiri dari tulang
vertebra dan discus intervertebralis. Fungsi dari discus intervertebralis di antara
tulang vertebra adalah sebagai bantalan untuk memberikan sifat fleksibel
terhadap pergerakkan tubuh, baik ke arah anterior, posterior, lateral maupun
rotasi dan juga berfungsi agar tulang vertebra tidak bertabrakkan satu dengan
yang lainnya.
31
7 vertebra servikalis yang terletak di antara thorax dan tengkorak,
dengan karakteristik bentuk yang kecil, prosesus spinosus yang terbagi
dua, dan foramen pada prosesus tranversus;
12 vertebra torakalis;
5 vertebra lumbalis yang terletak dibawah vertebra thorakalis, dimana
berfungsi sebagai penyanga bagian posterior dari dinding abdomen dan
dengan karkteristik bentuk yang besar;
5 vertebra sakrum yang tergabung menjadi 1 tulang sakrum;
4 vertebra coccygeal yang tergabung menjadi 1 tulang coccyx yang
terbentuk seperti segitiga kecil.
31
Foramen vertebralis terletak di tengah-tengah antara bagian anterior dan
posterior dari tulang vertebra. Foramen vertebralis berfungsi sebagai tempat
letaknya medulla spinalis yang dimulai dari dasar basis cranii hingga vertebra
lumbalis 1, yang kemudian diakhiri pada bagian distal dengan kumpulan ujung
saraf spinalis yang disebut dengan cauda equina.
Gambar 3. Struktur tulang vertebra (a)vertebra cervicalis (b)vertebra torakalis (c) vertebra lumbalis
31
Pembulu darah yang memperdarahi tulang-tulang vertebralis berasal dari
Aorta asenden yang memperdarahi vertebra servikalis dan desenden yang
memperdarahi sisa vertebra lainnya. Aorta asenden akan bercabang menjadi
Brachiocephalic trunk, common carotid dan arteri subklavian. Brachiocephalic
trunk akan terbagi menjadi arteri subklavian dan common carotid. Aorta
desenden berjalan bersamaan dengan kolum vertebralis, dimana pada setiap
vertebralis akan terdapat percabangan dari Aorta desenden, seperti Thoracic
segmental arteries dan Lumbal segmental arteries yang juga memperdarahi
medula spinalis dan tulang iga.5
31
Gambar 5. Vena yang memperdarahi tulang vertebra
Gambar 6. Batson
Plexus pada vertebra
5. PATOFISIOLOGI
Infeksi tuberkulosis pada tulang vertebra terjadi akibat infeksi sekunder dari
infeksi primer di bagian tubuh lainnya. Cara penyebaran utama bakteri ke bagian
tulang vertebra adalah melalui aliran darah pada arteri maupun vena. Oleh sebab
itu spondylitis TB disebut sebagai blood-borne disease dimana penyebaran
terjadi secara hematogen. Sumber infeksi primer paling sering terjadi pada organ
paru dan traktus urinaria. Jika infeksi menyerang segmen torakalis atas maka
sumber infeksi primer cenderung berasal dari infeksi TB paru, sedangkan jika
31
infeksi terjadi pada segmen torako-lumbal maka sumber infeksi primer cenderung
lebih berasal dari infeksi pada traktus urinaria.
Pada awal infeksi, akan terjadi destruksi tulang vertebra bagian anterior atau
korpus vertebra yang disebut dengan proses osteolysis lokal dan disertai dengan
osteoporosis regional. Kemudian infeksi akan menyebar dan terjadi
avaskularisasi sehingga pada saat yang bersamaan produksi tulang baru
terhambat. Tuberculous sequestra akhirnya terbentuk pada segmen tulang
vertebra yang terinfeksi. Secara perlahan jaringan tuberculous sequestra ini akan
mulai mempenetrasi dinding tipis dari bagian tulang vertebra sehingga terbentuk
yang disebut dengan abses paravertebra. Abses paravetebra akan menyebar ke
arah muskulus psoas. Akan tetapi, abses ini akan menunjukkan tanda-tanda
inflamasi yang minimal, oleh sebab itu abses ini sering dikenal sebagai “cold
abcess”.
Infeksi tersebut kemudian akan menjalar ke tulang vertebra lainnya secara
anterior maupun posterior melalui ligamen longitudinal. Diskus intervertebralis
tidak dapat terinfeksi sebab tidak ada aliran vaskular yang melaluinya. Akan
tetapi diskus intervertebralis secara perlahan akan terdesak oleh jaringan
granulasi tuberkulosis dan menjadi hancur. Pada anak-anak, diskus
intervertebralis dapat terinfeksi oleh sebab masih adanya aliran vaskular yang
melalui diskus intervertebralis. Ketika infeksi menyerang tulang vertebra beserta
dengan diskus intervertebralis, maka penyakit tersebut bukan disebut sebagai
spondylitis, akan tetapi disebut sebagai spondylodiscitis.
Oleh karena destruksi tulang terjadi pada bagian anterior tulang vertebra,
maka secara progresif terjadi kolaps dari tulang vertebra pada regio anterior
sehingga membuat postur tidak normal pada penderitanya, dimana wedging pada
tulang vertebra sisi anterior terjadi dan membentuk angulasi dan gibbus. Maka
secara klinis, pasien akan datang dengan postur bungkuk atau yang dikenal
sebagai postur kyphosis.
Ketika terjadi kolaps pada tulang vertebra dan penjepitan diskus
intervertebralis, maka struktur yang berada di dalam foramen vertebralis, yaitu
medulla spinalis akan tertekan sehingga akan tampak keluhan neurologis.
Keluhan neurologis oleh karena penekanan mekanik terhadap medulla spinalis
yang paling sering ditemukan pada penderita spondylitis TB adalah paraplegia.
31
6. MANEFESTASI KLINIS
Gambaran klinis
Pasien dengan Spondilitis TB sering kali adalah anak kecil yang datang
dengan keluhan utama nyeri hebat pada punggung yang disertai kaku dan
demam. Nyeri yang dirasakan dapat berupa nyeri dalam yang bersifat lokal
dimana hanya sekitar lesi atau nyeri yang menjalar sesuai dermatom saraf yang
teriritasi. Spasme otot punggung dirasakan sebagai suatu mekanisme dimana
tubuh menghindari pergerakan pada tulang vertebra yang terinfeksi agar tidak
menimbulkan nyeri yang hebat. Spasme otot akan menghilang ketika anak sedang
berbaring atau tertidur, maka dari itu gejala ini disebut sebagai “night cry”,
dikarenakan ketika terbangun spasme otot terjadi lagi dan menyebabkan sakit
yang tidak tertahankan.
Keluhan neurologis yang paling sering ditemukan adalah paraplegia, dimana
kedua tungkai bawah penderita spondylitis TB menjadi lemah dan tidak dapat
berjalan. Pada anak, paralisis umumnya timbul kira-kira dalam waktu 3 tahun.
Tampak juga deformitas dari tulang belakang yang disebut dengan kyphosis,
dimana penderita spondylitis TB akan membungkuk.
31
o Pada daerah cervical akan terbentuk abses retropharyngeal
sehingga menimbulkan gejala disfagia, sesak atau perubahan
suara.
o Pada daerah torakal dan lumbalis akan tampak benjolan di
regio paravertebral atau jika abses pada daerah torakal
terbentuk ke arah anterior, akan terbentuk abses di daerah
mediastinal.
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium :
a. Laju endap darah meningkat (tidak spesifik), dari 20 sampai lebih dari
100mm/jam.
b. Tuberculin skin test / Mantoux test / Tuberculine Purified Protein
Derivative (PPD) positif. Hasil yang positif dapat timbul pada kondisi
pemaparan dahulu maupun yang baru terjadi oleh mycobacterium.
Tuberculin skin test ini dikatakan positif jika tampak area berindurasi,
kemerahan dengan diameter ³ 10mm di sekitar tempat suntikan 48-72 jam
setelah suntikan. Hasil yang negatif tampak pada ± 20% kasus dengan
tuberkulosis berat (tuberkulosis milier) dan pada pasien yang immunitas
selulernya tertekan (seperti baru saja terinfeksi, malnutrisi atau disertai
penyakit lain)
c. Cairan serebrospinal dapat abnormal (pada kasus dengan meningitis
tuberkulosa). Normalnya cairan serebrospinal tidak mengeksklusikan
kemungkinan infeksi TBC. Pemeriksaan cairan serebrospinal secara serial
akan memberikan hasil yang lebih baik.
Pemeriksaan gambaran radiologis.
o Foto polos thorax dilakukan pada seluruh penderita yang dicurigai
terkena infeksi tuberculosis untuk mencari bukti infeksi primer
tuberkulosa pada paru .
o Foto polos seluruh vertebra diperlukan untuk menguatkan bukti
terdapat kelainan pada struktur vertebra dan sekitarnya yang mengarah
pada infeksi tuberkulosa pada vertebra. Tanda-tanda radiologis baru
dapat terlihat setelah 3-8 minggu onset penyakit. Foto polos vertebra
31
dilakukan secara antero-posterior dan lateral. Gambaran yang dapat
ditemukan pada foto polos vertebra antara lain; penyempitan ruang
diskus intervertebralis, kolaps corpus anterior, erosi end-plate vertebra,
keterlibatan lebih dari 1 tulang vertebra, dan pembentukkan cold
abcess. Kerugian pada foto polos vertebra adalah dimana ketika pada
fase awal penyakit hasil gambaran foto vertebra akan tampak normal.
Sekitar 1/3 dari kalsium harus hilang dari suatu bagian agar gambaran
osteolisis dapat tampak. Selain itu, sulit untuk menilai kompresi dari
tulang belakang, kelainan pada jaringan ikat dan abses pada foto polos.
Apabila kelainan tampak jelas pada foto polos, maka penyakit tersebut
sudah dalam fase lanjut dimana sudah terdapat kerusakan pada tulang
vertebra dan gangguan neurologis.
o Foto Computed Tomography (CT Scan) yang bermanfaat untuk
melihat adanya keterlibatan infeksi pada tulang iga yang tidak tampak
pada foto polos vertebra. Keterlibatan infeksi pada bagian pedikel akan
tampak juga dengan CT-Scan. Foto CT-Scan juga dapat memberikan
gambaran kelainan pada fase awal dari penyakit karena kerusakan-
kerusakan tulang yang minimal akan terlihat lebih jelas dibandingkan
dengan foto polos vertebra. Abses paravertebral juga akan tampak
lebih jelas terlihat.
o Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat menunjukkan kelainan
pada jaringan lunak seperti medula spinalis, destruksi/degenerasi pada
tulang vertebra dan diskus intervertebralis, pembentukkan abscess dan
kavitasi pada medula spinalis.
8. PENATALAKSANAAN
TERAPI NON-OPERATIF
Pemberian terapi anti tuberculosis merupakan prinsip utama dalam
penatalaksanaan seluruh kasus infeksi tuberculosis, termasuk tuberculosis
pada tulang belakang. Menurut WHO, terapi anti tuberculosis harus diberikan
minimal selama 9 bulan, khususnya pada kasus infeksi tuberculosis tulang.
31
Pengobatan ini terbagi menjadi dua fase, antara lain:
* Fase awal (2 bulan pertama)
Isoniazid
Rifampisin
Streptomisin
Pyrazinamide
Isoniazid
Rifampisin
31
fiksasi salah satu sisi panggul. Lama immobilisasi berlangsung kurang lebih
6 bulan, dimulai sejak penderita diperbolehkan berobat jalan.
TERAPI OPERATIF
Neurological deficit
Spinal instability
31
Panvertebral disease
Loss of >1 vertebral body in thoracic spine or >1.5 vertebral bodies in lumbar spine
Late deformity
31
ilika. Pemilihan terapi operatif seperti ini akan mendorong penyembuhan dengan
cepat dan stabilisasi tulang belakang akan tercapai dengan memfusikan tulang
vertebra yang terkena. Fusi tulang vertebra posterior hanya dilakukan bila terdapat
destruksi dua atau lebih dari korpus bertebra, adanya instabilitas karena destruksi
tulang vertebra bagian posterior, dan jika tindakan prosedur dekompresi anterior tidak
memungkinkan. Akan tetapi, pemberian obat antituberkulosa tetap menjadi terapi
wajib bagi penderita spondylitis TB walaupun tindakan operatif telah dilakukan.
31
DAFTAR PUSTAKA
31