Anda di halaman 1dari 4

CONTOH SURAT PENGAKUAN HAK ATAS TANAH

SURAT PENGAKUAN HAK ATAS TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MULYATI/BIDIN (Almarhum)
Nomor KTP :
TTL : Palembang, 13 Juli 1970
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT. 05 Dusun I Desa Bero Jaya Timur
Kec. Tungkal Jaya Kab. MUBA.

Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya bahwa saya :


1. Mempunyai/memiliki sebidang tanah dengan ukuran luas ± 3.000 M2 yang terletak di RT. 05
Dusun I Desa Bero Jaya Timur, Kecamatan Tungkal Jaya, Kabupaten Musi Banyuasin.

2. Batas-batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :


- Utara berbatasan dengan : SUNDIMAN 100 M
- Selatan berbatasan dengan : WAGIMAN 100 M
- Timur berbatasan dengan : MUSTOPA 30 M
- Barat berbatasan dengan : JALAN DESA 30 M

3. Tanah tersebut saya usahakan sejak tahun 1995 sampai sekarang.

4. Tanah tersebut saya usahakan sampai sekarang tidak ada sanggahan / gugatan ataupun sengketa
serta tidak dibebani hak-hak orang lain dan tidak dalam keadaan sita / perkara dari pengadilan
dan saya menjamin sepenuhnya bahwa tanah tersebut berada dalam kawasan Hutan Negara.

5. Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas Surat Pengakuan Hak Atas Tanah ini dari s egala akibat
yang timbul baik karena sanksi pidana maupun perdata tanpa ada yang dikecualikan.

6. Surat Pengakuan Hak ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat Jasmani
maupun Rohani bukan bujukan/paksaan dari siapapun juga dan tidka dipergunakan untuk itikat
buruk, apabila saya memberikan pernyataan/pengakuan yang tidak benar saya bersedia
dituntut/diajukan kepada pihak yang berwajib.

7. Apabila poin 1 s/d 6 pada Surat Pengakuan Hak Atas Tanah ini tidak benar dengan keadaan
sebenarnya, maka Surat Pengakuan Hak Atas Tanah ini dengan sendirinya BATAL DEMI
HUKUM.

Saksi –saksi : Yang Menyatakan Pengakuan Hak


1. SUNDIMAN : ..................
2. WAGIMAN : ..................
3. MUSTOPA : ..................
4. : ................. MULYATI/BIDIN (Alm)
SURAT PENGAKUAN HAK INI DIDAFTARKAN DIKANTOR KAMI UNTUK
DIKETAHUI

Tanggal : 06 Agustus 2015 Tanggal : 06 Agustus 2015


Nomor : 593.2/ /TJ-VIII /2015 Nomor : 593.2/ /BJT-VIII
/2015
Camat Tungkal Jaya Kepala Desa Bero Jaya
Timur

(SUGENG RIYADI, S.Pd.MM) SIMON SIHOMBING


NIP : 19961210 199211 1 001
BERITA ACARA PENGUKURAN DAN GAMBAR SITUASI TANAH

Pada hari ini Kamis, tanggal 06 Agustus 2015 kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SUMADI
Umur : 45 Tahun
Jabatan : Ketua RT. 05 Dusun I Desa Bero Jaya Timur

2. Nama : KHOIRI HS
Umur : Tahun
Jabatan : Kepala Dusun I Desa Bero Jaya Timur

Telah melakukan pengukuran atas tanah yang terletak di RT. 05 RW. 06 Dusun I Desa Bero Jaya
Timur, Kec. Tungkal Jaya-Muba dengan keadaan sebai berikut :

Atas Nama : Mulyati/Bidin (alm)


Ukuran Luas : ± 3000 Meter Persegi
Status tanah : Pekarangan Perumahan/Perkebunan

Batas-batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :


- Utara berbatasan dengan : SUNDIMAN 100 M
- Selatan berbatasan dengan : WAGIMAN 100 M
- Timur berbatasan dengan : MUSTOPA 30 M
- Barat berbatasan dengan : JALAN DESA 30 M
Gambar situasi/sketsa tanah tersebut sebagai berikut :

SUNDIMAN 100 M

JALAN DESA 30 M MUSTOPA


30 M
U

INDRA 100 M

Demikian Berita Acara Pengukuran ini kami buat dengan sebenarnya.


Bero Jaya Timur, 06 Agustus
2015
Saksi –saksi : Yang Melakukan Pengukuran
1. SUNDIMAN : .................. 1. SUMADI : .......................................
2. WAGIMAN : ..................
3. MUSTOPA : .................. 2. KHOIRI HS : .........................................
4. : .................

Mengetahui,
Kepala Desa Bero Jaya Timur

SIMON SIHOMBING
Diposting oleh mukhtar syafaat aj di 05.42.00

Anda mungkin juga menyukai