Medan, 22 Oktober 2018

Kepada Yth.
Nomor : Istimewa Bapak Walikota Subulussalam
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Beasiswa di
Subulussalam

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Juprianto
Tempat /Tgl Lahir : Penanggalan/10 Desember 1995
NIM : 14.012.111.009
Pekerjaan : Mahasiswa
Fakultas/ Prodi/PT : FISIP/ Ilmu Komunikasi/ Universitas Darma Agung
Jenjang Pendidikan : Strata 1
No Hp : 0856 6414 0757
Alamat sekarang : Jl. Sei Padang No.48 Medan

Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak semoga berkenan memberikan
( Skripsi)* kepada saya yang sedang melaksanakan pendidikan pada (Fakultas Fisip Jurusan
Ilmu Komunikasi Perguruan Tinggi Universitas Darma Agung )**. Beasiswa tersebut akan
saya gunakan untuk keperluan sebagai berikut :

1. Untuk Keperluan Dalam Menyelesaikan Pendidikan Strata 1

Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut :

1. Surat permohonan Bantuan Beasiswa
2. Foto kopi Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir pihak berwenang
3. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Foto kopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
5. Foto kopi Kartu Hasil Studi (KHS)
6. Foto kopi Buku Rekening Bank yang masih aktif
7. Foto kopi Bukti Pembayaran SPP semester berjalan
8. Pas photo terbaru warna latar merah 3x4 sebanyak 2 lembar
9. Transkrip Nilai Akademik yang dilegalisir pihak berwenang
10. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi
11. Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi
12. Surat Pernyataan kebenaran dokumen
13. Surat Keterangan menyatakan Program Reguler dari tempat Kuliah
14. Surat Pernyataan tidak sedang menerima Beasiswa Penuh dari Perguruan Tinggi atau
Instansi manapun
15. Surat Keterangan Miskin dari Kepala Desa***
16. Surat Pernyataan Miskin Orang Tua***
17. Pengesahan Judul Tugas Akhir, Skripsi, Tesis dan Desertasi, dilegalisir pihak berwenang****

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan terkabul hendaknya, atas perhatian dan
bantuan Bapak saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,

(Juprianto)
NIM 14.012.111.009

Not :
(* Pilih salah Satu Jenis Beasiswa
(** Disesuaikan dengan sebutan perguruan tinggi
(*** Khusus Beasiswa Miskin
(**** Pilih salah satu, Khusus mahasiswa sedang Tugas Akhir, Skripsi, Tesis dan Desertasi