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Pós-Graduação em Saúde Materna

CESPU - ANGOLA

Conteúdos:

• Analgesia no Trabalho de Parto


Definição de Dor
Dor no trabalho de parto (TP)
Fisiologia da dor no TP
Evolução Histórica da analgesia no TP
Analgesia no TP
Farmacológica
Anestesia

Prof. Vitor Varela


Dor
Experiência sensitiva e emocional desagradável
associada a uma lesão real ou potencial de
algum tecido.

IASP, 1979
Dor
• É a experiência sensorial e emocional desagradável, única,
subjectiva e multidimensional, em relação a alguma alteração
física e/ou condicionante afectiva, social e cultural.

• A grande variedade de factores intervenientes na vivência do


fenómeno doloroso explica as diferenças pessoais e
socioculturais na sua apreciação e manipulação, assim como
os modos de a enfrentar.
Escala Analógica Visual da Dor
Dor no Trabalho de Parto

• Factores que influenciam a dor:


– Fisiológicos
– Psicológicos
– Sociais
(Paridade, experiências anteriores, fadiga, cultural,
estratégias de coping)
Dor no Trabalho de Parto

• Dor visceral – 1º Estadío


– Provocada pelas alterações do colo e isquémia uterina
– Localizada na parte inferior do abdómen e irradia para a região lombar e
coxas

• Dor somática ou perineal-2º estadío


– Força expulsiva
– Pressão na bexiga e recto
– Estiramento dos tecidos perineais
– Tracção dos ligamentos útero cervicais durante as contracções
• Dor visceral – 3º estadio

A ansiedade e o medo aumentam a tensão muscular e


potenciam a dor
Dor
durante o TP

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Dor no Trabalho de Parto

Primeiro estadio
A dor é devida principalmente ao processo da dilatação cervical,
(zero e 3 cm de dilatação).

Descrição da dor:
• Incómodo,
• Desconforto.
Dor no Trabalho de Parto

Entre os 4 e os 7 cm:
Descrição da dor:
• Moderadamente aguda.

Entre os 7 e 10 cm:
Descrição da dor:
• Grave, aguda e espasmódica.
Dor no Trabalho de Parto

Resposta comportamentais à dor do trabalho de parto:

• Durante a fase de latência a utente responde ás orientações e


intervenções.

• Transição para a fase activa do TP ponto em que a dor altera as


respostas comportamentais da utente.
Dor no Trabalho de Parto

As utentes podem:

• Perder a capacidade de focar atenção,


• Dificuldade em seguir as instruções e esquecem as técnicas de
respiração,
• Podem evitar interacções sociais, apesar do medo de serem
abandonadas ou deixadas a sós.
Dor no Trabalho de Parto

Reacções :

• Trejeitos faciais ou gemidos,


• Tensão muscular
• Aumento da TA, frequência do pulso e respiração,
• Desejo de ter contacto pessoal,
• Retracção, irritabilidade.
Analgesia e Anest esia em
Obst et r ícia
Analgesia e Anestesia em Obstetrícia
EVOLUÇÃO HISTÓRICA

• 1806 – Serturner – Isolou morfina a partir do ópio

• 1853 – Alexandre Wood de Edimburgo – Inventou a seringa


hipodérmica com agulha “oca”

• 1884 – Koller – Iniciou a aplicação de cocaína, para anestesia

• 1885 – Corning – Acidentalmente descobriu a anestesia regional,


quando tentava drenar um abcesso na coluna vertebral de um cão,
tendo a injecção de cocaína provocado uma paralisia dos membros
inferiores, por injecção junto da medula espinal
Analgésia e Anestesia em
Obstetrícia
• 1901 – Kreis (na Alemanha) – Usou raqui-anestesia para o parto vaginal

• 1901 – Tuffer – Tentou analgesia do parto por via epidural, mas por
dificuldades técnicas foi desencorajado o seu uso

• 1902 – A morfina começou a ser utilizada no trabalho de parto


associada á escopolamina

• 1910 - Stiasny – Aplicou cocaína na vulva e na vagina para aliviar


a dor no trabalho de parto

• 1927 - Gellhorn – Descreveu a infiltração do períneo


Analgésia e Anestesia em
Obstetrícia
1931 – Dogliotti – Reiniciou a técnica de analgesia epidural, pesquisando o
espaço epidural pelo método da perda de resistência

1940 – Na Alemanha começou a utilizar-se a petidina em obstetrícia

1946 – Adr iani e Par mley – Fizeram bloqueio para parto vaginal, por
forceps
1947 – J ames Young Simpson (obstetra escocês) – Administrou éter por
inalação para fazer versão podálica interna, tendo o feto sido nado
morto
1949 – Introdução da lidocaína – Bromage – foi o grande dinamizador da
analgesia no parto
Analgesia – significa redução da dor sem perda da
consciência.

Anestesia - é a perda parcial ou total da sensibilidade,


algumas vezes com perda da consciência.
Ao actuar no corpo ou apenas numa região do corpo,
o anestésico bloqueia a condução dos impulsos ao
longo das vias nervosas do cérebro.
M EDIDA S N Ã O FA RM A COLÓ GICA S
Analgesia de Trabalho de Parto

M é t o d o s F a r m a c o ló g ic o s

•Analgesia Inalatória

•Analgesia Parentérica - EV

•Analgesia Regional
Analgesia Inalatória
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(analgesia Inalatória)

Entonox® - O2 + N2O (protóxido de azoto) sob máscara


•Poluição
•Analgesia insuficiente
•Náuseas e vómitos
Analgesia Sistémica
(parentérica/endovenosa)
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(analgesia sistémica)

– Atravessa a placenta
– Pode ter efeitos depressores no feto
• Dose do fármaco
• Via de administração
• Intervalo de tempo entre administração e o parto
– Fármacos utilizados:
• Sedativos (hipnóticos)
• Narcóticos (opiáceos)
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(analgesia sistémica)

– Sedativos – Hipnóticos
• Tiopental (pentotal)
– Faz perda de consciência, amnésia retrograda,
amoldecimento do colo uterino e aceleração do TP
– Complicações:
» Depressão respiratória do RN
» Diminuição dos reflexos no RN
» RN pouco reactivo, adormecido
» Hemorragia pós-parto
» Possibilidade de aspiração de vómitos
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(analgesia sistémica)

– Narcóticos (Petidina ou meperidina) analgésico, que actua


como depressor do sistema nervoso central, utilizado para
alívio da dor de intensidade média ou alta.
– Pertence ao grupo dos opioides sintéticos, aos quais
pertence também, por exemplo, a metadona.
– inicio rápido (5-10min.),
– Semi-vida na mãe (3-7 h) e no feto (efeito máximo entre a
2-3 h após a administração)
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(analgesia sistémica)

Efeitos maternos:
• Sonolência,
• Náuseas e vómitos,
• Hipotensão,
• Diminuição da motilidade gástrica,
• Depressão respiratória.
Analgesia Loco-regional
Analgesia subaracnoideu
Analgesia epidural e sequencial
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia Loco-regionais)

Três indicações obstétricas, anestésicas e médicas:


• Obstétricas:
– Indução do parto
– Distócias dinâmicas
– PPT
– Apresentação pélvica
– Apresentação occipito-posterior persistente
– Gravidez gemelar
– Hipertensão arterial
– Cesariana
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia Loco-regionais)

Três indicações obstétricas, anestésicas e médicas:


• Anestésicas:
– Antecedentes de entubação difícil

• Médicas:
– Cardiopatias
– Infecção respiratória
– DPCO
– Asma
– Obesidade
– Diabetes
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia Loco-regionais)

• ANALGESIA EPIDURAL
- Instalação lenta
- Hipotensão rara

• ANALGESIA SEQUENCIAL
- Analgesia de início rápido
- Risco de bradicárdia fetal
- Prurido
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia Loco-regionais)

INDICAÇÕES

MATERNAS
- Desejo da grávida
- Dor intensa
- Doença materna
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia Loco-regionais)
INDICAÇÕES

TRABALHO DE PARTO
- Actividade uterina descoordenada
-Parto induzido ou prolongado

FETAIS
- Prematuridade e atraso de crescimento
- Pélvico, gemelar ou macrossomia
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia Loco-regionais)
CONTRA-INDICAÇÕES

ABSOLUTAS
• Recusa da Parturiente
• Ausência de pessoal adequado
• Hipovolémia ou Choque
• Sépsis Local ou Sistémica
• Doença Hemorrágica ou Terapêutica anticoagulante
• Ausência de meios de Reanimação
RELATIVAS
• Hemorragia Pré-parto
• Síndrome da Veia Cava
• Doença Neurológica
• Deformidade da coluna vertebral
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia Loco-regionais)

No interior do canal medular, encontra-se a


medula espinal, rodeada pelas
membranas (de dentro para fora):
- Pia-máter
- Aracnóide
- Dura-máter

Espaço subaracnoideo: rodeia a medula


entre a pia-mater e aracnoide.

Espaço epidural: compartimento situado


entre a dura-máter, as paredes ósseas
vertebrais e os ligamentos do canal
medular (ligamento amarelo).
Cateter atravessa – pele, tecido subcutâneo, ligamentos supraespinhoso e
interespinhoso e ligamento amarelo.
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia Loco-regionais)

PREPARAÇÃO PARA ANALGESIA LOCO-REGIONAL

• MATERIAL DE REANIMAÇÃO

• “KIT” DE ANALGESIA

• PREPARAÇÃO DA GRÁVIDA
- Veia periférica puncionada (500 – 1000ml de LR)
- Esvaziamento vesical
- Monitorização fetal (CTG)
- Monitorização materna(TA e FC de 5/5’ e depois30/30’)
- Posicionamento
POSICIONAMENTO
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia Loco-regionais)

• ANALGESICOS MAIS UTILIZADOS


- Bupivacaína, levobupivacaína e ropivacaína (anestesico local)
- Sufenta (opiáceo)

• PREPARAÇÃO
- Sufenta + 2,5 cc anestésico local + 5,5 de SF

• ADMINISTRAÇÃO
- Repicagens de 2/2horas, até ao máximo de 3 sufentas
- Seguintes repicagens só com anestésico local + SF
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia Loco-regionais)

ACTUAÇÃO NA ANALGESIA EPIDURAL

1. Verificar o carro de emergência


2. Saber como contactar anestesista
3. Confirmar existência de naloxona no serviço
4. Monitorizar doente e documentar a resposta á terapêutica
5. Contactar anestesista se:
- Frequência respiratória <10 cpm
- Sonolência ou confusão
- Hipotensão arterial
- Prurido intenso
- Deficit motor
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia Loco-regionais)
COMPLICAÇÕES

• Hipotensão Arterial
– Tratamento:
• ↑ perfusão LR
• Decúbito Lateral
• O2 sob máscara
• Trendelenburgo
• Efedrina
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia Loco-regionais)
COMPLICAÇÕES

• Lombalgias
• Cefaleias
– Tratamento:
• Repouso
• Hidratação
• Analgésicos
• “Patch Sanguíneo”
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia Loco-regionais)
COMPLICAÇÕES

• Analgesia Incompleta
• Distensão vesical
• Dilatação completa não reconhecida
• Complicações com o cateter:
» Obstrução
» Remoção
» Refluxo de sangue
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia Loco-regionais)
COMPLICAÇÕES

• Punção de Dura Risco de vida – depressão


• Bloqueio Alto respiratória e cárdio-vascular
– Tratamento:
» Oxigénio e Int. OT
» Ventilação controlada
» Elevação dos membros inferiores
» ↑ perfusão de líquidos
» Efedrina, Adrenalina, Atropina
» Se PCR - REANIMAÇÃO
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia na Loco-regionais)

VANTAGENS - SUBARACNÓIDEU

• Início rápido de acção


• Maior relaxamento
• Menores doses anestésicas
• Baixo custo
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia na Loco-regionais)

DESVANTAGENS - SUBARACNÓIDEU

• Cefaleias
• Hipotensão
• Difícil previsão da extensão do bloqueio
• Não permite analgesia pós-operatória
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia na Loco-regionais)

VANTAGENS - EPIDURAL

• Menor incidência de Cefaleias

• Menor incidência de Hipotensão

• Permite analgesia pós-operatória pelo cateter


epidural
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia na Loco-regionais)

DESVANTAGENS - EPIDURAL
• Instalação mais demorada do bloqueio
• Doses anestésicas mais elevadas
• Menor bloqueio motor
• Anestesia inadequada em 2%
• Técnica exige experiência
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia na Loco-regionais)

VANTAGENS - SEQUÊNCIAL

• Semelhantes às do bloq. subaracnóideu

• Permite ajustamento e prolongamento do nível do


bloqueio

• Possibilita analgesia pós-operatória


Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia na Loco-regionais)

DESVANTAGENS - SEQUÊNCIAL

• Semelhantes às do bloq. subaracnóideu

• Custo mais elevado

• Execução da técnica exige alguma experiência


Cesarianas
Anestesia na Cesariana

•Anestesia Loco-Regional
•Bloqueio Subaracnóideu
•Bloqueio Epidural
•Bloqueio Sequen
•Anestesia Geral
Anestesia Loco-Regional na Cesariana

VANTAGENS - LOCO-REGIONAL
•Parturiente acordada
•Menor risco de aspiração gástrica
•Menor incidência de tromboembolismo
•Menor hemorragia intra-operatória
•Menor depressão pós-parto
•Analgesia pós-operatória
•Alimentação e levante precoce
Anestesia Geral na Cesariana

GERAL
Indicações

Situação clínica emergente


Anestesia Geral
Contra-indicações da loco-regional

• Recusa da grávida ? ou incapacidade de colaboração


• Inexistência de condições de segurança para efectuar a
técnica
• Infecção no local de punção ou septicémia
• Hipovolémia materna não corrigida
• Coagulopatia / Terapêutica anticoagulante
• Aumento da pressão intracraniana
• D. Neurológica em evolução
Anestesia Geral

Indicação ?

?
• Sofrimento Fetal Agudo
• Placenta Prévia
• Prolapso do cordão umbilical
• Ruptura uterina
Anestesia
Infiltração local anestésico (período expulsivo)
Bloqueio dos pudendos
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia Loco-regionais)

Analgesia por infiltração local – período expulsivo


• Procede-se à infiltração, em leque, dos músculos elevadores do
ânus e rafe mediana e ainda no tecido celular subcutâneo e pele,
com Lidocaina a 1%.
• Vantagens:
• 1. Poupar os músculos do assoalho pélvico de distensão e
contusão exagerados
• 2. Prevenir a pressão prolongada exercida sobre a cabeça fetal
• 3. Prevenir lacerações do períneo
Controlo da dor no Trabalho de Parto
(Analgesia Loco-regionais)

Bloqueio dos pudendos

• Quando não temos a parturiente sob efeito de


analgesia epidural, há que efectuar bloqueio
bilateral do nervo podendo.

• Utiliza-se seringa de 20ml e agulha longa para


atingir a região autónoma correspondente, no
canal Álcool, usando como referência as
espinhas ciáticas, e são aí injectados 10ml de
Lidocaína a 1%.
Fármacos Analgésicos
ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES

PARACETAMOL/ Acetaminofeno

Avaliação efeito máximo às 2 horas


Semi-vida 2 horas
Horário 4-6 horas
Dose máxima diária 90 mg/Kg/d
60 mg/Kg/d RN

per os (comp.,susp. Oral, sol. Oral)


ev
rectal
ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES

PARACETAMOL/ Acetaminofeno
EFEITOS SECUNDÁRIOS
Hepatotóxico (dependente da idade)

Malnutrição
Overdose acidental
Ingestão crónica
Doença hepática
Uso concomitante de farm. Hepatotóxicos
ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES

AINEs – Acções farmacológicas

1. ANALGESIA
2. ANTIPIRÉTICO
3. ANTI-INFLAMATÓRIO
4. ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO
5. URICOSÚRICO
Anti-Inflamatórios Não Esteróides

Actuam:
por inibição da ciclo-oxigenase periférica
Inibem a libertação dos mediadores inflamatórios
libertados pelos macrófagos e neutrófilos

Ibuprofeno
Diclofenaco
Ketorolaco

Eficazes e seguros no tratamento da dor pós-operatória moderada


Anti-Inflamatórios Não Esteróides
Per os
Efeitos secundários Rectal
Parentérica

Dor abdominal
Dispepsia
Náuseas e vómitos
Esofagite
Gastrite
Hemorragia gástrica
Diarreia
Anti-Inflamatórios Não Esteróides

Efeitos secundários hematológicos

Inibe a formação de Tromboxano A2 e


endoperoxidos plaquetários

Evocado pela cirurgia como sendo responsável por


hemorragia aumentada, embora de pouco risco
Adenoamigdalectomia
Anti-Inflamatórios Não Esteróides

Efeitos secundários renais

•Nefrotoxicidade dose–dependente:
Insuficiência renal reversível

•Nefrotoxicidade não dose–dependente:


Nefrite intersticial