………….................................2019
KEPADA
YTH. GUBERNUR SULAWESI BARAT
DI –
MAMUJU
HORMAT SAYA,
Materai
6.000
.........................
SURAT PERNYATAAN
NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ALAMAT :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
........................................... 2019
Materai
6.000
.................................................
SURAT PERNYATAAN
NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ALAMAT :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengajukan pindah antar
Unit Kerja di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat maupun pindah Instansi dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal diangkat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila saya tetap mengajukan
pindah Unit Kerja/Instansi sebelum 10 (sepuluh) Tahun, maka saya bersedia diberhentikan dengan
hormat/tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS.
.......................................... 2019
Materai
6.000
.................................................
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak menjadi istri ke 2, 3, 4 dan seterusnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
…………………………………2019
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
6.000
………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan Pengunduran Diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil Instansi
Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat Tahun Anggaran 2018 untuk Formasi
Jabatan……………………..........................................................................................................
Adapun alasan saya adalah ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Demikian Surat Pernyataan Pengunduran Diri ini saya buat, tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun, atas perhatiannya sayau ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Materai
6.000
………………………………..
I. KETERANGAN PERORANGAN
5. Jenis Kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon/Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
10. Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Propinsi
a. Tinggi ( cm )
b. Berat badan (kg )
c. Rambut
No. Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun Nama Negara/instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Istri/Suami
2. Anak
5. Bapak/Ibu Mertua
Masa Kerja
No. NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tanggal Tanggal Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Mulai Selesai
VII. KETERANGAN LAIN - LAIN
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar
saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah.
………………,…………………………………
Yang membuat,
Materai 6.000
(…………………………….)
PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.