Anda di halaman 1dari 2

KUISIONER : PENGUKURAN HALUSINASI

(Pre& Post)

Inisial :

Tanggal Pengukuran:

No.CM :

Observer :

(Di isi oleh Peneliti)

Petunjuk pengisian kuesioner


1. Berilah tanda ( √ ) pada selalu jika lebih dari 3 kali sehari
2. Berilah tanda ( √ ) pada sering jika lebih dari 2-3 kali sehari
3. Berilah tanda ( √ ) pada Jarang jika kurang dari 2kali sehari
4. Berilah tanda ( √ ) pada tidak pernah jika tidak sama sekali

No Pertanyaan Selalu Sering Jarang Tidak


Pernah
Saya merasa takut dengan suara bisikan
yang saya dengar
Saya meras kesal saat suara bisikan itu
muncul
Saya tidak suka jika ada yang menanyakan
tentang suara bisikan yang saya dengar
Saya yakin suara bisikan yang saya dengar
adalah suatu yang nyata
Saya merasa nyaman saat suara bisikan itu
muncul
Saya tidak suka diganggu siapapun saat
suara bisikan itu muncul
Saya akan mengusir orang yang
mengganggusaya saat suara bisikan itu
muncul
Saya suka melakukan apa
yangdiperintahkan oleh suara bisikan itu
Saya melakukan apa yang diperintah oleh
suara bisikan tersebut
Saya tidak ingin melakukan aktivitas
apapun saat suara biiskan itu muncul
Saya sulit untuk berkonsentrasi saat suara
bisikan itu muncul
Saya sadar bahwa suara bisikan tersebut
dapat mengganggu hubungan saya dengan
orang lain