ASUHAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Tempat, tanggal lahir : Sleman, 07 Mei 1972
Umur : 44 tahun
Alamat : Burikan, Jetis, Sumberadi, Mlati,
Sleman, DIY
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin cerai
Nomor RM : 073723
Tanggal masuk RS : 29 November 2014
Tanggal dirawat Bangsal Srikandi : 01 Desember 2014
Diagnosa medis : F 32.3 Depresi Berat dengan gejala
Psikotik
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. R
Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Pendidikan : SD
Hubungan dengan pasien : Anak kandung
C. ALASAN MASUK RS
Pasien adalah rujukan dari Puskesmas Mlati II dengan keterangan
depresi berat dengan gejala psikotik. Keluarga pasien mengeluhkan pasien
sering menangis, sulit makan. Sejak pasien berhenti bekerja sebagai
pembantu rumah tangga karena pasien mengalami sakit typhoid, ± sudah
sejak 1 tahun yang lalu pasien sering terlihat sedih, sulit tidur, tidak mau
makan, tidak mau mandi, merasa tidak berguna, merasa tidak bisa berpikir
dan tidak bertenaga. Pasien kemudian dibawa ke poliklinik jiwa RSJ Grhasia
pada tanggal 29 November 2014. Pasien lalu dirawat di Bangsal Bima selama
2 hari. Pada tanggal 01 Desember 2014, pasien dipindah ke bangsal
perawatan Srikandi.
E. FAKTOR PREDISPOSISI
Pasien pernah mengalami penyakit kejang typhus ± sudah 1 tahun yang
lalu. Pasien pernah dirawat di puskesmas selama hari. Kepribadian pasien
cenderung tertutup. Keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan
jiwa. Pasien kawin cerai dengan suaminya sejak anak pasien masih kecil.
Pasien mengatakan suaminya mencari uang dan tidak pulang-pulang.
F. FAKTOR PRESIPITASI
Sejak pasien berhenti bekerja sebagai pembantu rumah tangga.
G. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
1. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 19 x/menit
S : Afebris
2. Status gizi
BB : 41 kg
TB : 148 cm
IMT : 41 kg/2,19 m2 = 18,7 kg/m2 (normal)
3. Keluhan fisik
Tidak ada keluhan.
H. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Pasien
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
: Cerai
: Hamil
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien menyukai semua bagian tubuhnya.
b. Identitas
Pasien menyadari dirinya sebagai seorang ibu, mertua dan anak
perempuan satu-satunya di keluarganya.
c. Peran
Pasien mengatakan dirinya berperan untuk membantu ayah dan
ibunya yang sudah tua. Pasien mengatakan tidak mau merepotkan
kedua orang tuanya.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan bekerja karena sudah
merasa bosan berada di rumah sakit dan rindu dengan keluarganya.
e. Harga diri
Pasien mengatakan dirinya malu dan merasa tidak berguna apabila
tidak bekerja. Pasien mengatakan dirinya merasa sedih dikarenakan
pasien belum mendapatkan pekerjaan. Pasien mengatakan ingin
selalu bekerja dan tidak bermalas-malasan. Pasien mengatakan tidak
berguna, merasakan sudah tidak punya darah dan tidak ada gunanya
lagi untuk hidup
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah
anaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat
Pasien mengatakan jarang mengikuti kegiatan di kampungnya.
Pasien mengatakan selama 1 tahun sebelum masuk RS tidak pernah
mengikuti kegiatan di kampungnya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Sebelum sakit typhus, pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam
hubungan dengan teman di bangsal. Pasien mengatakan selama 1
tahun sebelum masuk RS tidak pernah bersosialisasi dengan warga
dan tetangga di kampungnya. Pasien hanya mengurung diri di rumah
dan menonton TV. Keluarga pasien mengatakan kegiatan pasien
selama di rumah hanya menonton televisi dan menangis. Keluarga
pasien mengatakan selama di rumah, apabila ada tetangga yang
menyapa pasien, pasien tidak menjawab sapaan. Selama di bangsal
pasien tidak pernah memulai pembicaraan, pasien lebih banyak
tiduran di tempat tidur daripada mengobrol dan berkumpul dengan
teman satu bangsal. Pasien mengatakan belum mengenal dan hapal
nama semua pasien satu bangsal.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan beragama Islam.
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan tidak pernah beribadah shalat.
I. STATUS MENTAL.
1. Penampilan
Pasien menggunakan seragam RSJ Grhasia dengan rapi. Penampilan
pasien baik dan bersih. Pakaian sesuai.
2. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan lambat. Blocking.
3. Aktivitas motorik
Pasien terlihat lesu. Pasif. Pasien banyak tidur di tempat tidur.
4. Alam perasaan
Pasien mengatakan dirinya merasa sedih dikarenakan pasien belum
mendapatkan pekerjaan. Sedih dirasakan setiap sore hari. Pasien
mengatakan ingin selalu bekerja dan tidak bermalas-malasan karena
sudah terbiasa bekerja keras sejak masih SD.
5. Afek
Tumpul.
6. Interaksi selama wawancara
Pasien kooperatif. Kontak mata selama wawancara kurang. Pasien pergi
menghindar dan menolak secara verbal apabila diajak bercerita mengenai
kehidupan pribadinya (blocking).
7. Persepsi
Selama di rumah, keluarga pasien mengatakan pasien sempat
mengatakan ingin bunuh diri, ingin ditabrak mobil dan truk agar mati.
Keluarga pasien mengatakan pasien juga sempat mendengarkan suara
agar pasien berenang di kolam ikan, tapi keluarga pasien membiarkan
pasien untuk berenang di kolam. Pasien juga sempat mengatakan tidak
berguna, merasakan sudah tidak punya darah dan tidak ada gunanya lagi
untuk hidup.
8. Proses Pikir
Koheren. Tidak ada masalah.
9. Isi pikir
Pasien tidak mengalami disorientasi. Pasien terlihat stabil dan tidak
bingung.
10. Tingkat kesadaran
Orientasi pasien terhadap orang, tempat dan waktu baik.
11. Memori
Ingatan jangka pendek dan panjang pasien baik.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi dan berhitung pasien baik.
13. Kemampuan penilaian
Kemampuan penilaian pasien baik.
14. Daya tilik diri
Pasien mengetahui dirinya dirawat di RSJ Grhasia karena saat pertama
kali pasien masuk RSJ Grhasia merasa kebingungan.
K. MEKANISME KOPING
Pasien mengatakan ketika ada masalah sering memendam sendirian dan
menangis. Pasien mengatakan jarang menceritakan permasalahannya
dengan orang lain, orang yang dipercayai untuk bercerita adalah adiknya dan
tantenya. Namun sekarang adiknya tinggal berjauhan dengannya, sehingga
pasien sangat jarang bertemu dan menceritakan permasalahannya. Pasien
mengatakan selama di RSJ Grhasia pasien tidak pernah menceritakan
masalahnya kepada teman-teman satu bangsal.
L. TERAPI (08 DESEMBER 2014)
Maprotiline 1-0-½ Depresi pada pasien Pusing, sakit kepala, kelelahan, sedasi,
50 mg neurosis, gangguan mengantuk, mulut kering, ruam, urtikaria,
dysthymic, depresi mual, muntah, konstipasi, berkeringat,
manik kenaikan BB, gelisah, hipotensi postural,
jarang, konvulsi, gangguan
ekstrapramidal, gangguan tidur,
penglihatan kabur, retensi urin,
peningkatan serum transaminase
M. ANALISA DATA
DATA MASALAH
DO : Harga diri
1. Kontak mata kurang rendah kronik
2. Pasif
3. Pasien terlihat lesu
4. Afek tumpul
5. Pasien berbicara lambat
DS :
1. Pasien mengatakan dirinya malu dan merasa tidak berguna apabila
tidak bekerja
2. Pasien mengatakan dirinya merasa sedih dikarenakan belum
mendapatkan pekerjaan
3. Pasien mengatakan sedih dirasakan setiap sore hari
4. Pasien ingin selalu bekerja dan tidak bermalas-malasan karena sudah
terbiasa bekerja keras sejak masih SD
5. Keluarga pasien mengeluhkan sejak pasien berhenti bekerja sebagai
pembantu rumah tangga karena pasien mengalami sakit typhoid, ±
sudah sejak 1 tahun yang lalu, pasien sering terlihat sedih, sulit tidur,
tidak mau makan, tidak mau mandi, merasa tidak berguna, merasa
tidak bisa berpikir dan tidak bertenaga
DO : Isolasi sosial
1. Pasien pergi menghindar dan menolak secara verbal apabila diajak
bercerita mengenai kehidupan pribadinya
2. Kontak mata kurang
3. Pasif
4. Pasien terlihat lesu
5. Selama di bangsal pasien tidak pernah memulai pembicaraan, pasien
lebih banyak tiduran di tempat tidur daripada mengobrol dan berkumpul
dengan teman satu bangsal.
DS :
1. Pasien mengatakan selama 1 tahun sebelum masuk RS tidak pernah
bersosialisasi dengan warga dan tetangga di kampungnya.
2. Pasien mengatakan selama di rumah hanya mengurung diri di rumah
dan menonton TV
3. Keluarga pasien mengatakan kegiatan pasien selama di rumah hanya
menonton televisi dan menangis
4. Keluarga pasien mengatakan selama di rumah, apabila ada tetangga
yang menyapa pasien, pasien tidak menjawab sapaan
5. Pasien mengatakan selama 1 tahun sebelum masuk RS tidak pernah
mengikuti kegiatan di kampungnya
6. Pasien mengatakan belum mengenal dan hapal nama semua pasien
satu bangsal.
DO : - Ketidakefektifan
DS : manajemen
1. Keluarga pasien mengatakan pasien pernah dibawa ke dukun karena regimen
ada dugaan dari keluarga adanya guna-guna dari orang yang tidak terapeutik
bertanggung jawab keluarga
2. Pasien mengatakan sudah berkali-kali kontrol ke Puskesmas Mlati II
apabila obat habis
3. Keluarga pasien mengatakan pasien juga sempat mendengarkan suara
agar pasien berenang di kolam ikan, tapi keluarga pasien membiarkan
pasien untuk berenang di kolam
4. Sejak pasien berhenti bekerja sebagai pembantu rumah tangga karena
pasien mengalami sakit typhoid, ± sudah sejak 1 tahun yang lalu pasien
sering terlihat sedih, sulit tidur, tidak mau makan, tidak mau mandi,
merasa tidak berguna, merasa tidak bisa berpikir dan tidak bertenaga
N. DIAGNOSA KEPERAWATAN BESERTA PRIORITAS
1. Harga diri rendah kronik
2. Isolasi sosial
3. Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik keluarga
O. POHON MASALAH
Isolasi sosial
P. DIAGNOSA MEDIS
Aksis 1 : F 32.3 : Depresi berat dengan gejala psikotik
Aksis 2 : Cenderung schizoid
Aksis 3 : Belum ada diagnosa
Aksis 4 : Masalah pekerjaan
Aksis 5 : GAF 31-40
Q. PERENCANAAN KEPERAWATAN BESERTA RASIONAL
DIAGNOSA PERENCANAAN
No
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI RASIONAL
1 Harga diri rendah 08 Desember 2014 08 Desember 2014 08 Desember 2014 08 Desember 2014
kronik 09.00 WIB 09.00 WIB 09.00 WIB 09.00 WIB
Tujuan umum : Setelah 2 kali interaksi, Bina hubungan saling percaya dengan Hubungan saling percaya
Pasien memiliki pasien menunjukkan menggunakan prinsip komunikasi merupakan dasar untuk
konsep diri yang eskpresi wajah terapeutik : hubungan interaksi
positif bersahabat, menun- 1. Sapa pasien dengan ramah baik verbal selanjutnya.
jukkan rasa senang, ada maupun non verbal.
Tujuan khusus: kontak mata, mau 2. Perkenalkan diri dengan sopan.
1. Pasien dapat berjabat tangan, mau 3. Tanyakan nama lengkap dan nama
membina menyebutkan nama, panggilan yang disukai pasien.
hubungan mau menjawab salam, 4. Jelaskan tujuan pertemuan.
saling percaya pasien mau duduk 5. Jujur dan menepati janji.
dengan berdampingan dengan 6. Tunjukan sikap empati dan menerima
perawat. perawat, mau pasien apa adanya.
mengutarakan masalah 7. Beri perhatian dan perhatikan
yang dihadapi. kebutuhan dasar pasien.
08 Desember 2014 08 Desember 2014 08 Desember 2014 08 Desember 2014
09.00 WIB 09.00 WIB 09.00 WIB 09.00 WIB
Tujuan khusus: Setelah 2 kali interaksi 1. Diskusikan dengan pasien tentang: Menilai realitas, kontrol diri
2. Pasien dapat pasien menyebutkan: a. Aspek positif yang dimiliki pasien, atau integritas ego diperlukan
mengidentifikasi 1. Aspek positif dan keluarga, lingkungan. sebagai dasar asuhan
aspek positif kemampuan yang b. Kemampuan yang dimiliki pasien. keperawatannya,
dan dimiliki pasien. 2. Bersama pasien buat daftar tentang: reinforcement positif akan
kemampuan 2. Aspek positif a. Aspek positif pasien, keluarga, meningkatkan harga diri
yang dimiliki. keluarga. lingkungan. pasien, dan pujian yang
3. Aspek positif b. Kemampuan yang dimiliki pasien. realistik tidak menyebabkan
lingkungan pasien. 3. Beri pujian yang realistis, hindarkan pasien melakukan kegiatan
memberi penilaian negatif. hanya karena ingin
mendapatkan pujian.
A. Kesimpulan
Pada kasus yang dialami Ny. M yang sudah kami kaji dan beri Asuhan
Keperawatan berupa implementasi keperawatan selama 4x24 jam, masalah
keperawatan yang bisa diangkat berkaitan dengan kondisi pasien adalah:
a. Harga diri rendah kronik
b. Isolasi sosial
c. Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik keluarga