dr.

Arifya Anggoro Kasih

PORTOPOLIO KASUS KE II

SUBJEKTIF

(Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada hari jumat, 20 Maret 2015)

Pasien Tn. L, 61 tahun (RM: 11.38.77/jamkesmas) datang ke IGD RSUD

Tanah Bumbu diantar oleh keluarganya, dengan keluhan nyeri ulu hati.

Pasien mengeluh nyeri ulu hati 4 hari smrs, nyeri seperti ditusuk disertai rasa

pedih, tidak ada rasa panas. Nyeri tidak menjalar. Mual (+), muntah (+) 2x berisi

makanan, tidak ada darah. Rasa kembung dan merasa kenyang (+). Pasien tidak ada

mengeluh nyeri dada dan sesak. Pasien masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari.

Makan/minum (+/+). BAK/BAB tidak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi (-), DM(-)

OBJEKTIF

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Denyut nadi : 82 x/menit

Suhu : 36,7o C

Pernafasan : 26x/menit

SaO2 : 98% tanpa O2

Mata : konjungtiva anemis -/- ; sclera ikhterik -/-

Leher : kelenjar getah bening leher tidak teraba membesar

Thorax : I: simetris, tidak ada scars; Per: sonor/sonor

Pal: FV. Simetris; A: Sn. Vesikuler, rh -/- , wh -/-

Murmur (-), gallop (-)

Abdomen : I: cembung, tidak ada scars; A: BU(+)

Per: timpani; Pal: supel, H/L/M tidak teraba, nyeri

tekan (+) epigastrium

Ekstremitas : akral hangat edem parese

+ + - - - -

+ + - - - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Tanggal 20 Maret 2015

HEMATOLOGI
Hb 10,8 Lk: 13,5-18 gr%
Pr: 12-16 gr%
Leukosit 5.600 5.000-11.000 /mm3
Eritrosit 3,45 Lk: 4,5-6,2 juta/ mm3
Pr: 4,2-5,4 juta/ mm3
Hematokrit 30 Lk: 40-48 vol%
Pr: 37-43 vol%
Trombosit 159 150-440 ribu / mm3
HATI
SGOT 114 Lk: up to 37 U/L
Pr: up to 31 U/L
SGPT 65 Lk: up to 42 U/L
Pr: up to 32 U/L

Elektrokardigram

ASSESMENT

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini dapat

ditegakkan diagnosis yaitu sindrom koroner akut dengan dyspepsia dan anemia

karena pada anamnesis didapatkan nyeri ulu hati seperti tertusuk dan pedih. Pasien

juga mengalami mual dan muntah, perut terasa kembung dan merasa kenyang.
 Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan

darah 100/70mmHg. Terdapat nyeri tekan perut pada regio epigastrium. Dari hasil

pemeriksaan penunjang laboratorium, haemoglobin 10,8 gr % dan leukosit

14.600/mm3, SGOT 114, SGPT 65. Gambaran EKG menunjukan adanya Q patologis

dan T inversi pada sadapan II, III, dan aVF.

Pengertian SKA merujuk pada sekumpulan keluhan dan tanda klinis yang

sesuai dengan iskemia miokard akut. Sindroma koroner akut merupakan suatu

spektrum dalam perjalanan penderita penyakit jantung koroner (aterosklerosis

koroner). SKA dapat berupa angina pektoris tidak stabil, infark miokard dengan non

ST elevasi, infark miokard dengan ST elevasi dan atau kematian jantung mendadak.

Diagnosis SKA berdasarkan keluhan khas angina. Tekadang pasien tidak ada

keluhan angina namun sesak nafas atau keluhan lain yang tidak khas seperti nyeri

epigastrik atau sinkope. Hal ini diikuti perubahan EKG dan atau perubahan enzim

jantung. Pada beberapa kasus, keluhan pasien, gambaran awal EKG dan pemeriksaan

laboratorium enzim jantung awal tidak bisa menyingkirkan adanya SKA, oleh karena

perubahan EKG bersifat dinamis dan peningkatan enzim baru terjadi beberapa jam

kemudian. Pada kondisi ini diperlukan pengamatan secara serial sebelum

menyingkirkan diagnosis SKA.

Berdasarkan gambaran EKG pasien SKA pasien SKA dapat diklasifikasikan

dalam 3 kelompok:

1. Elevasi segmen ST atau LBBB

 2. Depresi segmen STatau inversi gelombang T yang dinamis pada saat pasien

mengeluh nyeri dada

3. EKG non diagnostik baik normal ataupun hanya ada perubahan minimal

Tatalaksana awal di IGD:

 Segera berikan oksigen 4L/menit kanul nasal bila saturasi O2 < 94%

 Berikan aspirin 160-325 mg dikunyah

 Nitrogliserin/nitrat sublingual atau semprot

 Morfin IV jika nyeri dada tidak tidak berkurang

Clopidogrel terutama bermanfaat pada pasien STEMI dan NSTEMI risiko

sedang sampai tinggi, dengan dosis pertama (loading dose) 300 mg.

Pada pasien ini tidak diberikan aspilet karena dikhawatirkan akan

memperparah dyspepsianya.

PLANNING

IVFD RL 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

Ranitidin 2x1 amp

PO. ISDN 5 mg SL

Clopidogrel 300 mg

Evaluasi EKG
 DAFTAR PUSTAKA

1. Handoko. Rony P, dkk, 2014, Buku panduan kursus bantuan hidup jantung lanjut

ACLS Indonesia edisi 2014. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardioaskular

Indonesia. Jakarta hal. 57 – 73.

2. Sudoyo.A.W dkk, 2007, Buku Ajar ilmu penyakit dalam jilid 1. Perhimpunan

Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta hal. 352-354.