Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPTD PUSKESMAS ANJATAN UPTD PUSKESMAS ANJATAN
Jln. Raya Anjatan Utara No.3 DesaAnjatanUtara Kec. Anjatan 45256 Jln. Raya Anjatan Utara No.3 DesaAnjatanUtara Kec. Anjatan 45256
Hotline : SMS 081284347460 E-mail : puskesmasanjatan6@gmail.com Hotline : SMS 081284347460 E-mail : puskesmasanjatan6@gmail.com

SURAT KETERANGAN HAMIL SURAT KETERANGAN HAMIL


Nomor : 440 / / Puskesmas Nomor : 440 / / Puskesmas

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Anjatan, dengan ini Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Anjatan, dengan ini
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :

N a m a : .................................................................. N a m a : ..................................................................
Tempat Tgl. Lahir / Umur : .................................................................. Tempat Tgl. Lahir / Umur : ..................................................................
Pekerjaan : .................................................................. Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : .................................................................. Alamat : ..................................................................
.................................................................. ..................................................................

Berdasarkan pemeriksaan kami nama tersebut ...................................... . Berdasarkan pemeriksaan kami nama tersebut ...................................... .
Surat keterangan ini dibuat untuk : ........................................................................ Surat keterangan ini dibuat untuk : ........................................................................
Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenarnya dan digunakan Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya. seperlunya.

Anjatan, ............................ Anjatan, ............................


Pelaksana Medis Puskesmas Anjatan Pelaksana Medis Puskesmas Anjatan

dr. Retno Isriyani. T dr. Retno Isriyani. T


NRPTT/NIP. 873.32.12.14.1.035 NRPTT/NIP. 873.32.12.14.1.035