Anda di halaman 1dari 34

ASUHAN KEPEAWATAN PADA NY.N DENGAN STROKE HEMIPARASE SINISTRA DI BANGSAL ANGGREK I RSUD WONOSARI

ASUHAN KEPEAWATAN PADA NY.N DENGAN STROKE HEMIPARASE SINISTRA DI BANGSAL ANGGREK I RSUD WONOSARI Di Susun

Di Susun Oleh :

  • 1. Annisa Alfiana Devi

(15010548)

  • 2. Atika Putri Wulandari PSIK B/VI

(150100548)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTASILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

2018

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Ny.N dengan masalah Stroke Hemiparase Sinistra di bangsal Anggrek I RSUD Wonosari telah dipertahankan didepan pembimbing lahan praktik dan diterima sebagai syarat untuk menyelesaikan program clinical exprosure III program studi S1 ilmu keperawatan Universitas Alma Ata pada :

Hari :

Tanggal :

 

Mengesahkan

Mahasiswa

Pembimbing Akademik

(

)

(

)

Pembimbing Lahan

(

)

PENGKAJIAN DATA

Nama Mahasiswa

Tempat Praktek Tanggal pengkajian

  • I. Identitas Diri Klien

: 1. Annisa Alfiana Devi 2. Atika Putri Wulandari : RSUD WONOSARI : Sabtu,7 Juli 2018

Nama

: Ny. N

No. CM

: 00653607

Tempat/tgl lahir

: Surakarta, 23 Maret 1940

Tgl masuk RS

: 5 Juli 2018

Umur

: 78 Tahun

Sumber informasi: Keluarga dan

RM Jenis kelamin Alamat Status perkawinan Agama Suku Pendidikan Diagnosa Medis

: Perempuan : Ngebrak Barat 04/29 Semanu Wonosari : Janda : Islam : Jawa : SMP : Hemiparase Sinistra

 

II.

Keluhan Utama

Keluarga pasien mengatakan bagian tubuh sebelah kiri tidak bisa digerakkan dan kaku, pasien sulit berbicara serta susah menelan dan belum bisa BAB selama 4 hari.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa mengerakkan tubuh bagian kiri. Satu minggu yang lalu pasien jatuh dari kamar mandi, tiba-tiba bagian tubuh pasien kaku dan tidak bisa digerakan di bagian sebelah kiri serta tidak bisa berbicara. Hal ini membuat pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasanya, karena kondisi tersebut maka

keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien berobat ke RSUD Wonosari pada tanggal 05 Juli 2018 pada jam 21:00 WIB, keluarga pasien mengatakan pasien lemah dan tidak bisa bergerak serta belum bisa BAB selam 4 hari.

IV.

Riwayat Kesehatan yang lalu

Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi, tidak ada alergi makanan atau obat tetapi, pasien ketergantungan dengn obat yang di jual di warung.

  • V. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien mengatakan ibu dari pasien mempunyai riwayat penyakit yang sama hipertensi dan stroke.

VI. GENOGRAM
VI.
GENOGRAM

Keterangan :

: laki-laki

: laki-laki

: perempuan

: perempuan

: garis keturunan

: garis keturunan

: pernikahan

: pernikahan

: meninggal

: meninggal

: tinggal Satu rumah

  • : pasien

VII.

Pola Kesehatan Klien Saat Ini

  • 1. Pemeliharaan dan Persepsi Kesehatan Keluarga pasien mengatakan pasien sering membeli obat di warung pusing.Pasien baru pertama kali masuk rumah sakit karena stroke.

jika

  • 2. Nutrisi dan Cairan Nutrisi

  • a. Frekuensi makan

:Sebelum sakit : 2 kali 1 hari Setelah sakit : 3 kali 1 hari

  • b. Berat Badan / Tinggi Badan

: 45 kg / 158 cm

 
  • c. BB dalam 1 bulan terakhir

:[

-

]tetap

 

[

-

]meningkat - Kg, alasan tidak

 

ada

 
 

[

]menurun:

3

Kg,

alasan

sulit

 

menelan

 
  • d. Jenis makanan

: Bubur

 
  • e. Makananyang disukai

: Nasi sayur sop

 
  • f. Makanan pantang

: Tidak ada Alergi : Tidak ada

 
  • g. Nafsu makan

:

[

-

] baik

 

[

] kurang, alasan karena sakit

 
  • h. Masalah pencernaan

:

[

-

] mual

 
 

[

-

] muntah

[

] kesulitan menelan

[

-

] sariawan

  • i. Riwayat operasi/trauma gastrointestinal: Tidak ada

 
  • j. Diit RS

: Rendah garam/ Natrium -

[

 
 

[

-

] habis ] ½ porsi

[

] ¾ porsi

[

-

] tidak habis, alasan tidak ada

Cairan, elektrolit dan asam basa

  • a. Frekuensi minum liter/hari

:

4-5

kali

Konsumsi

air/hari:

7

mili

  • b. Turgor kulit kering dan keriput

  • c. Support IV Line mili 20 Tpm

  • 3. Aktivitas dan latihan Aktivitas

: Buruk kembali dalam waktu 4 detik,

:

Ya /

Tidak, Jenis:

NaCl

Dosis

:

500

  • a. : Ibu Rumah tangga (IRT)

Pekerjaan

  • b. : Jarang olah raga Frekuensi: 1 kali dalam 2 minggu

Olah raga rutin

  • c. Alat Bantu

:

[

-

] walker

[

-

] kruk

[

] kursi roda

[

-

] tongkat

  • d. Terapi

:

[

-

] traksi, di tidak ada

[

-

] gips, di tidak ada

  • e. Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif

Jenis kegiatan

0

1

2

3

Makan dan minum

   

 

BAB/BAK

   

 

Mandi

   

 

Ambulasi

   

 

Berubah posisi

   

 

Keterangan :

0 mandiri

  • 1 dengan alat

  • 2 dengan bantuan

  • 3 dengan alat dan bantuan

Oksigenasi

  • a. Sesak nafas saat aktivitas

:

[

] tidak

 

[

-

] ya

  • b. Frekuensi

: 22 kali/menit

  • c. Kapan terjadinya

: Tidak ada

  • d. Faktor yang memperberat

: Tidak ada

  • e. Faktor yang meringankan

: Tidak ada

  • 4. Tidur dan istirahat

  • a. Lama tidur

: 8 jam Tidur siang: Ya / Tidak

  • b. Kesulitan tidur di RS

: Ya / Tidak

  • c. Alasan

: Tidak ada

  • d. Kesulitan tidur

:

[

-

] menjelang tidur

 

[

-

] mudah/sering terbangun

[

-

] merasa tidak segar saat bangun

  • 5. Eliminasi

Eliminasi fekal/bowel

  • a. : 1 x dalam 4 hari Penggunaan pencahar: tidak

Frekuensi

ada

  • b. : pagi / siang / sore / malam

Waktu

  • c. : coklat kehitaman Darah tidak ada

Warna

Konsistensi : keras

  • d. Ggn. Eliminasi bowel

:[

] Konstipasi

 

[

-

] Diare

[

-

] Inkontinensia bowel

 
  • e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

Eliminasi urin

  • a. Frekuensi

:5-6 kali Penggunaan pencahar tidak ada

  • b. Warna

: kuning jernih Darah tidak ada

  • c. Ggn. Eliminasi bladder

:

[

-

] nyeri saat BAK

 

[

-

] burning sensation

[

-

] bladder terasa penuh setelah BAK

[

-

] inkontinensia bladder

  • d. Riwayat dahulu

:

[

-

] penyakit ginjal

  • e. Penggunaan kateter

] batu ginjal [ - ] injury / trauma

[

-

: Ya / Tidak

  • f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder:Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

  • 6. Pola Hubungan dan Komunikasi Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien tipe orang yang tertutup dan pendiam, jika di ajak berbicara pasien hanya menjawab seperlunya dan di masyarakat pasien kurang bersosialisasi. Semenjak sakit pasien tidak bisa berbicara dengan jelas dan mengungkapkan apa yang dirasakan.

  • 7. Koping Keluarga Keluarga pasien mengatakan kebiasaan pasien sering mandi lama sekitar satu setengah jam, pasien sering marah jika di tegur oleh keluarga untuk tidak mandi lama.

  • 8. Kognitif dan persepsi Sensori, persepsi dan kognitif

 
 
  • a. Ggn. Penglihatan

: Ya / Tidak

  • b. Ggn. Pendengaran

: Ya / Tidak

  • c. Ggn. Penciuman

: Ya / Tidak

  • d. Ggn. Sensasi taktil

: Ya / Tidak

  • e. Ggn. Pengecapan

  • f. Riwayat penyakit

:

: Ya / Tidak -

[

 

[

-

] eye surgery ] otitis media

[

-

] luka sulit sembuh

Kenyamanan dan nyeri

  • a. : Ya / tidak, Skala Nyeri (1-10): tidak ada : Tidak ada

Nyeri

b.Paliatif/provokatif

c. Qualitas

d.Region

e. Severity

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

  • f. : Tidak ada : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

Time

g.Ambulasi di tempat tidur

9.

Konsep Diri Keluarga pasien mengatakan pasien ingin cepat sembuh, dan pasien ingin dihargai sebagai manusia walaupun dalam keadaan lemah.

  • 10. Seksual Suami pasien sudah meninggal dan pasien sudah menopause

  • 11. Nilai dan Kepercayaan Keluarga pasien mengatakan selalu memberikan semangat dan dukungan kepada pasien, serta mendoakan pasien agar cepat sembuh

VIII.

Pengkajian Fisik

  • a. Keadaan umum : Lemah dan gelisah

  • b. : Compos Metis

Kesadaran

GCS : E: 4 V: 2 M: 6 = 12

 

Antropometri

  • c. -

:

Tinggi Badan

:

158

cm

Lingkar Kepala

 

:

-

cm

Berat Badan

:

45

Kg

Lingkar Dada

:

- cm

Lingkar Lengan Atas

:

-

cm

Lingkar Perut

:

- cm

  • d. Tanda-tanda vital

TD : 170 / 90 mmHg

 

Suhu

:

36,5 0 C

 

Nadi

: 96 kali/menit

 

Respirasi

:

22

kali/menit

  • e. : Simetris, bentuk kepala mesosepal lonjong, rambut ada uban,

Kepala

 

penyebaran rambut merata, tidak ada lesi, kulit kepala bersih, dan tidak ada

pembengkakan, kepala sulit di gerakan kekiri

 
  • f. : Warna sclera putih,konjungtiva merah muda,tidak ada nyeri tekan

Mata

 

dan tidak ada secret.

  • g. : hidung simetris,tidak ada pergerakan cuping hidung, tidak ada

Hidung

 

poliptidak ada secret,tidak ada nyeri tekan.

 
  • h. : mukosa bibir kering,tidak ada stomatitis,kemampuan menelan

Mulut

 

buruk,ada nyeri telan

  • i. : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan ,ada serumen sedikit

Telinga

 

,fungsi pendengaran baik tidak ada nyeri.

 
  • j. : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada tumor dan tidak ada

Leher

nyeri

  • k. : Tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri, dan tidak ada lesi.

Tengkuk

 
  • l. Dada :

Jantung

Inspeksi

Palpasi

: Tidak ada lesi ,tidak ada nyeri tekan

 

: Tidak ada nyeri tekan

Auskultasi :Terdengar bunyi lub dub

Paru-paru

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

: Bentuk dada simetris ,tidak ada lesi

 

: Tidak ada pembesaran

: Bunyi lapang paru resonan

Auskultasi :Bunyi nafas bronchial pada manubrium stenum

Abdomen

Inspeksi

: Permukaan perut datar, tidak ada kelainan umbilikalus

Auskultasi :Peristaltik usus 6x/menit, bising usus melemah

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Tidak terdapat nyeri

  • m. Urogenetalia : tidak terpasang kateter, urin berwarna kuning jernih, BAK 5-6 kali/hari

  • n. Ekstremitas Ekstremitas Atas :

-Tangan pasien sebelah kiri lemah dan sulit digerakkan, terpasng infus NaCl

  • 500 cc 20 Tpm

-Tangan sebelah kanan dapat di gerakan dengan bebas Ekstremitas Bawah :

-Kaki pasien sebelah kiri sulit di gerakan dan kaku, dan tidak ada lesi. -Kaki sebelah kanan dapat digerakan dengan bebas

-kekuatan otot

4 1 4 1
4
1
4
1

Kulit : Warna kulit sawo matang, kering, keriput dan ada bekas luka.

  • o. Genitalia : Tidak terdapat lesi, penyebaran rambut merata, dan kulit parineal kemerahan

  • p. Anus dan rektum : Tidak terdapat hemoroid dan fistula serta tidak ada lesi

  • q. Neurologi (kesadaran, nervus I-XII) : Nervus I : Saraf Olfaktorius atau penciuman pasien masih berfungsi dengan baik Nervus II : Saraf Optikus atau penglihatan pasien mengalami katarak, lapang pandang 180

Nervus III

: Saraf Okulomotor, mata kanan dan kiri katarakdan dapat

Nervus IV

mengangkat kelopak mata atas. : Saraf Trokhlearis, pupil isokor

Nervus V : Saraf Trigeminus, dapat merasakan adanya sentuhan pada

kulit wajah, pasien tidak bisa mengunyah dengan baik dan ada gangguan menelan.

Nervus VI : Saraf Abdusen, pasien dapat menggerakan bola mata kebawah dan ke dalam

Nervus VIII

: Saraf Akustikus, sensorik: keseimbangan : pasien tidak dapat

Nervus IX

berjalan, pendengaran: pasien dapat mendengar dengan normal. : Saraf Glosofaringeus, sensorik: dapat merasakan rasa pahit,

motorik: ada gangguan menelan Nervus X : Saraf Vagus, sensorik: dapat merasakan rasa pahit pasien kesulitan untuk membuka mulut Nervus XI : Saraf Aksesorius, pasien tidak dapat mengangkat tubuh sebelah kiri

Kekuatan otot

4 1 4 1
4
1
4
1

Nervus XI

: Saraf Hipoglosus, pasien sulit mengerakan lidahnya kekiri dan kekanan

I

IX.

DataLaboratorium Tanggal pemeriksaan : 05 Juli 2018

Jenis pemeriksaan

Nilai Laboratorium

Nilai normal

Interpretasi

Hemoglobin

 

11,9

L : 14 18 gr% P : 12 16 gr%

Normal

Angka Leukosit

 

L : 4700 10300 / µl

Normal

10.400

P : 4300 11400 / µl

Angka Eritrosit

 

3,9

L : 4 5 jt / µl P : 4,4 5,5 jt / µl

Kurang dari normal

Hemoglobin

Eos

0

  • 2 4 %

 

Bas

0

  • 0 1 %

Stab

0

 

Seg

89

50 -

75 %

 

Limp

10

 

25 40 %

 

Mon

1

 

3 7 %

Trombosit

222.000

150000 450000 µl

Normal

HCT / HMT

 

35

 

L : 44 % P : 37 %

Kurang dari normal

Cholesterol Td

 

231

50

220 mg/dL

Lebih dari normal

Triglyserida

 

106

 

< 200 mg/dL

Normal

Asam Urat

 

5,8

2,6 7,2 mg/dL

Normal

Urea

 

120

15 45 mg/dL

Lebih dari normal

Creatinine

 

1,7

0,6 1,3 mg/dL

Lebih dari normal

Glukosa Sesaat

 

134

80

140 mg/dL

Normal

  • X. Hasil Pemeriksaan diagnostik lain : Tidak ada pemeriksaan diagnostik lain

XI.

Pengobatan :

Terapi yg diberikan:

No

Nama Obat

Dosis

Kegunaan

 
  • 1. Infus NaCl

20 tpm

Cairan yang digunakan untuk menganti cairan tubuh yang hilang

 
  • 2. Fargoxin

Tab 0,25 mg

Untuk membantu mengobati gagal jantung

3x1

 
  • 3. Angintriz

MR

Tab 0,25 mg

Untuk melakukan perawatan, control, dan

Tablet

2x1

penyembuhan bagi penyakit jantung iskemik

 
  • 4. Nexium

Tab 40 mg

Untuk mengobati masalah perut tertentu

1.0.0

dan masalah kerongkongan seperti sulit menelan, maag, dan batuk terus menerus

 
  • 5. Zypraz

Tab 0,25 mg

Untuk mengobati gangguan cemas umum,

1.0.0

cemas depresi, dan gangguan panik.

 
  • 6. Glimepiride

Tab 1-2 mg

Untuk mengontrol kadar gula darah yang

1.0.0

tinggi pada penderita diabetes tipe 2. Membantu mencegah kerusakan ginjal, masalah saraf, mengurangi serangan jantung dan stroke.

 
  • 7. Domperidone

10-20 mg

Untuk meningkatkan pergerakan lambung

3x1

dan usus. Mengobati mual, muntah,

XII. ANALISA DATA

Nama Klien

: Ny. N

Ruang

Mahasiswa

: Anggrek I

 

No. RM

: 00653607

:Annisa Alfiana D dan Atika Putri W

No.

Hari/Tanggal/Jam

 

Analisa Data

Problem

Etiologi

TTD

1.

 

DS :

 

Gangguan

 

Sabtu / 07 Juli 2018 / 08.30

-

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat mengerakan badanya sebelah kiri dan terasa kaku,

Hambatan Mobilitas Fisik

Neuromuskular

-

Pasien mempunyai riwayat hipertensi

DO :

-

Keadaan pasien lemah dan gelisah

-

Kesadaran compos mentis GCS :

E:4V:2M:6

-

Kebutuhan pasien sehari-hari di bantu oleh keluarga

-

Pasien sulit berbicara dan mulut pelo, badan sebelah kiri pasien kaku saat digerakkan

-

Kepala pasien sulit untuk miring kanan

     

kiri

     

-

Ekstermitas atas sebelah kiri terpasang infus dan sulit di gerakan. Ekstermitas bawah sebelah kanan sulit di gerakan

-

Kekuatan otot

 
4 1 4 1
4
1
4
1

-

Tanda tanda Vital Pasien :

TD : 170/90 mmHg

S

: 36,5 ֩C

N

: 96 kali / menit

RR : 22 kali / menit

2.

 

DS :

Defisit Perawatan Diri :

Gangguan

 

Sabtu / 07 Juli 2018 / 08.30

-

Keluarga pasien mengatakan pasien sulit untuk menelan dan membuka mulut perlu waktu yang agak lama untuk memberikan makanan selanjutnya.

Makan

Neuromuscular

-

Lidah pasien juga sulit di gerakan jadi hanya bisa memakan makanan yang lembut seperti bubur saring

DO :

-

Pasien terlihat kesulitan untuk menelan

     

makanan yang diberikan

     

-

Terganggunya nervus X (vagus) dan nervus XII (hipoglosus)

-

Makan pasien lama

3.

Sabtu / 07 Juli

DS :

Resiko kerusakan

Gangguan sirkulasi

 

2018 / 08.30

-

Keluarga pasien mengatakan pasien susah bergerak

intergritas kulit

-

Pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur

DO :

-

Pasien terlihat lemas dan tidak bisa bergerak bebas kaki dan tanganya sebelah kiri kaku

-

Pasien terbaring lemah ditempat tidur

-

Turgor kulit buruk kembali dalam waktu 4 detik dan sudah keriput

-

Pasien terpasang Infus NaCl 20 tpm ditangan kiri

XIII. PRIORITAS MASALAH

  • 1. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuscular d/d Data Subjektif :Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat mengerakan badanya sebelah kiri dan terasa kaku. Pasien mempunyai riwayat hipertensi . Data Objektif :Keadaan pasien lemah dan gelisah.Kesadaran compos mentis GCS : E:4V:2M:6 .Kebutuhan pasien sehari-hari di bantu oleh keluarga.Pasien sulit berbicara dan mulut pelo, badan sebelah kiri pasien kaku saat digerakkan.Kepala pasien sulit untuk miring kanan kiri. Ekstermitas atas sebelah kiri terpasang infus dan sulit di gerakan. Ekstermitas bawah sebelah kanan sulit di gerakan Kekuatan otot

4 1 4 1
4
1
4
1

Tanda tanda Vital Pasien :

TD : 170/90 mmHg S : 36,5֩C N : 96 kali / menit RR : 22 kali / menit

  • 2. Defisit perawatan diri : Makan b/d gangguan neuromuscular d/d Data Subjektif : Keluarga pasien mengatakan pasien sulit untuk menelan dan membuka mulut perlu waktu yang agak lama untuk memberikan makanan selanjutnya.Lidah pasien juga sulit di gerakan jadi hanya bisa memakan makanan yang lembut seperti bubur saring Data Objektif :Pasien terlihat kesulitan untuk menelan makanan yang diberikan.Terganggunya nervus X (vagus) dan nervus XII (hipoglosus). Makan pasien lama

  • 3. Resiko kerusakan intergritas kulit b/d Gangguan sirkulasi d/d Data Subjektif: Keluarga pasien mengatakan pasien susah bergerak. Pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur Data Objektif :Pasien terlihat lemas dan tidak bisa bergerak bebas kaki dan tanganya sebelah kiri kaku. Pasien terbaring lemah ditempat tidur. Turgor kulit buruk kembali dalam waktu 4 detik dan sudah keriput.Pasien terpasang Infus NaCl 20 tpm ditangan kiri

XIV.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien

: Ny.N

Ruang

: Anggrek I

No. RM

: 00653607

 

Mahasiswa

: Annisa Alfiana D dan Atika Putri W

No.

Hari,

Dx. Keperawatan

 

PERENCANAAN

 

TTD

DP

Tanggal/Jam

 

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC

   

Intervensi NIC

 

1.

Sabtu / 07

08.30

Hambatan mobilitas

 

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Terapi Latihan : Ambulasi 0221

 

Juli 2018 /

fisik

selama 3X24 jam masalah hambatan

1.

Monitor tanda-tanda vital

mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil :

sebelum,

dan sesudah

Mobilitas/pergerakan

latihan

( 0208 )

2.

Kaji

kemampuan

pasien

Indikator

Awal

Akhir

 

dalam mobilisasi

 

Cara berjalan

 

4

  • 1 Ajarkan

3.

pasien

dan

(020810)

 

keluarga

pasien

tentang

Berjalan (020806)

 

4

  • 1 teknik ambulasi

 

4.

Bantu pasien untuk

Bergerak dengan mudah (020814)

  • 1 4

 

melakukan ROM dan pemenuhan ADLs

 

5.

Kolaborasi dengan tenaga

kesehatan lain

 

2.

Sabtu / 07

08.30

Defisit perawatan diri

 

Setelah dilakukan tindakan keperawatam

Terapi menelan 1860

   

Juli 2018 /

: Makan

selama 3X24 jam masalah deficit perawatan

1.

Hilangkan

distraksi

dari

diri teratasi dengan kriteria hasil:

lingkungan

sekitar

       

Perawatan Diri : Makan(0303)

 

sebelum melakukan proses belajar menelan

 

Indikator

Awal

Akhir

 
  • 2. Tempatkan rak makanan

Menggunakan

alat

  • 2 4

 

sedemikian rupa sehingga

makan (030303)

pasien bisa melihat dan

Mengunyah makanan

  • 2 4

 

mendengarkan

(030312)

  • 3. Jelaskan rasionalisasi

Menelan

makanan

  • 2 4

 

latihan menelanini pada

(030313)

pasien dan keluarga

Menghabiskan makanan (030314)

  • 3 4

 
  • 4. Instruksikan keluarga untuk menyuapi pasien

 
  • 5. Monitor pergerakan lidah pasien selama makan

  • 6. Kolaborasi dengan tenaga kesehata lain

3.

Sabtu/ 07 Juli

Risiko kerusakan

 

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Pengecekan kulit 3590

 

2018 / 08.30

intergritas kulit

selama 3X24 jam masalah Risiko kerusakan intergritas kuit teratasi dengan kriteria hasil:

  • 1. Monitor tanda-tanda vital pasien

Intergritas jaringan: kulit dan membran

 
  • 2. Monitor kulit adanya

mukosa(1101)

ruam,lecet,kering,dan

Indikator

Awal

 

Akhir

 

lembab yang berlebih

Intergritas

3

5

  • 3. Monitor sumber tekanan

       

kuit

     

dan gesekan

 

(110113)

  • 4. Berikan cara untuk

Penebalan

2

4

pencegahan kerusakan

kulit

kulit misal: memberikan

(110120)

pelembab

kulit,

 

menjadwalkan reposisi

  • 5. Ajarkan anggota keluarga untuk pemberian asuhan mengenai tanda-tanda kerusakan kulit dengan tepat.

XV. IMPLEMENTASI

Nama Klien

: Ny.N

Ruang

: Anggrek I

No. RM

:00653607

Mahasiswa

: Annisa Alfiana D dan Atika Putri W

No.

Hari/Tanggal

Jam

Implementasi

Respon Klien

TTD

DP

1.

Sabtu, 07 Juli

08:30

  • 1. Memonitor tanda-tanda vital sebelum, dan

  • 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

S: -

 

2018

O: - keadaan pasien lemah dan

sesudah latihan

terlihat bagian tubuh di sebelah kiri tidak bisa bergerak dan kaku

  • - Pasien sulit berbicara atau pelo

  • 3. Mengajarkan pasien dan keluarga pasien tentang teknik ambulasi

  • 4. Membantu pasien untuk melakukan ROM dan pemenuhan ADLs

  • - Kepala pasien sulit miring kanan kiri

  • - Kekuatan otot kanan 4,4dan kiri 1,1

  • 5. Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain

  • - Ttv: Td: 170/90 mmHg S : 36,5 c N : 96 x/m RR : 22 x/m

   

10:00

  • 1. Menghilangkan distraksi dari lingkungan sekitar sebelum melakukan proses belajar menelan

S: - O:- pasien terlihat kesulitan untuk menelan

 
  • 2. Menempatkan rak makanan sedemikian rupa

  • - Makan pasien lama

sehingga pasien bisa melihat dan mendengarkan

  • - Pasien dibantu oleh keluarganya

  • 3. Menjelaskan rasionalisasi latihan menelanini

  • - Mulut dan lidah pasien terlihat kaku

pada pasien dan keluarga

  • - Pasien terlihat meringis

  • 4. Menginstruksikan keluarga untuk menyuapi

     

pasien

   
  • 5. pergerakan

Memonitor

lidah

pasien

selama

makan

   

13:00

  • 1. Memonitor kulit adanya ruam,lecet,kering,dan lembab yang berlebih

S: - O: -pasien terlihat lemas dan sulit bergerak

 
  • 2. Memonitor sumber tekanan dan gesekan

 
  • - Pasien hanya berbaring di

  • - Turgor kulit pasien buruk

  • 3. Memberikan cara untuk pencegahan kerusakan kulit misal: memberikan pelembab kulit, menjadwalkan reposisi

tempat tidur

kembali dalam waktu 4 detik, kering, dan sudah keriput

  • 4. Mengajarkan anggota keluarga untuk pemberian asuhan mengenai tanda-tanda kerusakan kulit dengan tepat.

2.

Minggu, 08

14:30

  • 1. Memonitor tanda-tanda vital sebelum, dan

  • 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

S: -

 

Juli 2018

O:- keadaan pasien masih lemah

sesudah latihan

dan terlihat bagian tubuh di sebelah kiri masih kaku

  • 3. Membantu pasien untuk melakukan ROM dan pemenuhan ADLs

  • - Pasien masihsulit berbicara tetapi sudah mulai berbicara walau tidak jelas

  • - Kepala pasien sudah mulai bisa bergerak kiri kanan walau hanya sebentar

  • - Kekuatan otot

       

kanan4,4dan kiri 1,1

 
  • - Ttv: Td: 154/96 mmHg S : 37,0 c N : 96 x/m RR : 18 x/m

   

16:00

  • 1. Menjelaskan rasionalisasi latihan menelan ini pada pasien dan keluarga

S: - O:- pasien terlihat kesulitan untuk menelan

 
  • 2. Menginstruksikan keluarga untuk menyuapi

  • - Makan pasien lama

pasien

  • - Pasien dibantu oleh keluarganya

  • 3. Memonitor pergerakan lidah pasien selama

  • - Mulut dan lidah pasien masih terlihat kaku

makan

  • - Pasien masih meringis

   

18:00

  • 1. Memonitor kulit adanya ruam,lecet,kering,dan

S:

 

lembab yang berlebih

O: -pasien terlihat masih sulit bergerak

  • 2. Memonitor sumber tekanan dan gesekan

  • - Pasien sudah terlihat

  • - Turgor kulit pasien

  • 3. Memberikan cara untuk pencegahan kerusakan kulit misal: memberikan pelembab kulit, menjadwalkan reposisi

merubah posisi dengan bantuan keluarganya

kembali dalam waktu 4 detik, masih kering, tidak ada lesi dan sudah keriput

3

Senin, 9 Juli

08:30

  • 1. Memonitor tanda-tanda vital sebelum, dan

  • 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

S: -

 

2018

O:- keadaan pasien masih lemah

sesudah latihan

dan terlihat bagian tubuh di sebelah kiri masih kaku tetapi

  • 3. Membantu pasien untuk melakukan ROM dan

sudah mulai mengerakan sedikit demi sedikit

  • - Pasien masih sulit

     

pemenuhan ADLs

berbicara tetapi sudah mulai berbicara walau tidak jelas

 
  • - Kepala pasien sudah mulai bisa bergerak kiri kanan

  • - Kekuatan otot kanan4,4dan kiri 1,1

  • - Ttv: Td: 155/77 mmHg S : 36,1 c N : 56 x/m RR : 20 x/m

   

10:30

  • 1. Menjelaskan rasionalisasi latihan menelan ini

S:-

 

O:- :- pasien terlihat sudah mulai

pada pasien dan keluarga

bisa menelan

  • 2. Menginstruksikan keluarga untuk menyuapi

  • - Makan pasien agak lama

pasien

  • - Pasien dibantu oleh keluarganya

  • 3. Memonitor pergerakan lidah pasien selama makan

  • - Mulut dan lidah pasien masih terlihat kaku

   

12:00

  • 1. Memonitor kulit adanya ruam,lecet,kering,dan lembab yang berlebih

S:- Keluarga pasien mengatakan pasien selalu di pijat dengan

  • - Turgor kulit pasien

 
  • 2. Memonitor sumber tekanan dan gesekan

minyak urut O: - Pasien sudah terlihat

  • 3. Memberikan cara untuk pencegahan kerusakan kulit misal: memberikan pelembab kulit, menjadwalkan reposisi

merubah posisi dengan bantuan keluarganya

kembali dalam waktu 4 detik, masih kering, tidak ada lesi dan sudah keriput

XVI.

EVALUASI

 

Nama Klien

: Ny.N

Ruang

: Anggrek I

No. RM

:00653607

 

Mahasiswa

: Annisa Alfiana D dan Atika Putri W

No

HARI/TGL

JAM

 

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

TTD

DP

 

1.

Sabtu, 07 Juli

08:30

S:Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat mengerakan badanya sebelah kiri dan

  • - Keadaan pasien lemah dan gelisah

 

2018

terasa kaku,Pasien mempunyai riwayat hipertensi. O:

  • - Kesadaran compos mentis GCS : E:4V:2M:6

 
  • - Kebutuhan pasien sehari-hari di bantu oleh keluarga

  • - Pasien sulit berbicara dan mulut pelo, badan sebelah kiri pasien kaku saat digerakkan

  • - Kepala pasien sulit untuk miring kanan kiri

 
  • - Ekstermitas atas sebelah kiri terpasang infus dan sulit di gerakan. Ekstermitas bawah sebelah kanan sulit di gerakan

  • - Kekuatan otot

 
 
4 1 4 1
4
1
4
1
  • - Tanda tanda Vital Pasien :

 
 

TD : 170/90 mmHg

S

: 36,5 ֩C

N : 96 kali / menit RR : 22 kali / menit A: Masalah hambatan mobilitas
N
: 96 kali / menit
RR : 22 kali / menit
A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1.
Memonitor tanda-tanda vital sebelum, dan sesudah latihan
2.
Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
3.
Mengajarkan pasien dan keluarga pasien tentang teknik ambulasi
4.
Membantu pasien untuk melakukan ROM dan pemenuhan ADLs
5.
Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
10:00
S :
-
Keluarga pasien mengatakan pasien sulit untuk menelan dan membuka mulut perlu
waktu yang agak lama untuk memberikan makanan selanjutnya.
-
Lidah pasien juga sulit di gerakan jadi hanya bisa memakan makanan yang lembut
seperti bubur saring
O :
-
Pasien terlihat kesulitan untuk menelan makanan yang diberikan
-
Pasien meringis
-
Terganggunya nervus X (vagus) dan nervus XII (hipoglosus)
-
Makan pasien lama
- Makan pasien dibantu oleh keluarga A : Masalah defisit perawatan diri : makan belum teratasi
-
Makan pasien dibantu oleh keluarga
A : Masalah defisit perawatan diri : makan belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi :
1.
Menghilangkan distraksi dari lingkungan sekitar sebelum melakukan proses belajar
menelan
2.
Menempatkan rak makanan sedemikian rupa sehingga pasien bisa melihat dan
mendengarkan
3.
Menjelaskan rasionalisasi latihan menelanini pada pasien dan keluarga
4.
Menginstruksikan keluarga untuk menyuapi pasien
5.
Memonitor pergerakan lidah pasien selama makan
13:00
S :
-
Keluarga pasien mengatakan pasien susah bergerak
-
Pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur
O :
-
Pasien terlihat lemas dan tidak bisa bergerak bebas kaki dan tanganya sebelah kiri
kaku
-
Pasien terbaring lemah ditempat tidur
-
Turgor kulit buruk kembali dalam waktu 4 detik dan sudah keriput
       
  • - Pasien terpasang Infus NaCl 20 tpm ditangan kiri

 

A: Masalah risiko kerusakan intergritas kulit belum teratasi P: Lanjutkan intervensi :

 
  • 1. Memonitor kulit adanya ruam,lecet,kering,dan lembab yang berlebih

  • 2. Memonitor sumber tekanan dan gesekan

  • 3. Memberikan cara untuk pencegahan kerusakan kulit misal: memberikan pelembab kulit, menjadwalkan reposisi

  • 4. Mengajarkan anggota keluarga untuk pemberian asuhan mengenai tanda-tanda kerusakan kulit dengan tepat.

2.

Minggu,

08

14.30

S: -

Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mulai bisa sedikit demi sedikit mengerakan

 

Juli 2018

lehernya ke kanan dan kekiri

 
  • - Bagian tubuh pasien sebelah kiri masih kaku dan belum bisa di gerakan

O:

 
  • - Keadaan pasien lemah

  • - Kesadaran compos mentis GCS : E:4V:2M:6

  • - Kebutuhan pasien sehari-hari masih di bantu

  • - Pasien sulit berbicara dan mulut pelo, badan sebelah kiri pasien kaku saat digerakkan

- Ekstermitas atas dan bawah sebelah kiri belum bisa digerakkan - Kekuatan otot 4 1 4
-
Ekstermitas atas dan bawah sebelah kiri belum bisa digerakkan
-
Kekuatan otot
4
1
4
1
-
Tanda – tanda Vital Pasien :
TD : 153/96 mmHg
S
N
: 37,0 ֩C
: 96 kali / menit
RR : 18 kali / menit
A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
1.
Memonitor tanda-tanda vital sebelum, dan sesudah latihan
2.
Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
3.
Membantu pasien untuk melakukan ROM dan pemenuhan ADLs
   

16:00

S : - Keluarga pasien mengatakan pasien masih sulit menelan

 
  • - Lidah pasien masih belum bisa digerakkan

O : -Pasien terlihat kesulitan untuk menelan makanan yang diberikan

  • - Makan pasien lama dan hanya sedikit

A : Masalah defisit perawatan diri : makan belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :

  • 1. Menjelaskan rasionalisasi latihan menelan ini pada pasien dan keluarga

  • 2. Menginstruksikan keluarga untuk menyuapi pasien

  • 3. Memonitor pergerakan lidah pasien selama makan

18:00

S : -

Keluarga pasien mengatakan pasien susah bergerak dan kaku

  • - Pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur

O : - Pasien terlihat lemas dan tidak bisa bergerak bebas kaki dan tanganya sebelah kiri kaku

  • - Pasien terbaring lemah ditempat tidur

  • - Turgor kulit buruk kembali dalam waktu 4 detik dan sudah keriput A: Masalah risiko kerusakan intergritas kulit belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :

  • 1. Memonitor kulit adanya ruam,lecet,kering,dan lembab yang berlebih

     
  • 2. Memonitor sumber tekanan dan gesekan

 
  • 3. Memberikan cara untuk pencegahan kerusakan kulit misal: memberikan pelembab kulit, menjadwalkan reposisi

3.

Senin, 09 Juli

08.30

S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa mengerakan tubuh sebelah kirinya

 

2018

sedikit demi sedikit setelah di terapi O:

  • - Kesadaran compos mentis

  • - Kebutuhan pasien sehari-hari masih di bantu oleh keluarga

  • - Pasien sulit berbicara dan mulut pelo, badan sebelah kiri pasien kaku tapi sudah bisa menggerakan jari-jarinya sedikit

  • - Kepala pasien subah bisa miring kanan kiri

 
  • - Kekuatan otot

4 2 4 2
4
2
4
2
  • - Tanda tanda Vital Pasien :

 

TD : 155/77 mmHg

S

: 36,1 ֩C

N

: 56 kali / menit

RR : 20

kali / menit

A: Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi: 4. Memonitor tanda-tanda vital sebelum, dan sesudah latihan 5. Mengkaji kemampuan pasien dalam
P: Lanjutkan intervensi:
4.
Memonitor tanda-tanda vital sebelum, dan sesudah latihan
5.
Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6.
Membantu pasien untuk melakukan ROM dan pemenuhan ADLs
10:30
S : -
Keluarga pasien mengatakan pasien masih sulit untuk menelan
-
Lidah pasien sudah bisa digerakan sedikit
-
Pasien sudah dapat menghabiskan makanan 7 sendok
D : - Pasien terlihat kesulitan untuk menelan makanan yang diberikan
-
Makan pasien masih lama
A : Masalah defisit perawatan diri : makan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
1.
Menjelaskan rasionalisasi latihan menelan ini pada pasien dan keluarga
2.
Menginstruksikan keluarga untuk menyuapi pasien
3.
Memonitor pergerakan lidah pasien selama makan
12:00
     

S :

-

Keluarga pasien mengatakan pasien masih sulit bergerak

 

-

Pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur

-

Keluarga pasien mengatakan memberikan minyak urut untuk memijat pasien

O : -

Pasien terlihat nyaman setelah di pijat

Turgor kulit buruk kembali dalam waktu 3 detik dan sudah keriput A: : Masalah risiko kerusakan intergritas kulit teratasi sebagian

-

P : Lanjutkan intervensi :

 
  • 1. Memonitor kulit adanya ruam,lecet,kering,dan lembab yang berlebih

  • 2. Memonitor sumber tekanan dan gesekan

  • 3. Memberikan cara untuk pencegahan kerusakan kulit misal: memberikan pelembab

 

kulit, menjadwalkan reposisi