Anda di halaman 1dari 3

CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

STD
NO DOKUMEN YA TDK KETERANGAN
/EP
Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga TKRS 12.1 EP.1
1 1 R
TKRS 12.2 EP.2
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan kewajiban pasien : Daftar
4 D (sasaran staf rs)
Hadir, Materi, foto
1. Form identifikasi agama,keyakinan dan nilai-nilai pasien
2. SPO pelayanan kerohanian
2 1.1 3. MOU/kerjasama dengan rohaniawan
4. Formulir permintaan pelayanan kerohanian
5. Formulir pelaksanaan pelayanan kerohanian
Kebijakan/Panduan/SPO wajib simpan rahasia pasien dan menghormati
3 1.2 R
kebutuhan privasi pasien
6. Formulir pemberian edukasi tentang penjelasan kerahasiaan
informasi kesehatan pasien
7. Formulir permintaan persetujuan pelepasan informasi kepada pihak
luar oleh pasien (u/ keperluan asuransi/bpjs/dinkes)
D
8. ?? bukti pelaksanaan wajib simpan rahasia pasien
9. sumpah staf nonklinis yang diberi akses ke RM (tentang wajib
simpan informasi kesehatan pasien)
10. bukti identifikasi harapan dan kebutuhan pasien ??
4 1.3 R Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta benda milik pasien
11. SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
D
12. formulir penitipan barang pasien
Kebijakan/Panduan/SPO identifikasi dan melindungi populasi pasien yang
5. 1.4 R
rentan terhadap risiko kekerasan.
13. ​Daftar kelompok berisiko
D 14. Catatan pengawasan berkala (langsung dan cctv)
15. Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses asuhan.
6 2 R
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau
di luar RS
Bukti pelaksanaan pelatihan (staf klinis): Daftar Hadir, Materi, foto
Sasaran : staf
D Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan
klinis
edukasi yang efektif/second opinion
▪ Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam asuhan
7 2.1 R (pemberuan informasi semua aspek asuhan dan tindakan medis serta
DPJP dan PPA yang memberi asuhan)
6. Formulir pemberian edukasi tentang :
- kondisi medis dan diagnosa pasti
- rencanan asuhan dan tindakan yang akan dilakukan, sesuai MKE 9. EP 1
dengan MKE 9. EP 1 MKE 9. EP 4
D
- informasi bila diperlukan persetujuan kedokteran, Sesuai MKE 9 PAB 5.1
EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1 PAB 7.1
- hasil dan proses asuhan/pengobatan
- hasil yang tidak terduga HPK 5.2
▪ Kebijakan/Panduan/SPO tentang proses untuk menjawab pertanyaan KKS 10,12,14,
9 2.2 R
kompetensi dan kewenangan PPA dan 17
16. ​Formulir pelaksanaan pemberian informasi tentang a - j yang relavan
D
dengan kondisi pasien dan rencana tindakan
17. formulir penolakan/tidak melanjutkan pengobatan
formulir tidak melanjutkan perawatan (pulang atas permintaan
sendiri)
6. Formulir edukasi :
10 2.3 D ARK 4.4
- tentang hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
- tentang konsekuensi dari keputusan mereka
- tentang tanggung jawab mereka terkait dgn keputusan tersebut
- tentang alternatif pelayanan dan pengobatan
Panduan penolakan resusitasi, menunda atau melepas bantuann
11 2.4 R hidup dasar (DNR)
SPO penolakan resusitasi
18. Formulir penolakan resusitasi
▪ Panduan manajemen dan assesmen nyeri
12 2.5 R ▪ SPO asesmen nyeri PAP 6. EP.1
▪ SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
19. Formulir assesmen dan manajemen nyeri
D 20. ?? bukti dalam rm ttg laporan rasa nyeri o/ pasien dan manajemen
nyeri ??
▪ Panduan pelayanan pasien pada akhir kehidupan sesuai dengan PAP 7
Ep.1
13 2.6 R PAP 7. EP 1
▪ SPO pelayanan pasien tahap terminal

21. Formulir identifikasi pasien yang menghadapi kematian dengan


kebutuhan unik.
D
22. Dokumentasi dalam RM tentang pelaksanaan menghormati hak
pasien yang sedang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik
▪ Panduan penanganan pengaduan pasien/keluarga
14 3 R
▪ SPO penanganan pengaduan pasien/keluarga
23. Sarana dalam proses menyampaiakn keluhan (Leaflet / kotak
pengaduan)
D 24. ?? bukti pelaksanaan telaah dan tindak tindak lanjut pengaduan
25. ?? bukti keikut sertaan pasien dan atau keluarga dalam proses
penyelesaian
● Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian infomasi mengenai HPK
14 4 R 1 EP 1 kepada setiap pasien. HPK 1 EP 1

26. Materi H&K yang dapat tersedia/terpampang sepanjang waktu *ajukan ke


D
(Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien) kebutuhan
15 5 R ▪ Kebijakan/Panduan/SPO tentang ​General consent
27. Formulir ​General Consent
D
28. Materi GC yang sudah di tanda tangani
- Kebijakan / Panduan / SPO tentang persetujuan khusus/persetujuan
16 5.1 R
tindakan kedokteran (​Informed Consent​)
6. Formulir Edukasi tentang informasi tindakan kedokteran yang akan
dilakukan
D
29. Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran

- kebijakan /panduan / spo tentang memperoleh ​Informed Consent


17 5.2 R
30. Formulir ​Informed consent s​ ebelum operasi/prosedur invasif,
sebelum anestesi termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah,
serta pengobatan risiko tinggi
D 31. Daftar pengobatan/tindakan prosedur yang memerlukan ​Informed
consent
32. Dokumentasi dalam RM tentang identitas staf medis dan staf yang
membantu memberikan informasi dalam ​Informed consent
- kebijakan /panduan / spo tentang penetapan individu yang tanda
18 5.3 R tangan pada ​Informed Consent ​bila pasien tidak kompeten

33. ?? bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien tidak kompeten


tanda-tangan pada ​informed consent
D
34. bukti dalam RM tentang pencantuman nama orang yang
menggantikan pemberian persetujuan

19 6. Penelitian TDD
20 7. Komite etik penelitian TDD
21 8. Donasi & Transplantasi Organ TDD