Anda di halaman 1dari 2

D LANG

R SU S

A
KOTA LANGSA
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN Nama :...................................L/ P*
2001

KELAURGA Tgl lahir :...................................


S I Ruang :...................................
ER
AMB

Beri ceklis (√) untuk pengisian formulir di bawah ini


Data pasien
Tinggal bersama :□ Anak □ Orang tua □ Sendiri
Kemampuan Bahasa :□ Indonesia □ Daerah _________ □ Asing _________
Perlu Penterjemah :□ Ya □ Tidak
Baca & tulis :□ Bisa □ Tidak
Cara Edukasi :□ Lisan □ Tulisan
Hambatan :□ Ada □ Tidak
□ Gangguan Pendengaran □ Ganguan emosi
□ Motivasi kurang/buruk □ Memori Hilang
□ Secara fisiobiologis tidak mampu belajar □ Perokok aktif/Pasif*)
Kesediaan menerima edukasi: □ Ya □ Tidak
Kebutuhan Edukasi : □ Hak untuk □ prosedur □ Kondisi kesehatan, Diagnosis dan
berpartisipasi pada pemeriksaan penatalaksanaannya
proses pelayanan penunjang

□ proses pemberian □ Diet dan nutrisi □ Pengguna secar aktif dan aman,
informed consent efek samping serta interaksinya
□ penggunaan alat □ Manajemen □ Teknik rehabilitasi
medis yang aman nyeri
□ cuci tangan yang □ Bahaya merokok □ rujukan edukasi
benar

□ Perawatan AV-Shunt □ Perawatan CDL □ Kepatuhan minum obat

□ Diet dan Nutrisi □ Perawatan luka akses femoralis

TGL DAN TGL RENCANA TTD & NAMA JELAS


MATERI EDUKASI BERDASARKAN
JAM HASIL VERIFIKASI RE-EDUKASI/ PEMBERI PASIEN /
KEBUTUHAN
EDUKASI
RE-DEMONSTRASI EDUKASI KELUARGA
sudah mengerti
Re-edukasi
Re- demonstrasi
sudah mengerti
Re-edukasi
Re- demonstrasi
sudah mengerti
Re-edukasi
Re- demonstrasi
sudah mengerti
Re-edukasi
Re- demonstrasi
TGL DAN TGL RENCANA TTD & NAMA JELAS
MATERI EDUKASI BERDASARKAN
JAM HASIL VERIFIKASI RE-EDUKASI/ PEMBERI PASIEN /
KEBUTUHAN
EDUKASI
RE-DEMONSTRASI EDUKASI KELUARGA
sudah mengerti
Re-edukasi
Re- demonstrasi
sudah mengerti
Re-edukasi
Re- demonstrasi
sudah mengerti
Re-edukasi
Re- demonstrasi
sudah mengerti
Re-edukasi
Re- demonstrasi
sudah mengerti
Re-edukasi
Re- demonstrasi
sudah mengerti
Re-edukasi
Re- demonstrasi
sudah mengerti
Re-edukasi
Re- demonstrasi
sudah mengerti
Re-edukasi
Re- demonstrasi
sudah mengerti
Re-edukasi
Re- demonstrasi
sudah mengerti
Re-edukasi
Re- demonstrasi
sudah mengerti
Re-edukasi
Re- demonstrasi
sudah mengerti
Re-edukasi
Re- demonstrasi
sudah mengerti
Re-edukasi
Re- demonstrasi
sudah mengerti
Re-edukasi
Re- demonstrasi