Anda di halaman 1dari 1

PEMERIHNTA KABUPATEN BUOL

PUSKESMAS MODO
KECAMATAN BUKAL
Jln.tans Modo No.301 Modo Kecamatan Bukal Kode Pos 94566 Telp.(0445)

DAFTAR PENGAJUAN KLAIM

Nama penderita : Nama peserta :

Umur : Golongan :

Hubungan keluarga : No.kartu jamkesmas :

Alamat : Iinstansi :

Nomor register : Alamat :

Kelas :

Diagnose penyakit :

Masa perawatan :

Jumlah hari rawat :

Besar tarif :

Sesuai tarif paket :

a. Rawat inap :
b. Persalinan :

Modo,
PESERTA / PENDERITA KEPALA PUSKESMAS MODO

..................................... TAHIR, A.Md.Keb

NIP.19730107 199402 01 002