Anda di halaman 1dari 2

CEKLIST SUPERVISI RUANGAN

Hari / Tanggal :
Ruangan/ Unit :
NO ELEMEN SUPERVISI TEMUAN TINDAK LANJUT
1. Kepala Ruang dan Katim
 Rencana kerja harian dan katim
 Ceklist indicator kinerja/ mutu
 Laporan karu dan katim
 Pelaksanaan handover, konfrence, ronde
2. Sensus Pasien
 Jumlah pasien
 Jumlah tempat tidur yang kosong
 Jumlah pasien puang APS
 Jumlah pasien kelas titipan
 Jumlah pasien yg penundaan layanan (operasi, masuk
intensif, periksa radiodiagnostik)
 Jumlah pasien meninggal
 Pasien jatuh
3. Lorong Ruangan
 Kebersihan lorong ruangan meliputi tong sampah, handrub
dan kursi tunggu
 Kebersihan kursi tunggu
 Kebersihan lantai,dinding,langit-langit,jendela dan pintu
 Kebersihan Wastafel
 handrub
4. Kamar pasien
 Handrub 1:1 dan wastafel
 Side bar/ bedplang
 Bel berfungsi dengan baik
 Kebersihan kamar pasien meliputi tempat tidur, sprei, selimut,
bantal, lemari, meja , sofabed, tiang infuse
 Kebersihan lantai, dinding, langit-langit, jendela dan pintu
 Kebersihan kamar mandi, kloset, ember, gayung, shower,
cermin
5. Nurse station
 Kebersihan dan kerapian meja nurse station
 Kebersihan rak penyimpanan alat-alat medis
 Kebersihan lemari BHP
 Kerahasiaa berkas RM
 Kebersihan lantai dan dinding di area nurse station
6. Sampah
 Sampah Iinfeksius
 Sampah non infeksius
 Kerapian tong sampah
 Sampah jarum/ alat tajam
7. Tata tertib
 Seragam dinas
 Name tag
 Kap dan jilbab (persyaratan sesuai kaidah PPI)
 Sepatu
 Rambut
 Ketepatan kehadiran, waktu operan,
8. Pencatatan Rekam Medis
 Tempelan identitas pasien
 Tanda tangan dokter dan petugas medis di surat persetujuan
maupun penolakan
 Nama dan paraf tenaga medis disetiap pendokumentasian
 Tanggal dan jam pendokumentasian
 Kelengkapan pengisian blangko rekam medis
 Pengisian resume medis
 Pengisian perencanaan pasien pulang
9. Pelayanan Mutu RS
 Pengisian asesmen awal rawat inap 1 x 24 jam
 Kepatuhan pemberian edukasi
 Kepatuhan prosedur identifikasi pasien
 Kepatuhan komunikasi SBAR-TBAK-handover-nilai kritis
 Kepatuhan double check dan penyimpanan obat HAM
 Kepatuhan markering site dan surgical safety checklist
 Kepatuhan cuci tagan dan desinfeksi
 Kepatuhan pencegahan cedera jatuh
 Kepatuhan mencatat dan melaporkan insiden KPRS
 Kepatuhan input data mutu ke SISMADAK
 Menanyakan keluhan pasien/keluarga pasien tentang
pelayanan RS (pelayanan perawat,pelayanan
dokter,kebersihan ruangan,penyajian makanan, jam besuk dan
fasilitas RS)
 Melakukan penyebaran angket survey kepuasan
10. RM/ SIM RS
 Berkas yang belum dan sudah dientri
 Menginput data pelayanan billing system
 Mengeluarkan data pasien pulang/ keluar pada menu SIM RS
 Berkas kelengkapan klaim asuransi/BPJS
 Berkas resume medis yang belum di ttd
 Penggunaan gedged saat bekerja
11. Lingkungan RS
 Kebersihan dapur
 Penyimpanan peralatan dapur
 Keamanan dan ketertiban pengunjung/ penunggu pasien