PROFIL INDIKATOR INSTALASI RAWAT INAP

Indikator Mutu Wajib : Jam Visite Dokter Spesialis

JUDUL INDIKATOR Jam visite dokter spesialis

DEFINISI Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap

OPERASIONAL hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien
yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan antara jam
08.00 – 12.00

TUJUAN Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhdap ketetapan

waktu pemberian pelayanan

DIMENSI MUTU Efisiensi

Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus kepada pasien
Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN Tergambarnya ketepatan waktu pelayanan dokter spesialis
∕ ALASAN
PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 – 12.00 yang
disurvey

DENOMINATOR Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey

FORMULA Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 – 14.00 dalam 1
PENGUKURAN bulan.Jumlah kumulatif visite dokter spesialis di ruang rawat
inap dalam periode yang sama

METODOLOGI Formulir pemantauan jam visite dokter

PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA 100%

FREKUENSI  Harian
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI ANALISA 3 bulan
DATA
NILAI 100%
AMBANG/STANDAR
METODOLOGI Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar diagram
ANALISA DATA Interpretasi data : Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktek terbaik.
SUMBER DATA Instalasi rawat inap

PJ PENGUMPUL Seluruh kepala ruangan rawat inap,PIC,Tim mutu

DATA (PIC)

PUBLIKASI  Internal
DATA/desiminasi data Eksternal

2. ASSESEMEN AWAL PASIEN

JUDUL INDIKATOR Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien Rawat Inap

DEFINISI Jumlah pasien yang menjalani rawat inap

OPERASIONAL mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam ≥

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab medis dalam memeriksa

dan membuat asesmen awal yang menjalani rawat inap

DIMENSI MUTU  Efektifitas,

 Kesinambungan pelayanan dan
 Efisiensi
DASAR PEMIKIRAN Tergambarnya ketepatan waktu pelayanan dokter spesialis
∕ ALASAN
PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien yang menjalani rawat inap
mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam

DENOMINATOR Total pasien rawat inap dalam 1 bulan

FORMULA Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 – 14.00 dalam 1
PENGUKURAN bulan.Jumlah kumulatif visite dokter spesialis di ruang rawat
inap dalam periode yang sama

METODOLOGI Formulir pemantauan assesmen awal

PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA 100%

FREKUENSI  Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI ANALISA 3 bulan
DATA
NILAI 80%
AMBANG/STANDAR
METODOLOGI Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar diagram
ANALISA DATA Interpretasi data : Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktek terbaik.
SUMBER DATA Instalasi rawat inap

PJ PENGUMPUL seluruhKepala Ruangan rawat inap,PIC,Tim mutu

DATA (PIC)

PUBLIKASI  Internal
DATA/desiminasi data Eksternal

3. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL BAGI RS

PROVIDER BPJS
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS
provider BPJS

DEFINISI Kepatuhan penggunaan formularium nasional (Fornas) adalah

OPERASIONAL kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan formularium
nasional untuk pasien BPJS

TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien BPJS

DIMENSI MUTU Efisiensi

Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus kepada pasien
Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN Tergambarnya kepatuhan dalam pelaksanaan penggunaan
formularium
∕ ALASAN
PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah resep (R) yang sesuai formularium nasional bagi pasien
BPJS
DENOMINATOR Jumlah total item resep seluruh pasien BPJS

FORMULA Jumlah item resep (R) yang sesuai Fornas di bagi jumlah total
PENGUKURAN item resep (R) X 100 %
METODOLOGI Retrospective
PENGUMPULAN  Sensus harian
DATA
CAKUPAN DATA  Total populasi
Sampel
FREKUENSI  Harian
PENGUMPULAN Mingguan
DATA Bulanan
FREKUENSI ANALISA Mingguan
DATA  Bulanan
 Triwulan
Semester
NILAI 100%
AMBANG/STANDAR
METODOLOGI Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar diagram
ANALISA DATA Interpretasi data : Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktek terbaik.
SUMBER DATA Instalasi Farmasi

PJ PENGUMPUL Kepala Instalasi Farmasi,Kepala Ruangan,Tim Mutu

DATA (PIC)

PUBLIKASI  Internal
DATA/desiminasi data Eksternal

4. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

DEFINISI Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para
OPERASIONAL staf medis/DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi
proses asuhan klinis

Setiap rumah sakit menetapkan paling sedikit 5 clinical

pathway dari data penyakit terbanyak dengan ketentuan high
volume,high cost,high risk dan prediksi sembuh

Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke 5 clinical pathway

tersebut adalah :
1.Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring
dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis
(indikator proses )dan terhadap lama hari perawatan /LOS
(indikator out put)
2.Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada rekam medis
 Kepatuhan di ukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus
tanpa varian tambahan
TUJUAN Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis ,mengurangi
resiko proses asuhan klinis ,mengurangi adanya varian asuhan
klinis dan memberi asuhan klinis yang tepat waktu serta
penggunaan sumber daya yang efisien dan konsisten sehingga
menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan
menggunakan pratek klinik yang berbasis bukti
DIMENSI MUTU Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus kepada pasien
Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN -Permenkes 1438/2010 tentang standart pelayanan kedokteran
-Standar akreditasi Rumah sakit
∕ ALASAN
PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR -

DENOMINATOR -

FORMULA Telusur dokumen :

PENGUKURAN 1.Adanya Clinical pathway
2.Adanya Clinical pathway yang diimplementasikan
terintegrasi di rekam medik
3.Adanya Cilinical pathway di lakukan berkala setiap bulan
METODOLOGI Retrospective
PENGUMPULAN  Sensus harian
DATA
CAKUPAN DATA  Total populasi
Sampel
FREKUENSI  Harian
PENGUMPULAN Mingguan
DATA Bulanan
FREKUENSI ANALISA Mingguan
DATA  Bulanan
 Triwulan
Semester
NILAI 100%
AMBANG/STANDAR
METODOLOGI Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar diagram
ANALISA DATA Interpretasi data : Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktek terbaik.
SUMBER DATA Rekam medik

PJ PENGUMPUL Kepala Instalasi Rawat Inap,Kepala Ruangan Rawat

DATA (PIC) Inap,PIC,Tim Mutu
PUBLIKASI  Internal
DATA/desiminasi data Eksternal

5. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pasien dan Keluarga

DEFINISI Kepuasan pasien dan keluarga adalah : Perasaan senang atau
OPERASIONAL penerimaan dengan baik dari pasien terhadap semua layanan
Rumah Sakit baik di lakukan sesuai standar maupun substandar
Parameter ukuran kepuasan di tetapkan dengan tingkat
kepuasan yang di harapkan,yaitu jumlah komulatif nilai sangat
baik + baik = 100 %
Penilaian tingkat kepausan pasien di Rumah Sakit di tetapkan
sebagai berikut :
≥ 80 % : sangat puas
60 – 79 % : Puas
40 – 59 % : Kurang Puas
≤ 40 % : Tidak Puas
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah
Sakit berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan
pelangganyang di tetapkan.Memberikan imformasi dan saran
kepada unsur pimpinan dan semua unit kerja di Rumah Sakit
tetang hasil pelaksanaan kegiatan survey kepuasan pasien untuk
di jadikan dasar guna menentukan kebijakan selanjutnya
DIMENSI MUTU
DASAR PEMIKIRAN Kepuasan pelanggan mengambarkan kualitas pelayanan yang di
berikan.Kualitas harus di mulai dari kebutuhan pelanggan dan
∕ ALASAN
berakhir pada presepsi pelanggan (Kotler,1994).Hal ini berakti
PEMILIHAN bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut
pandang atau persepsi elanggan.Persepsi pelanggan terhadap
INDIKATOR
kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan
suatu jasa.
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan
rumah sakit dalam tiga /enam bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang di survey dalam periode yang sama

FORMULA Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan

PENGUKURAN Rumah dalam tiga/enam bulan

METODOLOGI Retrospective
PENGUMPULAN  Sensus harian
DATA
CAKUPAN DATA  Total populasi
Sampel
FREKUENSI  Harian
PENGUMPULAN Mingguan
DATA Bulanan
FREKUENSI ANALISA Mingguan
DATA  Bulanan
 Triwulan
Semester
NILAI 80 %
AMBANG/STANDAR
METODOLOGI Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar diagram
ANALISA DATA Interpretasi data : Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktek terbaik.
SUMBER DATA Instalasi Rawat Inap

PJ PENGUMPUL Kepala Instalasi Rawat Inap,Kepala Ruangan Rawat Inap

DATA (PIC) TMKP
PUBLIKASI  Internal
DATA/desiminasi data Eksternal

6. KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

JUDUL INDIKATOR Kecepatan Respon Terhadap Komplain

DEFINISI Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah
OPERASIONAL Sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis ,lisan atau
melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat resiko dan
dampak resiko dengan penetapan grading /dampak resiko
beserta ekstrim (merah), tinggi (kuning),rendah ( hijau),dan di
buktikan dengan data,dan tindak lanjut atas respn time
komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi /grading/dampak
resiko.

Warna merah :
Cenderung berhubungan dengan polisi
pengadilan,kematian,mengancam sistem kelangsungan
organisas, potensi kerugian material, dll.
Warna kuning :
Cenderung berhubungan dengan pemberian media,potensi
kerugian material dll
Warna hijau :
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material mupun
immaterial

Kriteria penilaian :
1.Melihat data rekapitulasi komplain yang di kategorikan
 merah,kuning,hijau
2.Melihat tindak lanjut komplain setiap kategori yang di
lakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3.Membuat presentase jumlah komplain yang di tindaklanjuti
terhadap seluruh komplain di setiap kategori :
a.Komplain kategori merah (KKM) yang di tanggapi dan di
tindaklanjuti maksimal 1 X 24 jam
b.Komplain kategori kuning (KKK) di tanggapi dan di
tindaklanjuti maksimal 3 hari
c.Komplain kategori hijau (KKH) di tanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari

TUJUAN Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu

memberikan kepuasan pelanggan
DIMENSI MUTU Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus kepada pasien
Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN Tergambarnya kecepatan Rumah Sakit dalam menanggapi
komplain baik tertulis ,lisan atau melalui mass media yang
∕ ALASAN
sudah diidentifikasi tingkat resiko dan dampak resiko.
PEMILIHAN
INDIKATOR
NUMERATOR KKM + KKK + KKH (%)
(Komplain kategori merah + Komplain kategori kuning +
Komplain kategori hijau)
DENOMINATOR 3

FORMULA (KKM + KKK + KKH ) : 3

PENGUKURAN (Komplain kategori merah + Komplain kategori kuning +
Komplain kategori hijau) : 3
METODOLOGI Retrospective
PENGUMPULAN  Sensus harian
DATA
CAKUPAN DATA  Total populasi
Sampel
FREKUENSI  Harian
PENGUMPULAN Mingguan
DATA Bulanan
FREKUENSI ANALISA Mingguan
DATA  Bulanan
 Triwulan
Semester
NILAI 80 %
AMBANG/STANDAR
METODOLOGI Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar diagram
ANALISA DATA Interpretasi data : Trend, bandingkan dengan RS lain, dengan
standar, dengan praktek terbaik.
SUMBER DATA Survey kepuasan pelanggan ,laporan, rekapitulasi komplain
/keluhan
PJ PENGUMPUL Unit Pengaduan Rumah Sakit
DATA (PIC)
PUBLIKASI  Internal
DATA/desiminasi data Eksternal