Anda di halaman 1dari 9

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN KASUS
ANEMIA

DISUSUN OLEH :
MOKO DAIMI LAKSITO
1607080

PROGRAM PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2017
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Moko Daimi Laksito

Nim : 1607080

Tempat Praktek : Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran

Tanggal : 20 November 2017

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari selasa 20 November 2017 Ruang Bougenvile
Rumah Sakit Umum Daerah Ungaran
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Suku Jawa, Bangsa Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir :Tidak ada
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rejowinangun RT 02/11 Kalongan
Ungaran Timur
No. RM : 212085
Tanggal Masuk RS :20-11-2017 Jam 02.02 WIB

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri perut bagian atas, kepala pusing, mual, badan terasa lemas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri perut atas, kepala
pusing, mual, nyeri pinggang menjalar ke perut.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mempunyai riwayat penyakit batu ginjal dan pasien sudah
pernah opname sebelumnya
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ada keluarga yang mempunyai penyakit hipertensi seperti pasien
yaitu dari ibu.
5. Genogram
Pasien merupakan anak ke 1, orang tua laki-laki dari pasien 3
bersaudara dengan rincian 2 laki laki dan 1 perempuan dan
merupakan anak ke 2. Sedangkan ibu pasien yaitu 2 bersaudara
yang satunya berjenis kelamin laki-laki dan satunya berjenis
kelamin perempuan dan ibu pasien sendiri merupakan anak yang
pertama.
C. Review Of Sistem (ROS)
Keadaan umum :Compos mentis
Skala Koma Glasgow :Verbal: 5, Mata: 4, Motorik: 6
BB : 56 Kg
Tanda-tanda vital : Nadi :61x/menit,
Tensi Darah : 130/90 mmHg
Suhu :36,8oC
RR :20x/menit

D. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tgl 12 November 2017
Hemoglobin 11
Leukosit 11,5
Hematokrit 35,0
Eritrosit 3,6
Trombosit 450
MCV 84
MCH 27
MCHC 32

No Laborat faces rutin hasil


Amuba Negatif
Darah Negatif
Lendir Negatif
Eritrosit 0,1
Telur cacing negatif
Serat positif

2. Pemeriksaan Diagnostik
Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Terapi medikasi

TANGGAL DAN WAKTU


NAMA
NO DOSIS INDIKASI 16-11-2017 17-11-2017
OBAT
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Inj. 2x4mg Anti mual √ - √ √ - √
Ondans
entron
2 Inj. 2x1gr Antibiotik √ - √ √ - √
Ceftriax untuk bakteri
one gram negatif
3 Inj. 2x1am Untuk √ - √ √ - √
Omepr menekan
p
azole asam
lambung
4 p.o 4x500 Obat demam v √ √ √ √ √
Paracet dan nyeri
mg
amol
5 p.o New 3x2tab Anti diare √ √ √ √ √ √
Diatab
6. p.o 1x16mg Anti hipertensi - - √ - - √
Candesa
rtan

4. Tanda-tanda vital

TANGGAL DAN WAKTU


JENIS
NO 16-11-2017 17-11-2017
PEMERIKSAAN
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 Tekanan Darah - 135/90m - - 140/85m -
mHg mHg
2 Suhu - 37,30C - 36,80C -
3 Nadi - 97x/mnt - - 90x/mnt -
4 Pernafasan - 20x/mnt - - 20x/mnt -

II. ANALISA DATA

DATA INTERPRESTASI MASALAH


NO
(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
Ds:
 Pasien mengatakan pasien diare
>5 kali dalam sehari
Do:
 Membran mukosa mulut/kulit Kekurangan kehilangan cairan
1
kering volume cairan aktif: Diare
 Turgor kulit kurang baik
 Nadi 97x/menit
 Suhu tubuh 37,3oC
 Mata cekung
Ds:
 Pasien mengatakan badan terasa
demam
Do:
2 Hipertemia Dehidrasi
 Suhu 37,3oC
 nadi 97x/menit
 Frekwensi pernafasan 20 kali/
menit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)


1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif: Diare
2. Hipertemia berhubungan dengan Dehidrasi
IV. RENCANA KEPERAWATAN

NO TANDA
TUJUAN DAN NOC NIC
DP TANGAN
Tujuan: setelah dilakukan a. Monitor warna, jumlah dan
tindakan keperawatan frekuensi kehilangan cairan
selama 3x24 jam maka dalam 24 jam
masalah kekurangan volume
b. Observasi kehilangan cairan
cairan akan teratasi dengan
kriteria hasil: yang tinggi: diare,
 Tidak ada tanda-tanda c. Monitor status hidrasi:
dehidrasi: BB tidak kelembaban membran
turun, elastisitas dan mukosa, nadi, suhu, respirasi
DX turgor kulit baik, d. Berikan intake cairan
1 membran mukosa tambahan berupa susu
lembab, mata/UUB
e. Kolaborasi pemberian cairan
tidakcekung)
 Elektrolit serum dalam intravena, sesuai program
batas normal
 Frekuensi, dan irama
nafas dalam rentang
normal
 TTV dalam batas
normal
Tujuan: setelah dilakukan a. Monitor tanda-tanda vital tiap
tindakan keperawatan 6 jam tingkat kesadaran (nadi,
selama 3x24 jam maka suhu, RR)
masalah Hipertermia akan b. Anjurkan klien dan keluarga
teratasi dengan kriteria untuk memenuhi asupan
hasil: cairan oral yang adekuat
 Suhu tubuh dalam c. Kompres dengan air hangat
DX rentang normal d. Kolaborasi dengan tim medis
2  Nadi dan pernafasan untuk pemberian terapi, cairan
dalam rentang yang parenteral, O2 dan
diharapkan pemeriksaan laborat sesuai
 Tidak mengalami kondisi klien
distress pernafasan
gelisah, atau letargi
 Tidak terjadi kejang
V. CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI TANDA
IMPLEMENTASI RESPON PASIEN
DP TANGGAL TANGAN
a. Memonitoring warna, Ds:Pasien
jumlah dan frekuensi mengatakan BAB
kehilangan cairan dalam 4x sehari dan
15.00
encer
24 jam
Do:pasien nampak
lemas
b. Memonitoring status Ds:Pasien
hidrasi: kelembaban mengatakan bibir
membran mukosa, nadi, kering dan suhu
badan terasa
suhu, respirasi
panas
16.30 a. Memonitoring tanda- Do:
tanda vital tiap 6 jam Nadi:97x/menit,
tingkat kesadaran (nadi, Suhu:37,3oC
suhu, RR) RR :20x/menit
DX Selasa,14
Tekanan darah :
1 -11-2017
135/95mmHg
c. Melakukan Kolaborasi Ds: Pasien
pemberian cairan mengatakan
intervena, sesuai setelah di berikan
obat pasien
program
tampak membaik
d. Melakukan kolaborasi dan BAB cair
dengan tim medis untuk berkurang
18.00 pemberian terapi per Do:
oral Inj. Ondan 4mg, Inj.
Omeprazole 1amp.
P.o Paracetamol
500mg, p.o New
Diatab 2tab

DX Rabu,15- 15.00 a. Memonitoring warna, Ds:Pasien


1 11-2017 jumlah dan frekuensi mengatakan
kehilangan cairan dalam BAB 1 kali tadi
pagi dan tidak
24 jam
encer
Do:pasien nampak
tenang dan tidak
gelisah
b. Memonitoring status Ds:orang tua pasien
hidrasi: kelembaban mengatakan
membran mukosa, nadi, pasien sudah
tidak demam lagi
suhu, respirasi dan
16.30 Do:
tekanan darah Nadi:90x/menit,
a. Memonitoring tanda- Suhu:36,80C
tanda vital tiap 6 jam RR :22x/menit
tingkat kesadaran (nadi, Tensi:140/85 mmhg
suhu, RR)
c. Melakukan Kolaborasi Ds: Pasien
pemberian cairan mengatakan
intervena, sesuai setelah di berikan
obat tampak lebih
program
baik dan BAB
Berkurang
Do:
Inj. Ondan 4mg, Inj.
Omeprazole 1amp.
P.o Paracetamol
500mg, p.o New
Diatab 2tab
b. Melakukan kolaborasi
dengan tim medis Do:pemberian terapi
untuk pemberian sudah di
18.00 terapi, cairan sesuaikan dengan
parenteral, O2 dan kondisi pasien
pemeriksaan laborat
sesuai kondisi klien

VI. CATATAN PERKEMBANGAN


HARI
NO TANDA
TANGGAL RESPON PERKEMBANGAN
DP TANGAN
PUKUL
S :Pasien mengatakan pasien sudah tidak diare
DX Rabu,15-11- O :BAB 1x sehari
1 2017 A :masalah kekurangan volume cairan teratasi
P :lanjutkan intervensi
S :Pasien mengatakan pasien sudah tidak merasakan
panas, nafsu makan sudah membaik tidak mual
DX Rabu,15-11-
O :suhu tubuh 36,8oC
2 2017
A :masalah dehidrasi teratasi
P :lanjutkan intervensi