Anda di halaman 1dari 22

BAB I

PENDAHULUAN
Sindrom nefrotik adalah suatu keadaan klinik yang ditandai dengan
proteinuria masif, hipoalbuminemia, edema, dan hiperlipidemia. Umumnya, sindrom
nefrotik disebabkan oleh adanya kelainan glomerulus yang dapat dikategorikan dalam
bentuk primer dan sekunder. Istilah sindroma nefrotik primer dapat disamakan
dengan sindrom nefrotik idiopatik, karena penyebab terjadinya gejala yang tidak
diketahui secara pasti. Selain idiopatik, sindrom nefrotik dapat juga disebabkan oleh
gangguan sistemik lain yang menyebabkan kerusakan ginjal atau yang disebut juga
dengan sindrom nefrotik sekunder.1

Insidens penyakit sindrom nefrotik primer ini 2 kasus per-tahun tiap 100.000
anak berumur kurang dari 16 tahun, dengan angka prevalensi kumulatif 16 tiap
100.000 anak. Insidens di indonesia diperkirakan 6 kasus pertahun tiap 100.000 anak
kurang dari 14 tahun. Rasio antara lelaki dan perempuan pada anak sekitar 2:1.2

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi
Sindrom nefrotik merupakan suatu penyakit kronik yang ditandai dengan
gejala :1
 Proteinuria masif (>40 mg/m2 LPB/jam atau rasio protein/kreatinin pada urin
sewaktu > 2 mg/mg atau dipstik ≥ 2+). Proteinuria pada sindrom nefrotik
kelainan minimal relatif selektif, yang terbentuk terutama oleh albumin.
 Hipoalbuminemia < 2,5 g/dL. Nilai normal kadar albumin plasma pada anak
dengan gizi baik berkisar antara 3.6 – 4.4 g/dL. Pada sindrom nefrotik retensi
cairan dan sembab baru akan terlihat apabila kadar albumin plasma turun
dibawah 2.5-3.0 g/dL.
 Edema
 Hiperkolesterolemia > 200 mg/dL

II. Epidemiologi
Sindrom nefrotik yang tidak menyertai penyakit sistemik disebut sindrom
nefrotik primer. Lebih dari 90% kasus sindrom nefrotik adalah idiopatik,
sedangkan sisanya adalah sindrom nefrotik sekunder yang disebabkan oleh
beragam penyakit antara lain nefritis Henoch-Schonlein, lupus eritematosus
sistemik, amyloidosis dan sebagainya.
Insidens penyakit sindrom nefrotik primer ini 2 kasus per-tahun tiap
100.000 anak berumur kurang dari 16 tahun, dengan angka prevalensi
kumulatif 16 tiap 100.000 anak. Insidens di indonesia diperkirakan 6 kasus
pertahun tiap 100.000 anak kurang dari 14 tahun. Rasio antara lelaki dan
perempuan pada anak sekitar 2:1. 1-2

2
III. Klasifikasi
Pasien sindrom nefrotik primer secara klinis dapat dibagi dalam tiga
kelompok :
1. Kongenital
2. Responsif steroid
3. Resisten steroid
Bentuk congenital ditemukan sejak lahir atau segera sesudahnya.
Umumnya kasus-kasus ini adalah SN tipe Finlandia, suatu penyakit yang
diturunkan secara resesif autosom. Kelompok responsive steroid sebagian
besar terdiri atas anak-anak dengan sindroma nefrotik kelainan minimal
(SNKM). Pada penelitian di Jakarta diantara 364 pasien SN yang dibiopsi
44,2% menunjukkan KM. kelompok tidak responsive steroid atau resisten
steroid terdiri atas anak-anak dengan kelainan glomerolus lain. Disebut
sindroma nefrotik sekunder apabila penyakit dasarnya adalah penyakit
sistemik karena obat-obatan, allergen, dan toksin, dll. Sindroma nefrotik dapat
timbul dan besrsifat sementara pada tiap penyakit glomerolus dengan
keluarnya protein dalam jumlah yang cukup banyak dan cukup lama.2

IV. Etiologi
Secara klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :
1. Sindrom nefrotik primer, faktor etiologinya tidak diketahui. Dikatakan
sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi
akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain.
Golongan ini paling sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom
nefrotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis
sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah 1
tahun.
Kelainan histopatologik glomerulus pada sindrom nefrotik primer
dikelompokkan menurut rekomendasi dari ISKDC (International Study of
Kidney Disease in Children). Kelainan glomerulus ini sebagian besar

3
ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskop cahaya, dan apabila diperlukan,
disempurnakan dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan
imunofluoresensi. Tabel di bawah ini menggambarkan klasifikasi
histopatologik sindrom nefrotik pada anak berdasarkan istilah dan terminologi
menurut rekomendasi ISKDC (International Study of Kidney Diseases in
Children, 1970) serta Habib dan Kleinknecht (1971).3

Tabel 1. Klasifikasi kelainan glomerulus pada sindrom nefrotik primer2

Kelainan minimal (KM)

Glomerulosklerosis (GS)

Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS)

Glomerulosklerosis fokal global (GSFG)

Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus (GNPMD)

Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif

Glomerulonefritis kresentik (GNK)

Glomerulonefritis membrano-proliferatif (GNMP)

GNMP tipe I dengan deposit subendotelial

GNMP tipe II dengan deposit intramembran

GNMP tipe III dengan deposit transmembran/subepitelial

Glomerulopati membranosa (GM)

Glomerulonefritis kronik lanjut (GNKL)

Sindrom nefrotik primer yang banyak menyerang anak biasanya berupa


sindrom nefrotik tipe kelainan minimal. Pada dewasa prevalensi sindrom
nefrotik tipe kelainan minimal jauh lebih sedikit dibandingkan pada anak-
anak.

4
Di Indonesia gambaran histopatologik sindrom nefrotik primer agak
berbeda dengan data-data di luar negeri. Wila Wirya menemukan hanya
44.2% tipe kelainan minimal dari 364 anak dengan sindrom nefrotik primer
yang dibiopsi, sedangkan Noer di Surabaya mendapatkan 39.7% tipe kelainan
minimal dari 401 anak dengan sindrom nefrotik primer yang dibiopsi.
2. Sindrom nefrotik sekunder, timbul sebagai akibat dari suatu penyakit
sistemik atau sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya
efek samping obat. Penyebab yang sering dijumpai adalah :
a. Penyakit metabolik atau kongenital: diabetes mellitus, amiloidosis,
sindrom Alport, miksedema.
b. Infeksi : hepatitis B, malaria, schistosomiasis, lepra, sifilis,
streptokokus, AIDS.
c. Toksin dan alergen: logam berat (Hg), penisillamin, probenesid, racun
serangga, bisa ular.
d. Penyakit sistemik bermediasi imunologik: lupus eritematosus sistemik,
purpura Henoch-Schönlein, sarkoidosis.
e. Neoplasma : tumor paru, penyakit Hodgkin, tumor gastrointestinal.

V. Patofisiologi
Proteinuria (albuminuria) masif merupakan penyebab utama terjadinya
sindrom nefrotik, sedangkan gejala klinis lainnya dianggap sebagai
manifestasi sekunder. Penyebab terjadinya proteinuria belum diketahui benar,
salah satu teori yang dapat menjelaskan adalah hilangnya muatan negatif yang
biasanya terdapat di sepanjang endotel kapiler glomerulus dan membran basal.
Hilangnya muatan negatif tersebut menyebabkan albumin yang bermuatan
negatif tertarik keluar menembus sawar kapiler glomerulus. Hipoalbuminemia
merupakan akibat utama dari proteinuria yang hebat. Sembab muncul akibat
rendahnya kadar albumin serum yang menyebabkan turunnya tekanan onkotik
plasma dengan konsekuensi terjadi ekstravasasi cairan plasma ke ruang
interstitial. Proteinuria dinyatakan ”berat” untuk membedakan dengan

5
proteinuria yang lebih ringan pada pasien yang bukan sindroma nefrotik.
Ekskresi protein sama atau lebih besar dari 40 mg/jam/m2 luas permukaan
badan, dianggap proteinuria berat.
Hiperlipidemia muncul akibat penurunan tekanan onkotik, disertai pula
oleh penurunan aktivitas degradasi lemak karena hilangnya a-glikoprotein
asam sebagai perangsang lipase. Apabila kadar albumin serum kembali
normal, baik secara spontan ataupun dengan pemberian infus albumin, maka
umumnya kadar lipid kembali normal.
Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid
plasma intravaskuler. Keadaan ini menyebabkan terjadi ekstravasasi cairan
menembus dinding kapiler dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial yang
menyebabkan edema. Penurunan volume plasma atau volume sirkulasi efektif
merupakan stimulasi timbulnya retensi air dan natrium renal. Retensi natrium
dan air ini timbul sebagai usaha kompensasi tubuh untuk menjaga agar
volume dan tekanan intravaskuler tetap normal. Retensi cairan selanjutnya
mengakibatkan pengenceran plasma dan dengan demikian menurunkan
tekanan onkotik plasma yang pada akhirnya mempercepat ekstravasasi cairan
ke ruang interstitial. Keadaan ini jelas memperberat edema.
Berkurangnya volume intravaskuler merangsang sekresi renin yang
memicu rentetan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron dengan akibat
retensi natrium dan air, sehingga produksi urine menjadi berkurang, pekat dan
kadar natrium rendah. Hipotesis ini dikenal dengan teori underfill. Dalam teori
ini dijelaskan bahwa peningkatan kadar renin plasma dan aldosteron adalah
sekunder karena hipovolemia. Tetapi ternyata tidak semua penderita sindrom
nefrotik menunjukkan fenomena tersebut. Beberapa penderita sindrom
nefrotik justru memperlihatkan peningkatan volume plasma dengan
tertekannya aktivitas renin plasma dan kadar aldosteron, sehingga timbullah
konsep baru yang disebut teori overfill. Menurut teori ini retensi renal natrium
dan air terjadi karena mekanisme intrarenal primer dan tidak tergantung pada
stimulasi sistemik perifer. Retensi natrium renal primer mengakibatkan

6
ekspansi volume plasma dan cairan ekstraseluler. Pembentukan edema terjadi
sebagai akibat overfilling cairan ke dalam kompartemen interstitial. Teori
overfill ini dapat menerangkan volume plasma yang meningkat dengan kadar
renin plasma dan aldosteron rendah sebagai akibat hipervolemia.
Pembentukan sembab pada sindrom nefrotik merupakan suatu proses yang
dinamik dan mungkin saja kedua proses underfill dan overfill berlangsung
bersamaan atau pada waktu berlainan pada individu yang sama, karena
patogenesis penyakit glomerulus mungkin merupakan suatu kombinasi
rangsangan yang lebih dari satu.2

Teori Underfilled Teori Overfilled

Kelainan Glomerolus Kelainan Glomerolus

albuminuria Retensi Na renal


primer

Hipoalbuminemia
Volume Plasma >>>

Tek.Onkotik koloid
plasma <<<

Volume Plasma <<< Edema

Retensi Na renal
sekunder >>>

Edema

7
VI. Manifestasi klinis
Dimasa lalu orang tua menganggap penyakit SN ini adalah edema. Nafsu
makan yang kurang, mudah terangsang, adanya gangguan gastrointestinal dan
sering terkena infeksi berat merupakan keadaan yang sangat erat hubungannya
dengan beratnya edema, sehingga dianggap gejala-gejala ini sebagai akibat
edema. Namun dengan pengobatan, kortikosteroid telah mengubah perjalanan
klinik SN secara drastis dan dapat dikatakan bahwa baik oleh anak, orang tua
atau dokter SN bukan lagi merupakan masalah edema, tapi masalah salah satu
efek samping obat terutama bagi anak-anak yang tidak responsive terhadap
pengobatan steroid. Dilaporkan kira-kira 80% anak dengan SN menderita
SNKM dan lebih dari 90% anak-anak ini bebas edema dan proteinuria dalam
4 minggu sesudah pengobatan awal dengan kortikosteroid.2
Manifestasi klinik utama adalah sembab, yang tampak pada sekitar 95% anak
dengan sindrom nefrotik. Seringkali sembab timbul secara lambat sehingga
keluarga mengira sang anak bertambah gemuk. Pada fase awal sembab sering
bersifat intermiten; biasanya awalnya tampak pada daerah-daerah yang
mempunyai resistensi jaringan yang rendah (misal, daerah periorbita, skrotum
atau labia). Akhirnya sembab menjadi menyeluruh dan masif (anasarka).4
Sembab berpindah dengan perubahan posisi, sering tampak sebagai
sembab muka pada pagi hari waktu bangun tidur, dan kemudian menjadi
bengkak pada ekstremitas bawah pada siang harinya. Bengkak bersifat lunak,
meninggalkan bekas bila ditekan (pitting edema). Pada penderita dengan
sembab hebat, kulit menjadi lebih tipis dan mengalami oozing. Sembab
biasanya tampak lebih hebat pada pasien SNKM dibandingkan pasien-pasien
GSFS atau GNMP. Hal tersebut disebabkan karena proteinuria dan
hipoproteinemia lebih hebat pada pasien SNKM.4
Gangguan gastrointestinal sering timbul dalam perjalanan penyakit
sindrom nefrotik. Diare sering dialami pasien dengan sembab masif yang
disebabkan sembab mukosa usus. Hepatomegali disebabkan sintesis albumin
yang meningkat, atau edema atau keduanya. Pada beberapa pasien, nyeri perut

8
yang kadang-kadang berat, dapat terjadi pada sindrom nefrotik yang sedang
kambuh karena sembab dinding perut atau pembengkakan hati. Nafsu makan
menurun karena edema. Anoreksia dan terbuangnya protein mengakibatkan
malnutrisi berat terutama pada pasien sindrom nefrotik resisten-steroid. Asites
berat dapat menimbulkan hernia umbilikalis dan prolaps ani.4
Oleh karena adanya distensi abdomen baik disertai efusi pleura atau tidak,
maka pernapasan sering terganggu, bahkan kadang-kadang menjadi gawat.
Keadaan ini dapat diatasi dengan pemberian infus albumin dan diuretik.4
Anak sering mengalami gangguan psikososial, seperti halnya pada
penyakit berat dan kronik umumnya yang merupakan stres nonspesifik
terhadap anak yang sedang berkembang dan keluarganya. Kecemasan dan
merasa bersalah merupakan respons emosional, tidak saja pada orang tua
pasien, namun juga dialami oleh anak sendiri. Kecemasan orang tua serta
perawatan yang terlalu sering dan lama menyebabkan perkembangan dunia
sosial anak menjadi terganggu.4
Hipertensi dapat dijumpai pada semua tipe sindrom nefrotik. Penelitian
International Study of Kidney Disease in Children (SKDC) menunjukkan 30%
pasien SNKM mempunyai tekanan sistolik dan diastolik lebih dari 90th
persentil umur.
Tanda utama sindrom nefrotik adalah proteinuria yang masif yaitu > 40
mg/m2/jam atau > 50 mg/kg/24 jam; biasanya berkisar antara 1-10 gram per
hari. Pasien SNKM biasanya mengeluarkan protein yang lebih besar dari
pasien-pasien dengan tipe yang lain.4
Hipoalbuminemia merupakan tanda utama kedua. Kadar albumin serum <
2.5 g/dL. Hiperlipidemia merupakan gejala umum pada sindrom nefrotik, dan
umumnya, berkorelasi terbalik dengan kadar albumin serum. Kadar kolesterol
LDL dan VLDL meningkat, sedangkan kadar kolesterol HDL menurun. Kadar
lipid tetap tinggi sampai 1-3 bulan setelah remisi sempurna dari proteinuria.

9
Hematuria mikroskopik kadang-kadang terlihat pada sindrom nefrotik,
namun tidak dapat dijadikan petanda untuk membedakan berbagai tipe
sindrom nefrotik.
Fungsi ginjal tetap normal pada sebagian besar pasien pada saat awal
penyakit. Penurunan fungsi ginjal yang tercermin dari peningkatan kreatinin
serum biasanya terjadi pada sindrom nefrotik dari tipe histologik yang bukan
SNKM.

VII. Pemeriksaan Penunjang


Tidak perlu dilakukan pencitraan secara rutin pada pasien sindrom
nefrotik. Pada pemeriksaan foto toraks, tidak jarang ditemukan adanya efusi
pleura dan hal tersebut berkorelasi secara langsung dengan derajat sembab dan
secara tidak langsung dengan kadar albumin serum. Sering pula terlihat
gambaran asites. USG ginjal sering terlihat normal meskipun kadang-kadang
dijumpai pembesaran ringan dari kedua ginjal dengan ekogenisitas yang
normal
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain:1
1. Urinanalisis
2. Protein urin kuantitatif, dapat berupa urin 24 jam atau rasio
protein/kreatinin pada urin pertama di pagi hari.
3. Pemeriksaan darah
a. Darah tepi (hemoglobin, leukosit, hitung jenis, trombosit,
hematokrit, LED)
b. Kadar albumin dan kolestrol plasma
c. Kadar ureum kreatinin, serta klirens kreatinin dengan cara klasik
atau dengan rumus Schwartz
d. Titer ASO dan kadar komplemen C3 bila terdapat hematuria
mikroskopis persisten

10
e. Bila curiga lupus eritematosus sistemik pemeriksaan dilengkapi
dengan pemeriksaan kadar komplemen C4, ANA (anti nuclear
antibody0 dan anti-dsDNA
Biopsi ginjal tidak diperlukan pada sebagian besar anak dengan sindrom
nefrotik. Lebih dari 80% anak dengan sindrom nefrotik adalah sindrom
nefrotik dengan kelainan minimal dengan ciri khas berupa histopatologi ginjal
yang normal dengan pemeriksaan mikroskop cahaya. Sisanya berupa
glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS, 7%), glomerulonefritis
mesangioproliferatif (GNMesP, 5%), glomerulonefritis membranoproliferatif
(GNMP, 7%), dan glomerulonefropati membranosa (GNM, 1-2%).
Pasien yang menunjukkan gambaran klinik dan laboratorium yang tidak
sesuai dengan gejala kelainan minimal, sebaiknya dilakukan biopsi ginjal
sebelum terapi steroid dimulai.

Meningkatnya kadar AFP di dalam cairan amnion pada perempuan yang


melahirkan anak SNKF merupakan kemungkinan ditegakkan diagnosis
pranatal. Kenaikan AFP ini dijumpai pada kehamilan 16-20 minggu.
Konsentrasi AFP meningkat juga dalam serum ibu, sebagai bahan
melaksanakan program skrining, namun ada laporan AFP ditemukan negatif
dan sesudah lahir bayi menderita sindrom nefrotik infantil. 2

VIII. Tatalaksana
Beberapa definisi/batasan yang dipakai pada SN adalah:

11
 Remisi : proteinuria negatif atau trace (proteinuria < 4 mg/m2 LPB/jam) 3 hari
berturut-turut dalam 1 minggu
 Relaps : proteinuria ≥ 2+ (proteinuria ≥ 40 mg/m2 LPB/jam) 3 hari berturut-
turut dalam 1 minggu
 Relaps jarang : relaps terjadi kurang dari 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah
respons awal atau kurang dari 4 kali per tahun pengamatan
 Relaps sering (frequent relaps) : relaps terjadi ≥ 2 kali dalam 6 bulan pertama
setelah respons awal atau ≥ 4 kali dalam periode 1 tahun
 Dependen steroid : relaps terjadi pada saat dosis steroid diturunkan atau dalam
14 hari setelah pengobatan dihentikan, dan hal ini terjadi 2 kali berturut-turut
 Resisten steroid : tidak terjadi remisi pada pengobatan prednison dosis penuh
(full dose) 2 mg/kgBB/hari selama 4 minggu.

Pada SN pertama kali, sebaiknya dirawat di rumah sakit dengan tujuan


untuk mempercepat pemeriksaan dan evaluasi pengaturan diit,
penanggulangan edema, memulai pengobatan steroid, dan edukasi orangtua.
Sebelum pengobatan steroid dimulai, dilakukan pemeriksaan uji Mantoux.
Bila hasilnya positif diberikan profilaksis INH bersama steroid, dan bila
ditemukan tuberkulosis diberi obat anti tuberkulosis (OAT). Perawatan pada
SN relaps hanya dilakukan bila disertai edema anasarka yang berat atau
disertai komplikasi muntah, infeksi berat, gagal ginjal, atau syok. Tirah baring
tidak perlu dipaksakan dan aktivitas disesuaikan dengan kemampuan pasien.
Bila edema tidak berat anak boleh sekolah.

 Dietetik

Pemberian diit tinggi protein tidak diperlukan bahkan sekarang dianggap


kontraindikasi karena akan menambah beban glomerulus untuk mengeluarkan
sisa metabolisme protein (hiperfiltrasi) dan menyebabkan terjadinya sklerosis
glomerulus. Jadi cukup diberikan diit protein normal sesuai dengan RDA
(recommended daily allowances) yaitu 2 g/kgBB/hari. Diit rendah protein

12
akan menyebabkan malnutrisi energi protein (MEP) dan hambatan
pertumbuhan anak. Diit rendah garam (1-2 g/hari) hanya diperlukan selama
anak menderita edema.

 Diuretik

Restriksi cairan dianjurkan selama ada edema berat. Biasanya diberikan


loop diuretic seperti furosemid 1-2 mg/kgBB/hari, bila perlu dikombinasikan
dengan spironolakton (antagonis aldosteron, diuretik hemat kalium) 2-3
mg/kgBB/hari. Pada pemakaian diuretik lebih lama dari 1-2 minggu perlu
dilakukan pemantauan elektrolit darah (kalium dan natrium). Bila pemberian
diuretik tidak berhasil mengurangi edema (edema refrakter), biasanya
disebabkan oleh hipovolemia atau hipoalbuminemia berat (kadar albumin ≤ 1
g/dL), dapat diberikan infus albumin 20-25% dengan dosis 1 g/kgBB selama 4
jam untuk menarik cairan dari jaringan interstisial, dan diakhiri dengan
pemberian furosemid intravena 1-2 mg/kgBB. Bila pasien tidak mampu dari
segi biaya, dapat diberikan plasma sebanyak 20 ml/kgBB/hari secara
perlahan-lahan 10 tetes/menit untuk mencegah terjadinya komplikasi
dekompensasi jantung. Bila diperlukan, albumin atau plasma dapat diberikan
selang-sehari untuk memberikan kesempatan pergeseran cairan dan mencegah
overload cairan. Bila asites sedemikian berat sehingga mengganggu
pernapasan dapat dilakukan pungsi asites berulang.

 Pengobatan dengan kortikosteroid

Kortikosteroid merupakan pengobatan SN idiopatik pilihan pertama,


kecuali bila ada kontraindikasi. Dapat diberikan prednison atau prednisolon.

a. Pengobatan inisial

Sesuai dengan anjuran ISKDC (International Study on Kidney Diseases


in Children) pengobatan inisial SN dimulai dengan pemberian prednison dosis
penuh (full dose) 60 mg/m2 LPB/hari atau 2 mg/kgBB/hari (maksimal 80

13
mg/hari), dibagi 3 dosis, untuk menginduksi remisi. Dosis prednison dihitung
sesuai dengan berat badan ideal (berat badan terhadap tinggi badan).
Prednison dosis penuh inisial diberikan selama 4 minggu. Setelah pemberian
steroid 2 minggu pertama, remisi telah terjadi pada 80% kasus, dan remisi
mencapai 94% setelah pengobatan steroid 4 minggu. Bila terjadi remisi pada 4
minggu pertama, maka pemberian steroid dilanjutkan dengan 4 minggu kedua
dengan dosis 40 mg/m2 LPB (2/3 dosis awal) secara alternating (selang
sehari), 1 kali sehari setelah makan pagi. Bila setelah 4 minggu pengobatan
steroid dosis penuh, tidak terjadi remisi, pasien dinyatakan sebagai resisten
steroid.

Gambar 1. Pengobatan inisial dengan kortikosteroid


b. Pengobatan relaps
Meskipun pada pengobatan inisial terjadi remisi total pada 94% pasien,
tetapi sebagian besar akan mengalami relaps (60-70%) dan 50% di antaranya
mengalami relaps sering. Skema pengobatan relaps dapat dilihat pada Gambar
2, yaitu diberikan prednison dosis penuh sampai remisi (maksimal 4 minggu)
dilanjutkan dengan prednison dosis alternating selama 4 minggu. Pada SN
yang mengalami proteinuria ≥ 2+ kembali tetapi tanpa edema, sebelum
dimulai pemberian prednison, terlebih dulu dicari pemicunya, biasanya infeksi
saluran nafas atas. Bila ada infeksi diberikan antibiotik 5-7 hari, dan bila
setelah pemberian antibiotik kemudian proteinuria menghilang tidak perlu
diberikan pengobatan relaps. Bila sejak awal ditemukan proteinuria ≥ 2+

14
disertai edema, maka didiagnosis sebagai relaps dan diberikan pengobatan
relaps.

Gambar 2. Pengobatan sindrom nefrotik relaps

c. Pengobatan SN relaps sering atau dependen steroid


Dahulu pada SN relaps sering dan dependen steroid segera diberikan
pengobatan steroid alternating bersamaan dengan pemberian siklofosfamid
(CPA), tetapi sekarang dalam literatur ada 4 opsi:
1. Dicoba pemberian steroid jangka panjang
2. Pemberian levamisol
3. Pengobatan dengan sitostatik
4. Pengobatan dengan siklosporin (opsi terakhir)
Selain itu, perlu dicari fokus infeksi, seperti tuberkulosis, infeksi di gigi,
atau kecacingan.
1. Steroid jangka panjang
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemberian steroid jangka
panjang dapat dicoba lebih dahulu sebelum pemberian CPA, mengingat efek
samping steroid yang lebih kecil. Jadi bila telah dinyatakan sebagai SN relaps
sering/dependen steroid, setelah mencapai remisi dengan prednison dosis
penuh, diteruskan dengan steroid alternating dengan dosis yang diturunkan
perlahan/bertahap 0,2 mg/kgBB sampai dosis terkecil yang tidak
menimbulkan relaps yaitu antara 0,1 – 0,5 mg/kgBB alternating. Dosis ini
disebut dosis threshold dan dapat diteruskan selama 6-12 bulan, kemudian
dicoba dihentikan. Umumnya anak usia sekolah dapat mentolerir prednison
0,5 mg/kgBB dan anak usia pra sekolah sampai 1 mg/kgBB secara alternating.
Bila terjadi relaps pada dosis prednison rumat > 0,5 mg/kgBB alternating,

15
tetapi < 1,0 mg/kgBB alternating tanpa efek samping yang berat, dapat dicoba
dikombinasikan dengan levamisol dosis 2,5 mg/kgBB, selang sehari, selama
4-12 bulan, atau langsung diberikan CPA.
Bila ditemukan keadaan di bawah ini:
1. terjadi relaps pada dosis rumat > 1 mg/kgBB dosis alternating atau
2. dosis rumat < 1 mg tetapi disertai
a. efek samping steroid yang berat
b. pernah relaps dengan gejala berat, seperti hipovolemia,
trombosis, sepsis
diberikan CPA dengan dosis 2-3 mg/kgBB/hari, dosis tunggal, selama 8-12
minggu.
2. Levamisol
Pemakaian levamisol pada SN masih terbatas karena efeknya masih
diragukan. Efek samping levamisol antara lain mual, muntah, dan neutropenia
reversibel. Di Jakarta, penelitian pemberian levamisol pernah dilakukan, tetapi
hasilnya kurang memuaskan. Oleh karena itu pada saat ini pemberian
levamisol belum dapat direkomendasikan secara umum, tetapi keputusan
diserahkan kepada dokter spesialis anak atau dokter spesialis anak konsultan
yang mengobati pasien.
3. Sitostatika
Obat sitostatika yang paling sering dipakai pada pengobatan SN anak adalah
siklofosfamid (CPA) dosis 2-3 mg/kgBB atau klorambusil dosis 0,2-0,3
mg/kgBB/hari, selama 8 minggu. Sitostatika dapat mengurangi relaps sampai
lebih dari 50%, yaitu 67-93% pada tahun pertama, dan 36-66% selama 5
tahun. APN melaporkan pemberian CPA selama 12 minggu dapat
mempertahankan remisi lebih lama daripada pemberian CPA selama 8
minggu, yaitu 67% dibandingkan 30%, tetapi hal ini tidak dapat dikonfirmasi
oleh peneliti lain.
Pemberian CPA dalam mempertahankan remisi lebih baik pada SN relaps
sering (70%) daripada SN dependen steroid (30%). Efek samping sitostatika

16
antara lain depresi sumsum tulang, alopesia, sistitis hemoragik, azospermia,
dan dalam jangka panjang dapat menyebabkan keganasan. Oleh karena itu
perlu pemantauan pemeriksaan darah tepi seperti kadar hemoglobin, leukosit,
trombosit, 1-2 kali seminggu. Bila jumlah leukosit kurang dari 3.000/ul, kadar
hemoglobin kurang dari 8 g/dL, atau jumlah trombosit kurang dari 100.000/ul,
sitostatik dihentikan sementara, dan diteruskan kembali bila jumlah leukosit
lebih dari 5.000/ul. Efek toksisitas pada gonad terjadi bila dosis total
kumulatif mencapai ≥ 200-300 mg/kgBB. Pemberian CPA oral selama 3
bulan mempunyai dosis total 180 mg/kgBB, dan dosis ini aman bagi anak.
CPA dapat diberikan secara oral atau puls baik pada SN relaps sering atau
dependen steroid.

Gambar 3. Pengobatan sindrom nefrotik relaps frekuen/dependen steroid


4. Siklosporin (CyA)

17
Pada SN idiopatik yang tidak responsif dengan pengobatan steroid
atau sitostatik dianjurkan untuk pemberian siklosporin dengan dosis 5
mg/kgBB/hari. Pada SN relaps sering/dependen steroid, CyA dapat
menimbulkan dan mempertahankan remisi, sehingga pemberian steroid
dapat dikurangi atau dihentikan, tetapi bila CyA dihentikan, biasanya akan
relaps kembali (dependen siklosporin). Efek samping dan pemantauan
pemberian CyA dapat dilihat pada SN resisten steroid.
d. Pengobatan SN resisten steroid (SNRS)
Pemberian CPA oral pada SNRS dilaporkan dapat menimbulkan remisi
pada 20% pasien.21 Bila terjadi relaps kembali setelah pemberian CPA,
meskipun sebelumnya merupakan SN resisten steroid, dapat dicoba lagi
pengobatan relaps dengan prednison, karena SN yang resisten steroid dapat
menjadi sensitif lagi. Tetapi bila terjadi resisten atau dependen steroid
kembali, dapat diberikan Siklosporin.

Gambar 4. Pengobatan SN resisten steroid (SNRS)


IX. Komplikasi
Komplikasi pada SN dapat terjadi sebagai bagian dari penyakitnya sendiri
atau sebagai akibat pengobatan.2
1. Kelainan koagulasi dan timbulnya thrombosis

18
Kelainan ini timbul dari dua mekanisme yang berbeda :
a. Peningkatan permeabilitas glomerolus mengakibatkan :
 Meningkatnya degradasi renal dan hilangnya protein didalam urin
seperti antirombin III, protein S bebas, plasminogen dan alfa
antiplasmin
 Hipoalbuminemia, menimbulkan aktivasi trombosit melalui
tromboksan A2, meningkatnya sintesis protein prokoagulan
karena hiporikia dan tertekannya fibrinolisis
b. Aktivasi sistem homeostatic di dalam ginjal dirangsang oleh factor
jaringan monosit dan oleh papran matriks subendotelial pada kapiler
glomerolus yang selanjutnya mengakibatkan pembentukkan fibrin
dan agregasi trombosit
2. Perubahan hormone dan mineral
Kelainan ini timbul karena protein pengikat hormone hilang dalam urin.
Hilangnya globulin pengikat tiroid (TBG) dalam urin pada beberapa
pasien SN dan laju ekskresi globulin umumnya berkaitan dengan beratnya
proteinuria
3. Pertumbuhan abnormal dan nutrisi
4. Infeksi
Penyebab meningkatnya kerentanan terhadap infeksi adalah :
a. Kadar immunoglobulin yang rendah
b. Defisiensi protein secara umum
c. Gangguan opsonisasi terhadap bakteri
d. Hipofungsi limfa
e. Akibat pengobatan imunosupresif
5. Peritonitis
6. Infeksi Kulit
7. Anemia
8. Gangguan tubulus renal

19
X. Prognosis
Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut :
1. Menderita untuk pertama kalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas
6 tahun.
2. Disertai oleh hipertensi.
3. Disertai hematuria.
4. Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder.
5. Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal.
Pada umumnya sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi
respons yang baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira
50% di antaranya akan relapse berulang dan sekitar 3% tidak memberi
respons lagi dengan pengobatan steroid.4

20
BAB III

RESUME

Sindrom nefrotik adalah kumpulan manifestasi klinis yang ditandai oleh


proteinuria masif >3,5 gram/hari, hipoalbuminemia <3,5gram/dl, edema,
hiperkolesterolemia, lipiduria dan hiperkoagubilitas. Angka kejadian SN berkisar 3
hingga 5 tahun. Berdasarkan kelainan histopatologis, sindrom nefrotik yang paling
sering ditemukan adalah perubahan minimal changes nephrotic syndrome dan focal
segmental glomerulosclerosing. Gejala dan tanda klinis yang sering ditemukan yaitu
pitting edema, proteinuria masif, hiperkolesterolemia dan hipoalbuminemia.
Pendekatan diagnosis sindrom nefrotik berdasarkan amnesa, pemeriksaan fisik yang
didapat, pemeriksaan laboratorium dan dikonfrimasi dengan biopsi renal untuk
pemeriksaan histopatologis. Pengobatan pada sindroma nefrotik dapat berupa
pengobatan medikamentosa dan pengobatan suportif. Pengobatan medikamentosa
dapat berupa pemberian kortikosteroid dalam terapi inisial, pemberian levamisol,
pengobatan dengan sitostatik dan siklosporin pada sindroma nefrotik yang relaps atau
resisten steroid. Sedangkan terapi suportif dapat berupa pembatasan diet (sesuai
dengan recommended daily allowances yaitu 1,5-2g/KgBB/hari), pemberian diuretik
dan pembatasan intake cairan oral. Terapi medikamentosa dan suportif harus
diberikan secara kombinasi. Komplikasi dari sindrom nefrotik berupa infeksi,
tromboemboli, gagal ginjal akut, anasarka, hipovolemia dan gangguan pertumbuhan.

21
DAFTAR PUSTAKA

1. Noer MS. Sindrom Nefrotik Idiopatik. In : Noer MS et al. Kompendium


Nefrologi Anak. Jakarta : IDAI; 2011:72-90.
2. Wila Wirya IG, 2002. Sindrom nefrotik. In: Alatas H, Tambunan T, Trihono
PP, Pardede SO, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI pp. 381-426.
3. International Study of Kidney Disease in Children, 1978. Nephrotic syndrome
in children. Prediction of histopathology from clinical and laboratory
chracteristics at time of diagnosis. Kidney Int 13 : 159
4. Travis L, 2002. Nephrotic syndrome. Emed J [on line] 2002, 3 : 3 [2002 Mar
18] [(20) : screens]. Available from:
URL:http//www.emedicine.com/PED/topic1564.htm on September 16, 2002 at
08.57.
5. Alatas H, Tambunan T, Pardede SO. Konsensus Tatalaksana Sindrom Nefrotik
Idiopatik pada Anak. Jakarta : IDAI; 2013.

22