Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF APPENDISITIS INFILTRAT DENGAN


TINDAKAN OPERATIF LAPARATOMI PADA Tn. N
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun Oleh :

DEWI SHOLIHAH
NIM. P1337420116040

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG


JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF APPENDISITIS INFILTRAT DENGAN
TINDAKAN OPERATIF LAPARATOMI PADA Tn. N
DI RUANG IBS RSUD TUGUREJO SEMARANG

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. N
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 24 th
No RM : 573870
Ruang : IBS
Jenis operasi : Minor
Operator : dr. I
Perawat Anastesi : dr. E
Perawat Asisten : Perawat I
Perawat Sirkuler : Perawat J
Perawat Scrub : Perawat W
Diagnosa Pre op : Appendisitis infiltrat
Tindakan operasi : Laparatomi

II. PRE OPERASI


a. Pengkajian
DS : Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut kanan bawah.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah
sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus dan nyeri menetap sehingga
menyebabkan pasien tidak bisa beraktivitas dan sulit untuk tidur. Keluhan ini tidak
disertai mual, muntah dan nafsu makan menurun. Riwayat panas badan (+), naik
turun. BAB dan BAK biasa.
Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami keluhan
yang sama.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini.

DATA OBJEKTIF
TD : 135/84 mmHg JANTUNG : HB : 13.30 gr/dL
Inspeksi : ictus cordis tidak
N : 102x/menit Leukosit : 17.46 103/uL
nampak.
RR : 20x/menit Trombosit : 190 103/uL
BB : 55 kg Palpasi : ictus cordis teraba di Hematokrit : 42.40 %
CATATAN LAIN : intercosta V mid Eritrosit : 6.99 106/uL
Nyeri pada perut clavicula. Gol darah : B
kanan bawah Nyeri Perkusi : terdapat suara redup EKG : -
bertambah saat Auskultasi: terdengar bunyi CT : waktu pembekuan 2’30”

bergerak, Nyeri jantung I dan II, tidak BT : waktu perdarahan 1’00”


IV Line : RL 20tpm
seperti tertusuk- ada murmur dan
Protesa : -
tusuk, skala nyeri gallop. NGT :-
skala 3, Nyeri hilang Kateter :-

timbul

PARU : DIAGNOSA
Inspeksi: bentuk dada simetris, KEPERAWATAN
frekuensi pernafasan a. Pre Operasi
1. Nyeri (akut)
20 x/menit, tidak
berhubungan dengan
terdapat otot bantu
agen cedera biologis
pernafasan.
2. Ansietas berhubungan
Palpasi: taktil fremitus teraba
dengan kurang
sama kuat, tidak ada
pengetahuan
nyeri tekan, tidak ada
benjolan.
Perkusi: suara sonor pada semua
lapang paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler.
ABDOMEN :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi : Lemas, Rovsing
sign (-), Blumberg sign (-), Nyeri
tekan titik Mc Burney (+),
permukaan rata dan tidak
berbenjol-benjol, hepar dan lien
tidak teraba, ginjal tidak teraba.
Perkusi : Timpani pada
semua kuadran kecuali pada lokasi
massa (redup).
EKSTREMITAS :
Ekstremitas atas :
Tangan kanan terpasang infus RL
20 tpm, tidak terdapat kelemahan
anggota gerak atas.
Ekstremitas bawah :
Kaki tidak terdapat edema dan
tidak ada lesi, tidak ada kelemahan
pada ekstremitas bagian bawah

PREMEDIKASI : Ondansentron 4 mg iv

PRODUK DARAR :-
RIWAYAT ALERGI : -
KESAN USG ABDOMEN :
Suspect periapendicular infiltrat
Sonografi Hepar, Vesika Felea, Pancreas, Lien, Ginjal dan Vesika urinaria dalam batas
normal

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cedera biologis


2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahun
No Data fokus Nursing Care Ttd Implementasi Ttd Evaluasi
Plan
1 DS : 1. Kaji tingkat 1. Melakukan S: klien
P: Nyeri nyeri yang pengkajian mengatakan
bertambah saat komprehensif tingkat nyeri masih nyeri
2. Informasikan
bergerak yang P: Nyeri
kepada klien
Q: Nyeri seperti komprehensif bertambah saat
tentang hal 2. Menginformas
tertusuk bergerak
yang dapat ikan kepada
R: Pada perut Q: Nyeri seperti
meningkatkan klien tentang
kanan bawah tertusuk
nyeri hal yang dapat
S : Nyeri skala R: Pada perut
3. Monitor skala
meningkatkan
3 kanan bawah
nyeri
nyeri
T : Nyeri hilang 4. Ajarkan teknik S : Nyeri skala 3
3. Memonitor
timbul non T : Nyeri hilang
skala nyeri
farmakologis 4. Mengajarkan timbul
DO : kepada klien teknik non O : klien tampak
- Klien tampak dan keluarga farmakologis meringis
pucat dan untuk kepada klien kesakitan
lemah mengurangi dan keluarga A : Masalah
- Klien tampak rasa nyeri untuk belum teratasi
5. Monitor
meringis mengurangi P: intervensi
Tanda-tanda
kesakitan rasa nyeri dilanjutkan
vital 5. Memonitor
- TD : 135/84 1. Memonitor
6. Berikan
Tanda-tanda
mmHg skala nyeri
analgetik
vital 2. Mengajarkan
- HR : 102x /
untuk 6. Melakukan
teknik non
menit
mengurangi kolaborasi
farmakologis
- RR : 20x/
nyeri dengan tim
kepada klien
menit 7. Kolaborasi
medis dalam
dan keluarga
dengan tim
pemberian
untuk
medis dalam
analgesik
mengurangi
pemberian
rasa nyeri
terapi
3. Memberikan
analgetik
untuk
mengurangi
nyeri
2 DS: Klien 1. Dampingi 1. Menampingi S: Pasien
mengatakan klien dan bina klien dan bina mengatakan
takut akan hubungan hubungan sudah memahami
tingkat saling percaya saling percaya teknik relaksasi
2. Berikan
keberhasilan 2. Memberikan mengontrol cemas
informasi
operasinya informasi yang sudah
tentang
dikarenakan tentang diajarkan
prosedur
sebelumnya prosedur yang Pasien juga
tindakan yang
klien belum akan mengatakan
akan
pernah dilakukan sudah paham
dilakukan.
menjalankan 3. Mengajarkan dengan prosedur
3. Ajarkan teknik
operasi teknik tindakan yang
relaksasi
DO : relaksasi untuk akan dilakukan
untuk
- Klien tampak mengurangi kepadanya
mengurangi
cemas cemas O:
cemas
- Akral dingin - Pasien dapat
- Klien tampak melakukan
pucat teknik relasasi
nafas dalam
untuk
mengurangi
cemasnya
- Pasien dapat
menjawab
pertanyaan dari
petugas seputar
tentang prosedur
tindakan yang
sudah di
informasikan.
- TD : 135/84
mmHg, HR :
102 x/menit, RR
: 20 x/m, Suhu :
36oC
A : masalah
cemas belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
1. Menampingi
klien dan bina
hubungan
saling percaya
2. Memberikan
informasi
tentang
prosedur yang
akan dilakuka
3. Mengajarkan
teknik
relaksasi untuk
mengurangi
cemas

III. INTRA OPERASI


1. Tanggal Operasi: 29 Januari 2019
2. Waktu Estimasi : 60 menit
3. Posisi Pasien : Supinasi
4. Jumlah Instrumen :
Instrument Pre Post
Gauze 60 60
(kassa)/Daremdoek
Skapel besar - -
Skapel kecil 1 1
Klem lurus kecil - -
Pinset sirugis panjang 1 1
Pinset sirugis pendek 1 1
Pinset anatomi panjang 1 1
Pinset anatomi pendek 1 1
Duk klem 6 6
Ovarium klem 3 3
B- cock 1 1
Back hak 2 2
Elis klem 1 1
Kocher 2 2
Klem bengkok besar - -
Klem bengkok sedang 5 5
Naldhoelder besar 1 1
Naldhoelder kecil 1 1
Gunting jaringan 2 2
Gunting benang 1 1
Langen back hak 2 2
Yankwer/ suction 1 1
Bengkok 1 1
Set jarum 1 1
Vikrinil 2.0 1 1
Opsime PGA 0 1 1
Opsime PGA 3.0 1 1
Chromic 2.0 1 1

5. Jenis Anastesi : Spinal anastesi


6. Intra vena terapi : Rl 20 tpm
7. Inhalasi : -
8. Oksigenasi : Binasal kanul 3 liter / menit
9. Induksi : -
10. Penyulit : -
11. Obat-obatan : - Bunascan 1
- Ephedrin 1
- Ketorolac 1
- Lidocain 1
- Ondansentron 4mg 1
- Tramadol 1

Diagnosa keperawatan :
1. Resiko perubahan pola nafas tidak efektif b.d penggunaan obat anastesi
2. Resiko perubahan suhu tubuh : hipotermi b.d penggunaan obat anastesi dan
pemajanan lingkungan operasi.
Data fokus Nursing Care Ttd Implementasi Ttd Evaluasi
Plan
DS : - 1. Observasi 1. Mengobservasi S:-
DO : TTV, TTV, terutama O : RR : 22
RR: 23x/menit terutama pernapasan x/menit,
pernapasan 2. Mengobservasi pernafasan teratur,
2. Observasi frekuensi dan tidak
frekuensi dan kedalaman menggunakan otot
kedalaman pernafasan, bantu nafas
pernafasan, pemakaian otot A : masalah resiko
pemakaian bantu napas perubahan pola
otot bantu 3. Mempertahankan nafas teratasi
napas jalan napas P : Pertahankan
3. Pertahankan dengan intervensi
jalan napas memiringkan
dengan kepala,
memiringkan hiperekstensi
kepala, rahang.
hiperekstensi 4. Berkolaborasi
rahang. berikan tambahan
4. kolaborasi oksigen bila
berikan diperlukan
tambahan
oksigen bila
diperlukan
DS : - 1. Catat TTV 1. Mencatat TTV S:-
DO : S : 360C pre operatif pre operatif O : S : 360C, tidak
2. Pantau suhu 2. Memantau suhu menggigil
lingkungan lingkungan A : masalah resiko
diruang diruang operasi hipotermi teratasi
operasi 3. Menyediakan P : intervensi
3. Sediakan selimut dipertahankan
selimut penghangat
penghangat
IV. POST OPERASI
1. Data Subjektif : -
2. Data Objektif : Tn. N dipindahkan ke recovery room pada pukul 16.00, post tindakan
Laparatomi dengan spinal anastesi, dengan tanda-tanda vital:
TD : 135/84 mmHg RR : 20 x/m
HR : 102 x/menit Suhu : 36o C

3. Bromage Score
No. Kriteria Skala
1. 0. Dapat mengangkat tungkai bawah 1
1. Tidak dapat menekuk lutut, tetapi dapat mengangkat kaki
2. Tidak dapat mengangkat tungkai bawah, tetapi dapat menekuk lutut
3. Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali
Score <2, Pasien dapat pindah ruangan

Diagnosa keperawatan : Resiko cedera : jatuh b.d proses pemindahan pasien


Data fokus Nursing Care Ttd Implementasi Ttd Evaluasi
Plan
DS : - 1. Pindahkan 1. Memindahkan S: pasien mengatakan
DO : klien dengan klien dengan sudah tidak lagi
- Pasien aman. aman. merasa pusing atau
tampak 2. Sediakan 2. Menyediakan mengantuk.
belum sadar lingkungan lingkungan O: klien di pindahkan
penuh dan yang aman yang aman dengan aman, side rile
lemah untuk klien untuk klien terpasang
3. Pasang side 3. Mengatur skor bromage: <2
rail tempat posisi fowler A: masalah teratasi
tidur. pada klien P : Pertahankan
4. Pasang lebel 4. Memasang intervensi
kuning pada slide rail
bed klien tempat tidur
5. Posisikan 5. Memposisikan
klien sesuai klien sesuai
dengan jenis dengan jenis
anastesi yang anastesi yang
diberikan diberikan