Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN KASUS

INTUBASI PADA PASIEN OBESITAS

Disusun oleh :

Daniar Hapsari (1361050241)

Anggraeni Kayika (1361050158)

Ray Guardchia Sihombing (1461050070)

Pembimbing :

DR. dr. Robert Hotman Sirait, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

PERIODE 9 DESEMBER 2018 – 19 JANUARI 2019

RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA
BAB I
PENDAHULUAN

Fraktur adalah rusaknya kontinuitas dari struktur tulang, tulang rawan dan
lempeng pertumbuhan yang disebabkan oleh trauma dan non trauma, Tidak hanya
keretakan atau terpisahnya korteks, kejadian fraktur lebih sering mengakibatkan
kerusakan yang komplit dan fragmen tulang terpisah. Penatalaksanannya dapat
dilakukan ORIF. ORIF merupakan reposisi secara operatif yang diikuti dengan fiksasi
interna. Oleh sebab itu dapat dilakukan operasi salah satunya dengan tindakan operasi.
Pada pasien ini, sebelum dilakukan operasi dilakukan intubasi. Ada beberapa hal yang
dapat menjadi penyulit intubasi diantaranya adalah obesitas. Banyak faktor yang
menyebabkan obesitas menjadi hal yang menyebabkan kesulitan pada saat intubasi.
Obesitas didefinisikan sebagai kandungan lemak berlebih pada jaringan
adiposa. Secara fisiologis, obesitas didefinisikan sebagai suatu keadaan dengan
akumulasi lemak yang tidak normal atau berlebihan di jaringan adiposa sehingga dapat
mengganggu kesehatan. Intubasi Trakhea adalah tindakan memasukkan pipa trakhea
kedalam trakhea melalui rima glotis, sehingga ujung distalnya berada kira-kira
dipertengahan trakhea antara pita suara dan bifurkasio trachea Tindakan intubasi
trakhea merupakan salah satu teknik anestesi umum inhalasi, yaitu memberikan
kombinasi obat anestesi inhalasi yang berupa gas atau cairan yang mudah menguap
melalui alat/ mesin anestesi langsung ke udara inspirasi.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Fraktur
a. Definisi Fraktur
Fraktur adalah rusaknya kontinuitas dari struktur tulang, tulang rawan dan
lempeng pertumbuhan yang disebabkan oleh trauma dan non trauma, Tidak hanya
keretakan atau terpisahnya korteks, kejadian fraktur lebih sering mengakibatkan
kerusakan yang komplit dan fragmen tulang terpisah. Tulang 3etaboli rapuh, namun
memiliki keluatan dan kelenturan untuk menahan tekanan.Fraktur dapat diakibatkan
oleh cedera,stress yang berulang,kelemahan tulang abnormal atau disebut juga fraktur
patologis.1
b. Klasifikasi Fraktur
Secara klinis, fraktur dibagi menurut ada tidaknya hubungan patahan tulang
dengan dunia luar, yaitu fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Fraktur tulang terbuka
dibagi menjadi tiga derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan fraktur yang
terjadi.
Fraktur sangat bervariasi dari segi klinis, namun untuk alasan praktis, fraktur
dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu :
 Complete fractures
Tulang terbagi menjadi dua atau lebih fragmen. Patahan fraktur yang dilihat
secara radiologi dapat membantu untuk memprediksi tindakan yang harus
dilakukan setelah melakukan reduksi. Pada fraktur transversal (gambar 1a),
fragmen tetap pada tempatnya setelah reduksi, sedangkan pada oblik atau spiral
(gambar 1c) lebih cenderung memendek dan terjadi pergeseran meskipun tulang
telah dibidai. Fraktur segmental (gambar 1b) membagi tulang menjadi 3 bagian.
Pada fraktur impaksi fragmen menumpuk saling tumpang tindih dan garis
fraktur tidak jelas. Pada raktur kominutif terdapat lebih dari dua fragmen, karena
kurang menyatunya permukaan fraktur yang membuat tidak stabil.1
 Incomplete fractures
Pada fraktur ini, tulang tidak terbagi seutuhnya dan terdapat kontinuitas
periosteum. Pada fraktur buckle, bagian yang mengalami fraktur hampir tidak
terlihat (gambar 1d). Pada fraktur greenstick (gambar 1e dan 1f), tulang
melengkung atau bengkok seperti ranting yang retak. Hal ini dapat terlihat pada
anak‒anak, yang tulangnya lebih elastis daripada orang dewasa. Pada fraktur
kompresi terlihat tulang spongiosa tertekan kedalam.1

c. ORIF
ORIF merupakan reposisi secara operatif yang diikuti dengan fiksasi interna.
Fiksasi interna yang dipakai biasanya berupa plate and screw. Keuntungan ORIF
adalah tercapainya reposisi yang sempurna dan fiksasi yang kokoh sehingga
pascaoperasi tidak perlu lagi dipasang gips dan mobilisasi segera bisa dilakukan.
Kerugiannya adalah adanya risiko infeksi tulang. Indikasi tindakan ORIF pada
fraktur femur bagian distal antara lain fraktur terbuka, fraktur yang dihubungkan
dengan neurovascular compromise, seluruh displaced fractures, fraktur ipsilateral
ekstrimitas bawah, irreducible fractures, dan fraktur patologis.2
II. Intubasi
a. Definisi Intubasi
Intubasi Trakhea adalah tindakan memasukkan pipa trakhea kedalam trakhea melalui
rima glotis, sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakhea antara pita
suara dan bifurkasio trachea. Tindakan intubasi trakhea merupakan salah satu teknik
anestesi umum inhalasi, yaitu memberikan kombinasi obat anestesi inhalasi yang
berupa gas atau cairan yang mudah menguap melalui alat/ mesin anestesi langsung ke
udara inspirasi.3

b. Indikasi Intubasi Trakea.3


 Menjaga patensi jalan nafas oleh sebab apapun
Kelainan anatomi, bedah khusus, bedah posisi khusus, pembersihan sekret jalan
nafas dan lain-lain.
 Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi
Misalnya saat resusitasi, memungkinkan penggunaan relaksan dengan efisien,
ventilasi jangka panjang.
 Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi.

c. Kontraindikasi Intubasi Trakea


Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servikal,
sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi.

d. Kesulitan Intubasi.3
 Gigi depan depan menonjol
 Leher pendek
 Mandibula menonjol
 Uvula tidak terlihat (malampati 3 atau 4)
 Gerak sendi temporo-mandibular terbatas
 Gerak vertebra servikal terbatas

e. Cara menilai kesulitan intubasi.4


Kriteria LEMON:
1. L (Look)
Inspeksi pada setiap pasien yang akan diintubasi meliputi
 obesitas,
 micrognathia,
 tanda trauma / operasi pada kepala – leher sebelumnya,
 leher pendek berotot
 mandibula menonjol
 maksila / gigi depan menonjol
 uvula tidak terlihat (Mallampati 3 atau 4)
 gerak sendi temporo – mandibular terbatas
 gerak vertebrae servikal terbatas
2. E (Evaluate)
Evaluasi anatomi pasien melalui 3-3-2 rule. 3-3-2 rule meliputi
 3 jari pembukaan mulut
 3 jari dimensi mandibula (jarak antara mentum dan tulang hyoid
 Jarak kartilago tiroid adalah 2 jari di bawah tulang hyoid

3. M (Mallampati Score)
Mallampati score mengklasifikasikan visualisasi orofaring dengan laringoskop
menjadi 2 kelas. Cara menilai Mallampati
 Pasien dalam posisi duduk dan mengekstensikan kepala
 Buka mulut, julurkan lidah, dan katakana “aah”
 Nilai lidah, palatum durum, palatum molle, uvula, dan pilar tonsil.
*Mallampati 3 atau 4diperkirakan akan menyulitkan intubasi trakea
4. O (Obstruction)
Evaluasi adanya tanda – tanda obstruksi seperti stridor, terlihatnya benda asing,
dan obstruksi sub/supraglotis
5. N (Neck Mobility)
Hambatan pergerakan leher, contohnya pada pasien degenerative, RA, trauma
tulang belakang.

f. Peralatan Intubasi
Persiapan alat untuk intubasi antara lain : STATICS.5
 Scope
Yang dimaksud scope di sini adalah stetoskop dan laringoskop. Stestoskop untuk
mendengarkan suara paru dan jantung serta laringoskop untuk melihat laring secara
langsung sehingga bisa memasukkan pipa trake dengan baik dan benar. Secara garis besar,
dikenal dua macam laringoskop:
a. Bilah/daun/blade lurus (Miller, Magill) untuk bayi-anak-dewasa.
b. Bilah lengkung (Macintosh) untuk anak besar-dewasa.
Gambar Laringoscope
 Tape
Yang dimaksud tubes adalah pipa trakea. Pada tindakan anestesia, pipa trakea mengantar
gas anestetik langsung ke dalam trakea.
Ukuran pipa trakea yang tampak pada tabel di bawah ini.
Usia Diameter (mm) Skala French Jarak Sampai
Bibir
Prematur 2,0-2,5 10 10 cm
Neonatus 2,5-3,5 12 11cm
1-6 bulan 3,0-4,0 14 11 cm
½-1 tahun 3,0-3,5 16 12 cm
1-4 tahun 4,0-4,5 18 13 cm
4-6 tahun 4,5-,50 20 14 cm
6-8 tahun 5,0-5,5* 22 15-16 cm
8-10 tahun 5,5-6,0* 24 16-17 cm
10-12 tahun 6,0-6,5* 26 17-18 cm
12-14 tahun 6,5-7,0 28-30 18-22 cm
Dewasa wanita 6,5-8,5 28-30 20-24 cm
Dewasa pria 7,5-10 32-34 20-24 cm
*Tersedia dengan atau tanpa kaf
Tabel Pipa Trakea dan peruntukannya (Endotracheal Tube (Breathing Tube))
Cara memilih pipa trakea untuk bayi dan anak kecil:
Diameter dalam pipa trakea (mm) = 4,0 + ¼ umur (tahun)
Panjang pipa orotrakeal (cm) = 12 + ½ umur (tahun)
Panjang pipa nasotrakeal (cm) = 12 + ½ umur (tahun)
Pipa endotrakea adalah suatu alat yang dapat mengisolasi jalan nafas, mempertahankan
patensi, mencegah aspirasi serta mempermudah ventilasi, oksigenasi dan pengisapan.
Tabel Ukuran Pipa Endotrakeal
Size PLAIN Size CUFFED
2,5 mm 4,5 mm
3,0 mm 5,0 mm
3,5 mm 5,5 mm
4,0 mm 6,0 mm
4,5 mm 6,5 mm
5,0 mm 7,0 mm
5,5 mm 7,5 mm

 Airway
Airway yang dimaksud adalah alat untuk menjaga terbukanya jalan napas yaitu pipa
mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung-faring (naso-tracheal
airway). Pipa ini berfungsi untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar agar lidah tidak
menyumbat jalan napas.
 Tape
Tape yang dimaksud adalah plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut.
 Introducer
Introducer yang dimaksud adalah mandrin atau stilet dari kawat yang dibungkus plastik
(kabel) yang mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan.

 Connector
Connector yang dimaksud adalah penyambung antara pipa dengan bag valve mask
ataupun peralatan anesthesia.
 Suction
Suction yang dimaksud adalah penyedot lender, ludah dan cairan lainnya.
g. Langkah Intubasi
1) Oksigenasi pasien selama 3 – 5 menit, kemudian pasien diberi sedasi
2) Melakukan ventilasi (tangan kiri memegang sungkup ke pasien, tangan kanan
memberikan ventilasi).
3) Memberikan pelumpuh otot agar mudah melakukan intubasi
4) Lakukan intubasi saat onset pelumpuh otot tercapai
5) Buka mulut pasien dengan ibu jari bertumpu pada premolar mandibular dan
jari telunjuk tangan kanan menyentuh maksila kanan secara menyilang.
6) Masukkan laringoskop, lidah disisihkan ke kiri sehingga lapangan pandang
tidak terhalang.
7) Minta asisten untuk melakukan manuver sellick atau menekan dan
menggerakkan kartilago tiroid ke belakang, kanan, atau kiri agar laring dapat
terlihat jelas.
8) Masukkan ET menggunakan tangan kanan melalui sudut kanan mulut pasien ke
dalam trakea. Dengan melihat melalui blade laringoskop, masukkan ET sampai
cuff tidak terlihat dari belakang pita suara. Posisi ET dipertahankan,
laringoskop ditarik.
9) Cuff dikembangkan dengan udara lewat spuit sekitar 5–10 cc sesuai dengan
kebutuhan.
10) Sambil memegang ET pada sudut bibir pasien, segera berikan ventilasi dan
oksigenasi.
11) Lakukan auskultasi pada daerah epigastrium untuk menyingkirkan
kemungkinan intubasi esofagus. Jika terdengar suara gurgle, ET harus dicabut
dan lakukan reintubasi.
12) Lakukan juga asukultasi pada daerah apek dan basal kedua paru untuk
menyingkirkan kemungkinan intubasi bronkus (biasanya bronkus kanan)
dengan cara membandingkan suara paru kanan dan kiri. Jika suara paru kanan
lebih besar berarti ET masuk ke dalam bronkus kanan dan harus ditarik hingga
terdengar suara yang sama antara paru kanan dan kiri.
13) Memasang pipa orofaringeal (Guedel), memfiksasi ET dengan plester
melingkar yang ditempatkan di bawah dan di atas bibir yang diperpanjang
sampai ke pipi.
III. Obesitas
a. Definisi Obesitas
Obesitas merupakan suatu penyakit multifaktorial, yang terjadi akibat akumulasi
jaringan lemak berlebihan, sehingga dapat mengganggu kesehatan. Secara fisiologis,
obesitas didefinisikan sebagai suatu keadaan dengan akumulasi lemak yang tidak normal
atau berlebihan di jaringan metabolik sehingga dapat mengganggu kesehatan. Keadaan
obesitas ini, terutama obesitas sentral, meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular
karena keterkaitannya dengan sindrom metabolis atau sindrom resistensi insulin yang
terdiri dari resistensi.6

b. Pengukuran dan Klasifikasi Obesitas


Pengukuran yang biasa digunakan untuk menentukan status gizi yaitu dengan
menghitung Indeks Massa Tubuh (IMT). Indeks massa tubuh ditentukan dengan
mengukur perbandingan berat badan (kg) terhadap kuadrat tinggi badan (m2).
Hubungan antara lemak tubuh dan IMT ditentukan oleh bentuk tubuh dan proporsi
tubuh. Dari IMT dapat diketahui klasifikasi tiap populasi terhadap overweight maupun
obesitas. Selain dengan mengukur IMT, obesitas juga dapat dideteksi dengan
pendekatan antropometri, yaitu dengan mengukur skin fold, densitometri, MRI, Dual
Energy X-Ray, Absorptiometry (DEXA) dan Bioelectrical Impendance Analysis
(BIA).7

c. Patofisiologi Obesitas
Obesitas terjadi akibat ketidakseimbangan masukan dan keluaran kalori dari
tubuh serta penurunan aktifitas fisik (sedentary life style) yang menyebabkan
penumpukan lemak di sejumlah bagian tubuh. Penelitian yang dilakukan menemukan
bahwa pengontrolan nafsu makan dan tingkat kekenyangan seseorang diatur oleh
mekanisme neural dan humoral (neurohumoral) yang dipengaruhi oleh genetik,
nutrisi,lingkungan, dan sinyal psikologis. Pengaturan keseimbangan energi diperankan
oleh hipotalamus melalui 3 proses fisiologis, yaitu pengendalian rasa lapar dan
kenyang, mempengaruhi laju pengeluaran energi dan regulasi sekresi hormon. Proses
dalam pengaturan penyimpanan energi ini terjadi melalui sinyal-sinyal eferen (yang
berpusat di hipotalamus) setelah mendapatkan sinyal aferen dari perifer (jaringan
adiposa, usus dan jaringan otot).8
Sinyal-sinyal tersebut bersifat anabolik (meningkatkan rasa lapar serta
menurunkan pengeluaran energi) dan dapat pula bersifat katabolic. (anoreksia,
meningkatkan pengeluaran energi) dan dibagi menjadi 2 kategori, yaitu sinyal pendek
dan sinyal panjang. Sinyal pendek mempengaruhi porsi makan dan waktu makan, serta
berhubungan dengan faktor distensi lambung dan peptida gastrointestinal, yang
diperankan oleh kolesistokinin (CCK) sebagai stimulator dalam peningkatan rasa lapar.
Sinyal panjang diperankan oleh fat-derived hormon leptin dan insulin yang mengatur
penyimpanan dan keseimbangan energy.8
Apabila asupan energi melebihi dari yang dibutuhkan, maka jaringan adiposa
meningkat disertai dengan peningkatan kadar leptin dalam peredaran darah. Kemudian,
leptin merangsang anorexigenic center di hipotalamus agar menurunkan produksi
Neuro Peptida Y (NPY) sehingga terjadi penurunan nafsu makan. Demikian pula
sebaliknya bila kebutuhan energi lebih besar dari asupan energi, maka jaringan adiposa
berkurang dan terjadi rangsangan pada orexigenic center di hipotalamus yang
menyebabkan peningkatan nafsu makan. Pada sebagian besar penderita obesitas terjadi
resistensi leptin, sehingga tingginya kadar leptin tidak menyebabkan penurunan nafsu
makan.8
IV. Anestesi pada Obesitas
a. Pre-Operatif
Obat-obatan premedikasi yang diberikan pada pasien obesitas harus
dipertimbangkan dengan baik. Opioid dan obat sedatif dapat menyebabkandepresi
napas pada pasien obesitas, maka obat-obatan jenis ini sebaiknya dihindari. Obat-
obatan yang dimasukan dengan cara injeksi intra-muskulardan sub-kutan juga
sebaiknya tidak digunakan karena absorbsinya yangtidak dapat diprediksi. Jika akan
dilakukan intubasi sadar dengan seratoptik, maka pasien harus diberikan
antisialogogue.9
Karena pasien obesitas memiliki risiko aspirasi asam lambung yang tinggi,
maka seluruh pasien obesitas sebaiknya diberikan profilaksis berupa kombinasi
H2 blocker (ranitidin 150mg per oral) dan prokinetik (metoklopramid 10mg per oral)
12 jam dan 2 jam sebelum pembedahan.Jika pasien menderita diabetes, maka perlu
diberikan regimen insulin-dekstrosa. Pasien obesitas juga lebih memilki risiko untuk
mengalami infeksi pada luka paska-operasi, maka pemberian antibiotik sebagai
profilaksis dapat dipertimbangkan.9
b. Intra-Operatif
Anestesi regional pada pasien obesitas menurunkan risiko dari kegagalan
intubasi dan aspirasi asam lambung. Untuk pembedahan dada dan abdomen, sebagian
besar dokter anestesi menggunkan teknik kombinasi epidural dan anestesi umum.
Teknik ini memberikan lebih banyak keuntungan dibandingkan jika menggunakan
anestesi umum saja, karena akan mengurangi penggunaan opioid dan anestesi
inhalasi. Anestesi epidural berkelanjutan juga memiliki keuntungan dalam
meredakan nyeri dan menurunkan komplikasi pernapasan selama masa pasca-operasi.
Namun, penggunaan anestesi regional pada pasien obesitas memiliki kesulitan sendiri,
antara lain adalah sulitnya mencari patokan tulang yang biasa digunakan. Pasien
obesitas memerlukan dosis anestesispinal 20-25% lebih sedikit daripada dosis normal
karena vena epidural yang terdistensi dan tekanan intra-abdomen yang meningkat
menyebabkan menyempitnya ruang epidural.9
Selain teknik anestesi, perhitungan dosis obat pada pasien obesitas jugaharus
diperhatikan. Berat badan total (total body weight) seseorang terdiri dari berat badan
tanpa lemak (lean body weight) dan berat lemak pada tubuh orang tersebut. Secara
teoritis, cadangan lemak yang banyak akan meningkatkan volume distribusi dari
obat yang larut dalam lemak (benzodiazepin, opioid). Dosis obat-obatan seperti
ini dihitungberdasarkan berat badan total, sedangkan dosis obat-obatan yang tidaklarut
dalam lemak dihitung berdasarkan berat badan tanpa lemak. Olehkarena itu, perlu
diketahui jenis obat-obatan yang larut dalam lemak dan yang larut dalam air untuk
menentukan apakah dosis obat tersebut dihitung berdasarkan berat badan total, berat
badan tanpa lemak, atau bahkan berat badan ideal.9
c. Post-Operatif
Kegagalan napas merupakan masalah pasca-operasi terbesar pada pasien
obesitas. Risiko hipoksi pasca-operasi meningkat pada pasien dengan hipoksi
pra-operasi yang diikuti dengan pembedahan rongga dada atau abdomen bagian atas.
Komplikasi lain yang sering terjadi pada pasien obesitas adalah infeksi luka, trombosis
vena dalam, dan emboli pulmoner.9
Untuk penatalaksanaan nyeri paska-operasi, analgesik epidural denganopioid
atau anestesi lokal mungkin merupakan pilihan yang paling efektifdan aman bagi
pasien obesitas. Selain itu, pemberian analgesik epiduraljuga dapat diiringi dengan
pemberian parasetamol atau NSAIDs lainnya.Penanganan nyeri yang baik akan
membuat pasien dapat melakukanmobilisasi lebih awal, hal ini memberi
keuntungan untuk mengurangirisiko terjadinya infeksi paru dan trombosis vena
dalam.7Hal lain yang perlu diperhatikan pada masa paska-operasi
pasienobesitas adalah tingginya risiko untuk mengalami infeksi pada luka
bekasoperasi. Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinyahal ini
adalah dengan mengontrol gula darah pasien obesitas paska-operasi.Di samping itu,
pemberian antibiotik dengan waktu dan dosis yang tepatperlu dipertimbangkan.9
V. Intubasi pada Obesitas
Obesitas merupakan salah satu penyulit anestesi yang prevalensinya memiliki
kecenderungan untuk meningkat. Pasien obes mengalami perubahan anatomi, fisiologi,
dan biokimia yang berpengaruh saat pasien teranestesi dan pasca pembedahan.
Kesulitan manajemen jalan napas selama induksi dan pemulihan harus diantisipasi.
Pasien sangat rentan selama periode pasca operasi jika opioid atau obat penenang
lainnya telah diberikan, dan jika pasien ditempatkan telentang, membuat saluran napas
bagian atas lebih rentan terhadap gangguan.9
Terjadinya morbiditas akibat anestesi (kerusakan gigi, aspirasi paru, trauma
jalan nafas, trakeostomi tanpa antisipasi sebelumnya, anoxic brain injury,
cardiopulmonary arrest dan kematian) merupakan akibat serius dari kesulitan atau
kegagalan dalam manejemen jalan napas. Ada beberapa cara dalam mengidentifikasi
sebanyak mungkin resiko akan terjadinya kesulitan intubasi dan laringoskopi yaitu
dengan teknik LEMON atau MELON.
Oleh karena adanya risiko aspirasi dan hipoventilasi, pasien obesitas biasanya
diintubasi pada semua kasus anestesi umum kecuali pada kasus anestesi umum yang
sebentar. Namun memutuskan pemilihan intubasi dalam kesadaran penuh atau tidur
dalam merupakan pilihan sulit. Beberapa sumber menyarankan intubasi dilakukan
dalam kesadaran penuh terutama jika berat badan sesungguhnya > 175% berat badan
ideal. Apabila terdapat gejala OSA, maka sudah dapat dipastikan morfologi jalan napas
bagianatas yang sedikit berbeda yang membuat pemakaian sungkup menjadi sulit,
sehingga intubasi dalam kesadaran penuh lebih disarankan. Jika intubasi sulit
dilakukan, maka digunakan bronkoskop serat optik atau laringoskopi video.9
Ekstubasi harus ditunggu hingga kerja dari pelumpuh otot telah dibalikkan dan
pasien sadar. Pasien obesitas harus tetap diintubasi hingga jalur napas yang adekuat dan
volume tidal dapat dipertahankan secara pasti. Jika pasien diekstubasi di dalam kamar
operasi, suplementasi oksigen harus diberikan selama pasien dipindahkan ke
PACU. Posisi duduk 45o dapat memperbaiki ventilasi dan oksigenasi. Risiko
hipoksia pada pasien obesitas tetap ada hingga beberapa hari pasca-operasi, oleh karena
itu suplementasi oksigen dan CPAP mungkin dapat dipertimbangkan.9
VI. Manajemen kesulitan intubasi
BAB III
LAPORAN KASUS

III.1 Identitas

Nama Tn. W
No. RM 00.09.73.70
Tanggal masuk 18/12/2018
Ruangan Dahlia
Alamat Apt. Puri Park
Tanggal lahir / Umur 7 Agustus 1967 (51 tahun)
Agama Kristen
Status Perkawinan Menikah
Pekerjaan Pensiunan
Alergi obat Disangkal
Sistem pembayaran BPJS

III.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri pada tangan kiri sejak 1 minggu yang lalu
Keluhan Tambahan :-
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri pada tangan kiri sejak 1 minggu
yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus, saat menggerakkan tangan kiri pasien nyeri
semakin hebat. Pasien memiliki riwayat trauma 1 bulan yang lalu, pasien tergelincir dan
jatuh bertumpu pada tangan kiri pasien, setelah itu tangan kiri pasien terasa nyeri. Pasien
sudah pernah berobat ke dokter dan disarankan untuk operasi, namun karena masalah
admininstrasi, pasien belum bisa di operasi dan dipasang fiksasi eksterna untuk sementara.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


 Disangkal
III.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis [GCS 15 (E4M6V5)]
Tanda Vital
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Pernafasan : 20x/menit
• Suhu : 36,6 oC
• Saturasi O2 : 99 %
Antropometri
• Tinggi badan : 173 cm
• Berat Badan : 106 kg
• BMI : 35,4 (Obesitas)
• BB Ideal : 65,7
Tinjauan Sistem
• Kepala : Normocephali
• Mata : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva Anemis -/-
• Mulut : Bibir kering (-)
• Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Skor Malampati: 3
• Paru
• Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan-kiri
• Palpasi : Vokal fremitus simetris
• Perkusi : Sonor-sonor
• Auskultasi : BND vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung
• Inspeksi : Tidak terdapat vena-vena yang melebar
• Palpasi : Iktus kordis teraba
• Perkusi : Batas jantung normal
• Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
• Inspeksi : Perut tampak buncit
• Auskultasi : Bising usus (+) 4x/m
• Perkusi : Nyeri ketok (-), timpani
• Palpasi : Nyeri tekan (-), supel
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”, Edema ekstremitas atas +/-,
ekstremitas bawah -/-
• Status Lokalis:
• Humerus Sinistra 1/3 medial
Look : tidak ada jaringan parut, hiperemis (-)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+)
Move : nyeri saat bergerak aktif

III.4 Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Rontgen

Kesan:
 Fraktur komplit kominutif middiafisis humerus kiri dengan pergeseran fragmen
fraktur distal ke medial.
 Tidak tampak pembentukan callus
 Densitas tulang tidak menurun
 Sendi proksimal dan distal humerus masih baik
 Terpasang fiksasi eksterna berupa back slab dari regio bahu kiri yang
tervisualisasi hingga antebrachii kiri proksimal

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 5 Desember 2018


Hasil Nilai Rujukan
H2TL Hemoglobin 16.6 g/dL 14 - 16
Hematokrit 47.6 % 40 - 48
Leukosit 8.1 rb/µL 5rb - 10rb
Trombosit 166 ribu/µL 150rb – 400rb
Gula Darah Sewaktu GDS 88 mg/dl < 200 mg/dl
Ureum & Kreatinin Ureum darah 44 mg/dl 15-45 mg/dl
Kreatinin darah 1.51 mg/dl 0.70 – 1.10 mg/dl
Hemostasis Masa perdarahan 1 menit 1-3 menit
Masa pembekuan 12 menit 10-16 menit
Fungsi Hepar SGOT 16 U/L 10-34 U/L
SGPT 20 U/L 9-36 U/L

III.5 Diagnosis
 Closed Fracture Humerus Sinistra 1/3 medial

III.6 Tatalaksana
 Pro ORIF tanggal 19/12/2018
 Pro rawat atas indikasi persiapan operasi
 IVFD : I RL/12 jam
 Cefazidin 1 gr, 1 jam sebelum operasi
 Puasa 8 jam sebelum operasi

III.7 Persiapan Operasi


Ahli Anestesiologi : dr. Doddy, M.Biomed, Sp.An
Operator : dr. Ronald Munthe, Sp.OT
 Pre-Operative
1. Informed consent
Bertujuan untuk menginformasikan kepada pasien tentang tindakan medis apa
yang akan dilakukan kepada pasien, bagaimana pelaksanaannya, kemungkinan
hasilnya dan resiko tindakan yang akan dilakukan.
2. Surat persetujuan operasi
 Bertujuan untuk memperoleh bukti tertulis dari pasien sendiri atau dari
keluarga pasien yang menunjukkan persetujuan dari pihak pasien
terhadap tindakan medis yang akan dilakukan sehingga bila terjadi hal-
hal yang tidak diinginkan, keluarga pasien tidak mengajukan tuntutan.
 Pasien dipuasakan sejak pukul 20.00 WIB tanggal 18 Desember 2018
 Bertujuan untuk memastikan bahwa lambung pasien telah kosong sebelum
operasi untuk menghindari kemungkinan terjadinya muntah dan aspirasi isi
lambung yang akan membahayakan pasien. Memakai pakaian operasi yang
telah disiapkan di ruang operasi
3. Pasien ditidurkan dalam posisi terlentang di meja operasi dan dipasangkan infus.
4. Pendataan kembali identitas pasien di kamar operasi dengan melakukan
anamnesa singkat yang meliputi berat badan, tinggi badan, umur, riwayat
penyakit, riwayat alergi, riwayat kebiasaan, riwayat pembedahan dan anestesi dan
riwayat pemakaian gigi palsu.
5. Pemeriksaan fisik di ruang persiapan : TD : 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, RR
20x/menit, Suhu 36,6oC

 Intra Operative
1. Pre-Anestesi
- Pre-medikasi : Midazolam, Fentanyl
- Maintanance : Intravena: Fentanyl
- General Anestesi : Intubasi
2. Evaluasi Pra-Induksi
- Makan terakhir : 20.00 ; Minum terakhir : 20.00
- Vital Sign : TD: 120/80 mmHg HR: 80 x/mnt RR: 20 x/mnt
T: 36,6C SpO2: 99%
- Masalah Saat Induksi : pasien awalnya diintubasi menggunakan ET no 8,
sebelum di intubasi, pasien diberikan sedasi dan juga muscle relaxant. Ketika
ingin di intubasi, operator kesulitan untuk memasukan ETT karena kondisi
pasien yang gemuk, leher pendek, dan memiliki skor mallampati 3. Sehingga
operator mengganti ET dengan no 7.5 dan intubasi berhasil dilakukan.
- Perubahan Rencana Anestesi :-
3. Intra-Operative
- Pasien dibaringkan diatas meja operasi
- Pasang infus cairan RL pada tangan kanan
- Memasang monitor EKG dan oksimeter pulse
- Mengukur TD : 130/62 mmHg, nadi 68 x/mnt
- Pasien diposisikan pada posisi supine
- Memastikan kondisi pasien stabil dengan tanda-tanda vital dalam batas normal
- Dilakukan preoksigenasi dengan menggunakan face mask, lalu dilakukan
intubasi dengan menggunakan ETT no. 7.5
Obat-obatan yang dimasukkan secara intravena :
1. Midazolam 5mg
2. Propofol 20mg
3. Ketorolac 1 amp
4. Phentanyl 350mcg
5. As. Tranexamat 1gr
6. Ondancetron 8 mg
7. Ecran 10 mg
8. Fortanest 10 mg
9. Gentamicin 40mg

 Post-Operative
S/ pasien menggigil
O/
TD: S: 140 – 180 mmHg
D: 80 – 100 mmHg
Nadi: 60-80x/menit
RR: 18-20x/menit
A/ Post ORIF
 Instruksi Post-Operative
- IVFD: RL 1000ml/24 jam
- Puasa sampai dengan bising usus (+)
- Terapi: Ketorolac 30 mg tiap 8 jam (IV)
- Paracetamol 500 mg tiap 6 jam (PO)
BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri pada tangan kiri sejak 1 minggu yang lalu.
Nyeri dirasakan terus menerus, saat menggerakkan tangan kiri pasien nyeri semakin hebat.
Pasien memiliki riwayat trauma 1 bulan yang lalu, pasien tergelincir dan jatuh bertumpu pada
tangan kiri pasien, setelah itu tangan kiri pasien terasa nyeri. Pasien sudah pernah berobat ke
dokter dan disarankan untuk operasi, namun karena masalah admininstrasi, pasien belum bisa
di operasi dan dipasang fiksasi eksterna untuk sementara. Pasien mempunyai BB; 106 kg, TB:
173 cm dan skor IMT: 35,4 (obesitas). Skor Malampati: 3. Pada pasien ini digunakan teknik
anestesi General Anestesia dengan pemasangan intubasi menggunakan ETT no 7,5
Pada pasien dengan obesitas, untuk pemasangan intubasi tergolong sulit. Pasien
obesitas lebih sulit untuk diintubasi dibandingkan dengan pasien kurus. Hal ini sesuai dengan
penelitian oleh Juvin, et al, Kim, et al. dan Seo, dkk. Yang masing-masing meneliti 15%, 13,8%
dan 11,8% kejadian intubasi sulit pada obesitas. Lavi et al. dalam penelitian mereka
menemukan bahwa obesitas memiliki penampakan glotis yang buruk, sehingga membutuhkan
pengangkatan secara kuat selama laringoskopi dan dibutuhkan tekanan laring secara kuatuntuk
meningkatkan kemampuan untuk melihat glotis. Orang gemuk memiliki skor MMC (Modified
Mallampaty Classification) yang lebih tinggi karena peningkatan lingkar leher dan mobilitas
leher yang terbatas karena peningkatan jaringan lemak di sekitar leher dan di jaringan
perifarnygeal.10
LEMON mnemonic Murphy dan Walls adalah panduan yang berguna untuk prediksi
intubasi yang sulit. Skor dihitung dengan memberikan satu poin untuk masing-masing kriteria
LEMON. Skor tersebut memiliki maksimum 10 poin. Pasien yang sulit diintubasi memiliki
skor LEMON yang lebih tinggi. Sistem penilaian sederhana ini dirancang oleh US national
emergency airway management course dan dirancang untuk digunakan di ruang gawat darurat.
LEMON adalah singkatan dari "Look-Evaluate-Mallampati-Obstruction-Neck".
Obesitas memiliki pergerakan leher yang terbatas karena restriksi sendi atlantoaxial dan
tulang belakang leher oleh toraks atas dan bantalan lemak servikal bagian bawah. Orang yang
gemuk biasanya memiliki leher tebal pendek. Mereka juga memiliki lemak servikal
suprasternal, presternal, dan posterior serta bantalan lemak submental yang sangat tebal. Semua
faktor ini berkontribusi pada kesulitan dalam laringoskopi dan intubasi trakea.11
Skor Mallampati yang tinggi dan lingkar leher yang besar mungkin merupakan faktor
risiko tunggal terbaik untuk intubasi yang sulit pada obesitas. Ezri et al menggunakan
ultrasonografi untuk mengukur jaringan lunak leher pada tingkat pita suara dan sudut
suprasternal yang menunjukkan bahwa, pada populasi obesitas, perkiraan terbaik untuk
intubasi yang sulit adalah penumpukan lemak pada area ini. Meskipun jelas merupakan teknik
yang bermanfaat, ketersediaan dan waktu yang diperlukan untuk melakukan pemeriksaan ini
mungkin menjadi penghalang bagi banyak ahli anestesi.12
Dalam teori dikatakan obat-obatan premedikasi yang diberikan pada pasien obesitas
harus dipertimbangkan dengan baik. Opioid dan obat sedatif dapat menyebabkan depresi napas
pada pasien obesitas. Tetapi pada kasus ini, operator memberikan obat sedative opioid.
Walaupun pasien obesitas dan diberikan obat opioid, selama operator bisa mengontrol TTV
dan juga jalan napas pasien, pemberian opioid dapat diberikan, Saat pasien mengalami distress,
operator dapat mengontrol dengan baik resiko tersebut.
KESIMPULAN

Dari kasus diatas, dapat dikatakan bahwa obesitas sangat berpengaruh dalam hal
kesulitan intubasi, maka dari itu perlu diperhatikan kriteria-kriteria LEMON dengan baik. Baik
dalam hal Look, Evaluate, Mallampati, Obstruksi, dan juga Neck. Perlu juga dilakukan
prosedur intubasi yang baik dan benar, agar tidak terjadi komplikasi yang tidak di inginkan
untuk pasien. Operator yang sudah ahli dapat memberikan obat opioid pada pasien obesitas,
dan dapat mengontrol keadaan pasien dengan baik meskipun pasien dapat mengalami distress
napas.
DAFTAR PUSTAKA

1. Appley, A.G & Solomon. 2010. Orthopedi dan Fraktur Sistem Appley. Jakarta:
Widya Medika
2. Sjamsuhidajat & de jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah.Jakarta: EGC
3. Latief, A.S. Petunjuk Praktis Anesthesiologi Edisi Kedua, Bagian Anesthesiologi dan
Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta : 2007
4. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology. 4th Ed. New York :
McGraw-Hill. 2006.
5. Soenarto R, Chandra S. Buku Ajar Anetesiologi, Departemen Anestesiologi dan
Intensive Care. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2012
6. Sugondo, S., 2009. Obesitas. In: Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata,
M., Setiasti, S., editors. Buku Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 5th ed. Jakarta:
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia pp
1973.
7. Arora, M., Koley, S., Gupta, S., et al, 2007. A Study on Lipid Profile And Body Fat in
Patients with Diabetes Melitus. Anthropologist, 9(4):295-8.
8. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. 6th ed. Jakarta: EGC; 2012.
9. Henthorn, T K, MD. Anesthetic Consideration in Morbidly Obese Patients. Available from :
http://cucrash.com/Handouts04/MorbObeseHenthorn.pdf.
10. Shailaja S, et al. Comparing ease of intubation in obese and lean patients using
intubation diffuclty scale. National Center for Biotechnology Information. 2014
11. Kurien, Ben Babu, et al. Morbid Obesity and Supraglottic Airway Devices.
International Journal of Health and Rehabilitation Sciences. 2014
12. Budde, Arne et al. The prediction of difficult intubation in obese patients using mirror
indirect laryngoscopy: A prospective pilot study. National Center for Biotechnology
Information. 2013