KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN
PENDATAAN RUMAH APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)

PETUNJUK
Pendataan ini dimaksudkan untuk mendapatkan informasi yang rinci mengenai
kepemilikan rumah ASN. Bagi ASN yang belum memiliki rumah dapat diberikan
kesempatan untuk mengakses program bantuan pembiayaan perumahan yang sudah
disediakan oleh Pemerintah melalui Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat (PUPR). Program bantuan pembiayaan perumahan tersebut antara lain Fasilitas
Likuiditas Pembiayaan Perumahan (FLPP), Subsidi Selisih Bunga (SSB), Subsidi
Bantuan Uang Muka (SBUM), Bantuan Pembiayaan Perumahan Berbasis Tabungan
(BP2BT), maupun Pembiayaan Swadaya Mikro Perumahan (PSMP) *).
Formulir ini terdiri dari 35 (tiga puluh lima) pertanyaan yang terkait dengan identitas
pribadi, kepemilikan rumah maupun data finansial ASN. Target responden adalah para
ASN di seluruh Indonesia, baik Pegawai Negeri Sipil (PNS) maupun Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK).
Mohon berikan tanda silang (x) untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban, dan berikan
jawaban tertulis untuk pertanyaan essai. Kami berharap kepada Bapak/Ibu dapat
memberikan jawaban dengan benar.
Terima kasih atas kerjasama Bapak/Ibu dalam pengisian formulir ini.

Contact Person:
1. ……………………… (Diisi dengan Nama TABIP)
No. Telepon/HP. : ……………………………….
E-mail : ……………………………….
2. ……………………… (Diisi dengan Nama TABIP)
No. Telepon/HP. : ……………………………….
E-mail : ……………………………….

*) Untuk informasi lebih lanjut mengenai program bantuan pembiayaan perumahan,

silahkan kunjungi situs kami di https://pembiayaan.pu.go.id/, unduh aplikasi RUMI
(Rumah Indonesia) yang tersedia di Google PlayStore, serta kunjungi kantor bank atau
pengembang perumahan terdekat.
NO DATA KETERANGAN
A. DATA UMUM
1. Nama :
2. NIP :
3. Nomer HP :
4. Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan
5. Status : 1) Belum Menikah 3) Cerai Hidup
2) Menikah 4) Cerai Mati
6. Jumlah Anak : 1) Tidak memiliki anak 4) 3
2) 1 5) Lebih dari 3
3) 2
7. Nomor Induk :
Kependudukan
(NIK) - wajib diisi
B. ALAMAT
8. Provinsi :
9. Kabupaten/Kota :
10. Kecamatan :
11. Desa / Kelurahan :
12. RT / RW :
13. Nama Jalan / Blok / :
Kluster / Dusun /
Lainnya
C. DATA ASN
14. Jenis ASN : 1) Pegawai Negeri Sipil 2) Pegawai Pemerintah
(PNS) dengan Perjanjian Kerja
(PPPK)
15. Golongan / Pangkat : 1) Juru Muda Golongan I a 11) Penata Golongan III c
2) Juru Muda Tingkat I 12) Penata Tingkat I
Golongan I b Golongan III d
3) Juru Golongan I c 13) Pembina Golongan IV a
4) Juru Tingkat 1 Golongan 14) Pembina Tingkat I
Id Golongan IV b
5) Pengatur Muda 15) Pembina Utama Muda
Golongan II a Golongan IV c
6) Pengatur Muda Tingkat I 16) Pembina Utama Madya
Golongan II b Golongan IV d
NO DATA KETERANGAN
7) Pengatur Golongan II c
8) Pengatur Tingkat I
Golongan II d
9) Penata Muda Golongan
III a
10) Penata Muda Tingkat I
Golongan III b
16. Jabatan Profesi (untuk :
PPPK)
17. Instansi Tempat : 1) Instansi Pusat
Bekerja
18. Nama Instansi :
19. Alamat Kantor / :
Lembaga
20. Jarak Tempat : 1) Dibawah 1 Km
Tinggal Kekantor 2) 1 - 5 Km
21. Waktu Tempuh : 1) < 15 menit
2) 16 - 30 menit
22. Gaji Pokok : 1) Rp 2.000.000 ke bawah
2) Rp 2.000.001 - Rp
3.000.000
3) Rp 3.000.001 - Rp
4.000.000
4) Rp 4.000.001 - Rp
5.000.000
23. Gaji Pokok Plus : 1) Rp 2.000.000 ke bawah
Tunjangan / 2) Rp 2.000.001 - Rp
Tambahan Lain 3.000.000
3) Rp 3.000.001 - Rp
4.000.000
4) Rp 4.000.001 - Rp
5.000.000
5) Rp 5.000.001 - Rp
6.000.000
17) Pembina Utama
Golongan IV e
18) Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja
(PPPK)
2) Instansi Daerah
3) 5 - 10 Km
4) Diatas 10 Km
3) 31 menit – 1 jam
4) Lebih dari 1 jam
5) Rp 5.000.001 - Rp
6.000.000
6) Rp 6.000.001 - Rp
7.000.000
7) Diatas Rp 7.000.000
6) Rp 6.000.001 - Rp
7.000.000
7) Rp 7.000.001 - Rp
8.000.000
8) Rp 8.000.001 - Rp
9.000.000
9) Rp 9.000.001 - Rp
10.000.000
10) Diatas Rp 10.000.000
NO DATA KETERANGAN
24. Pengeluaran : 1) Kurang dari Rp 5) Rp 5.000.001 - Rp
2.000.000 6.000.000
2) Rp 2.000.001 - Rp 6) Rp 6.000.001 - Rp
3.000.000 7.000.000
3) Rp 3.000.001 - Rp 7) Lebih dari Rp 7.000.000
4.000.000
4) Rp 4.000.001 - Rp
5.000.000
D. DATA RUMAH
25. Alamat Rumah / :
Perolehan Rumah
(boleh berbeda
dengan alamat KTP)
26. Status Rumah : 1) Milik Sendiri 3) Rumah Dinas
Tinggal Sekarang 2) Sewa 4) Menumpang
27. Cara Perolehan : 1) Membangun diatas lahan 6) Asrama
Rumah sendiri 7) Warisan
2) Beli dari pengembang 8) Menumpang
3) Beli dari orang lain 9) Lainnya : …………….....
4) Sewa / Kontrak …………………………...
5) Rumah Dinas
28. Preferensi Waktu : 1) Tahun 2018 5) Tahun 2014
Perolehan Rumah 2) Tahun 2017 6) Tahun 2013
3) Tahun 2016 7) Lebih dari 5 tahun yang
4) Tahun 2015 lalu
29. Luas Rumah Tinggal : 1) Kurang dari 18 m2 4) 28 m2 - 36 m2
Sekarang 2) 19 m2 - 21 m2 5) Lebih dari 36 m2
3) 22 m2 - 27 m2
30. Lama Tinggal di : 1) Tahun ini (1 tahun) 5) 5 tahun yang lalu
Rumah Sekarang 2) 2 tahun yang lalu 6) Lebih dari 5 tahun yang
3) 3 tahun yang lalu lalu
4) 4 tahun yang lalu
31. Rencana dalam 1-5 : 1) Membeli rumah secara 3) Membangun diatas
tahun kedepan KPR tanah sendiri
2) Membeli rumah secara 4) Renovasi / Perbaikan
cash atau tunai Rumah
5) Sewa / Kontrak
NO DATA
E. DATA FINANSIAL
32. Jenis Kepemilikan
Tabungan (wajib diisi)
33. Lama menabung
34. Saldo Tabungan
35. Kepemilikan Hutang
Ke Bank / Leasing
KETERANGAN
: 1) Bank BTN 9) Bank Artha Graha
2) Bank BTN Syariah Internasional
3) Bank Mandiri 10) Bank Mayora
4) Bank Syariah Mandiri 11) Bank BTPN
5) Bank BRI 12) Bank KEB Hana
6) Bank BRI Syariah 13) Bank BPD
7) Bank BNI 14) Lainnya : ………………..
8) Bank BNI Syariah …………………………...
15) Tidak memiliki tabungan
: 1) Kurang dari 6 bulan 3) 12 - 24 bulan
2) 6 - 12 bulan 4) Lebih dari 24 bulan
: 1) Kurang dari Rp 999.999 3) Rp 3.000.000 - Rp
2) Rp 1.000.000 - Rp 4.999.999
2.999.999 4) Rp 5.000.000 ke atas
: 1) Ya, saya memiliki hutang 2) Tidak memiliki hutang
dengan jumlah angsuran
per bulan sebesar (pilih
salah satu):
a. Kurang dari Rp
500.000
b. Rp 500.001 – Rp
1.000.000
c. Rp 1.000.001 – Rp
1.500.000
d. Rp 1.500.001 – Rp
2.000.000
e. Lebih dari Rp
2.000.000