INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : L/P No. RM :

Umur : Tanggal MRS :
Ruang : Tanggal MRS : Jam :

Tgl & TTD &

Data Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
Jam Nama Terang
DS : Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan  Kaji sejauh mana pengetahuan klien dan keluarga tentang pola
Klien mengeluh kesulitan asuhan keperawatan napas
dalam bernafas b/d selama 1 x 24 jam  Jelaskan penyebab dan cara mengatasi pola napas tak efektif
diharapkan pola nafas  Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang
DO :  Bronchospasme efektif  Auskultasi bunyi napas secara periodik
 Terdapat bunyi nafas  Penurunan ekspansi paru  Jelaskan mengenai tanda – tanda dini hipoksia
tambahan  Stress psikogenik Kriteria hasil :  Pantau dan atur suhu lingkungan sejauh mungkin
 Batuk 1. Klien mengetahui
 Beri minum hangat untuk mengencerkan secret
 Sianosis penyebab terjadinya
 Ajarkan napas dalam dan relaksasi
 Akral dingin pola napas tak efektif
 Observasi TTV dan kondisi klien tiap 2 – 4 jam
 Pernapasan cuping 2. Klien bersedia
melakukan tindakan  Kaji karakteristik batuk pada klien
hidung dan tarikan  Ajarkan latihan napas dalam batuk efektif
intercosta untuk mengefektifkan
pola napas  Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi yang
3. Klien mampu napas sesuai
SPO2 :
efektif dan relaksasi  Kolaborasi dengan ahli rehap medis untuk fisio terapi dada
T :
S : 4. TTV dalam batas
N : normal, SPO2 normal
RR :
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : L/P No. RM :

Umur : Tanggal MRS :
Ruang : Tanggal MRS : Jam :

Tgl & TTD &

Data Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
Jam Nama Terang
DS : Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan  Kaji tingkat kemampuan mobilisasi klien
Klien mengeluh asuhan keperawatan  Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang kondisi
 Nyeri b/d selama 1 x 24 jam dan intervensi yanga akan dilakukan
 Lelah diharapkan klien dapat  Berikan tindakan pengamanan sesuai indikasi (mis :
 Lemah  Penurunan kekuatan dan melakukan mobilisasi pengaman tempat tidur)
ketahanan sekunder sesuai kemampuan  Bantu klien memenuhi kebutuhan sehari – hari (Activity Daily
DO : terhadap kerusakan Living)
 Memakai alat eksternal neuromuscular Kriteria hasil :  Bantu klien melakukan latihan rentang gerak aktif
(traksi, kruk,…………..)  Edema 1. Klien dapat  Ubah posisi tiap 2 jam untuk menghindari penekanan pada
 Parese…………………  Pemasangan alat mepertahankan fungsi area tertentu
 Plegi………………….. optimal (tidak terjadi
eksternal  Beri kesempatan kepada keluarga untuk melakukan latihan
 Penggunaan fungsi  Kelemahan nyeri, kontraktur, foot drop, rentang gerak pada klien
…………………….....)
motorik kurangnya motivasi  Kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi
 Gangguan 2. Klien dapat
 CRT < 3 detik medikamentosa
mempertahankan atau
 TD : muskuloskeletal  Kolaborasi dengan fisioterapis untuk stimulasi elektrik (mis :
meningkatkan kekuatan
 S/N : dan fungsi otot
TENS) sesuai indikasi
3. Melakukan aktifitas
sesuai kemampuan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : L/P No. RM :

Umur : Tanggal MRS :
Ruang : Tanggal MRS : Jam :

Tgl & TTD &

Data Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
Jam Nama Terang
DS : Perubahan gangguan Setelah dilakukan tindakan  Pantau/catat status neurologis secara teratur dan
Klien mengatakan perfusi jaringan, serebral asuhan keperawatan selama 1 x bandinngkan dengan standar
kepalanya terasa b/d : 24 jam diharapkan perfusi  Observasi tanda-tanda vital secara teratur
nyeri/pusing jarinngan serebral membaik  Pantau suhu dan atur suhu lingkungan sesuai inndikasi,
 Penghentian aliran darah dengan kriteria hasil batasi penggunaan selimut, berikan kompres hangat
DO :  Edem serebral Kriteria Hasil : saat demam timbul
 Perubahan tingkat  Penurunan tekanan 1. Keluarga klien mengerti  Observasi resppon sensori motorik secara teratur
kesadaran darah sistemik/hipoksia tentang kondisi klien  Observasi intake output, ukur BB, catat turgor kulit
 Kehilangan memori (hipovolemia, disritmia 2. Keluarga dapat dan keadaan mukosa
 Perubahan respon jantung) melaporkan mengenai  Pertahankan kepala/leher pada posisi netral, sokong
motorik/sensorik keadaan klien dengan handuk kecil/bantal kecil, hindari bantal besar
 Perubahan tanda 3. Keluarga kooperatif
 Berikan lingkungan yang aman dan nyaman
dengan tindakan yang
vital  Bantu klien untuk menghindari /membatasi batuk,
dilakukann
munntah, BAB yang dipaksakan
T : 4. Tanda-tanda vital stabil,
 Anjurkan orang terdekat (keluarga) untuk berbicara
S/N : tidak ada tanda-tanda
dengan pasien
RR : TIK
 Perhatikan adanya gelisah yang meningkat, peningkaan
keluhan
 Observasi adanyan aktifitas kejang dan lindungi klien
 Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi
sesuai inndikasi.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : L/P No. RM :

Umur : Tanggal MRS :
Ruang : Tanggal MRS : Jam :

Tgl & Ttd &

Data Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
jam Nama Terang
DS: Nutisi inadekuat Setelah dilakukan tindakan  Kaji adanya faktor penyebab menunrunnya nafsu
Klien mengungkapakan malas, berhubungan dengan : asuhan keperawatan selama makan
makan mual dan muntah 1x 24 jam diharapkan asuhan  Kaji kemungkinan adanya riwayat alergi
 Penurunan nafsu nutrisi adekuat dengan  Jelaskan tentang pentingnya asupan nutrisi bagi
DO: makan kriteria : pemulihan kesehatan pasien
 Mukosa bibir kering, muntah  Gangguan Kriteri Hasil :  Anjurkan pasien untuk meningkatkan asupan
 Diit tidak dihabiskan perencanaan (mual, 1. Klien mengetahui tentang nutrisinya
 KU lemah muntah) pentingnya asupan nutrisi  Berikan diit dengan menu yang berbeda agar tidak
 Anoreksia 2. Klien bersedia bosan
meningkatkan asupan  Jaga kebersihan mulut klien
nutrisinya
 Atur lingkungan yang mendukung pemenuhan
3. Kondisi membaik nutrisi
4. Diit dihabiskan min ½
T:  Berikan makanan dengan porsi kecil dan sering
S: porsi, mukosa bibir
 Anjurkan pasien untuk minum yang hangat
N: lembab, nafsu makan
sebelum makan
R: meningkat, mual dan
muntah berkurang/hilang  Observasi TTV dan KU
 Monitor bera badan tiap hari
 Lakukan advis dokter untuk prmberian terapi
yang sesuai
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan
nutrisi klien
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : L/P No. RM :

Umur : Tanggal MRS :
Ruang : Tanggal MRS : Jam :

Tgl & Ttd &

Data Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
jam Nama Terang
DS: Kerusakan komunikasi Kriteri Hasil :  Kaji tipe/derajat, seperti paasien tidak nampak
Klien mengeluh adanya verbal : 1. Klien mampu memahami kita, kesulitan berbicara atau membuat
kesulitan berbicara mengindikasikan pengertian sendiri
b/d pemahaman tentang  Bedakan antara afasi atau disartri
DO:  Kerusakan masalah komunikasi  Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan
 Afasia sirkulasiserebral, 2. Klien mampu membuat berikan umpan balik
 Disartria kerusakan neuro metode khusu dimana  Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana
 Parealisis muskular kebutuhan dapat seperti buka mata, tunjuk pintu dis.
 Kerusakan artikulasi  Kehilangan tenus atau diekspresikan  Minta klien untuk mengucapkan suara sederhana
 Tidak mampu menulis control otot fasial 3. Menggunakan sumber- seperti “Sh” dan “Pus”
 GCS :  Kelemahan, kelelahan sumber dengan tepat  Anjurkan komunikasi alternatif seperti tulisan,
umum gambar, gerakan tangan, gambar-gambar, daftar
kebutuhan, demonstrasikan
 Beri pernyataan YA/TIDAK dan kembangkan
T: mmHg  Libatkan keluarga untuk berkomunikasi dengan
N: x/menit pasien seperti membaca surat kabar dan diskusi
R: x/menit keluarga
S: C  Beri reinforcement positif pada klien akan
kemajuan yang terjadi
 Kloaborasi dengan ahli terapi wicara