HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN
 Nombre y Apellido : T.Z.O.
 Edad : 10 años y 7 meses
 Lugar/fecha nacimiento : 15/09/2010
 Estado civil : Soltera
 Grado de instrucción : Estudiante
 Ocupación : Escolar
 Dirección : Av. Sangarará Mz G Lote 10 #124
 Teléfono : 5571062
 Fecha de entrevista : 15/04/2018
 Lugar de entrevista : Sala del hogar de la entrevistada.
 Examinador : Pecho Olaza Alessandra Valery, Flores Flores Betsabe,
Martínez Palomino Gustavo.

II. OBSERVACION :
T es una niña de tez clara, facciones finas y cabello castaño lacio. Es de contextura
gruesa, pesa 60 kilos con estatura de 1.65 aproximadamente. Ojos color marrón
oscuro. Su vestimenta va de acorde con su edad cronológica

III. PROBLEMA ACTUAL:

La evaluada viene a consulta porque últimamente se siente cansada y frustrada por

sus actividades escolares. Así mismo menciona que hace años había despertado
su curiosidad por acudir a un psicólogo.
Todo empezó en el colegio que está actualmente, en el 2016 cuando pasaba a 4°
primaria, No recuerda con exactitud el día en el que empezó a sentirse así, pues al
iniciar sus clases en un nuevo colegio tenía grandes expectativas y emoción por
conocer a sus nuevos compañeros y profesores. Con el pasar de los meses dejó
de darle importancia, pues se volvió parte de su rutina, actualmente la hace sentirse
más cansada porque practica vóley 4 veces a la semana después del colegio y
durante el fin de semana.
IV. DESARROLLO CRONOLÓGICO:

Sus primeras palabras se dieron antes de que cumpliera el primer año, mencionaba
silabas como “pa” y “ma”.

Empezó a ir a los servicios higiénicos sola al año y medio aproximadamente, pues

hasta cumplir los 3 años usaba pañal ocasionalmente para dormir.

V. HISTORIA PERSONAL:

HISTORIA

La menor tiene 10 años, es nacida en Comas. Actualmente vive con su padre en un

mini departamento en donde en los otros pisos también viven los abuelos, tíos y primas
maternas con quienes comparte la mayoría de sus actividades diarias. Su padre se
llama Dennys, de 44 años. Trabaja en una empresa como personal de seguridad desde
hace más de 5 años, trabaja de lunes a sábados de 8am a 8pm. No ha tenido ninguna
enfermedad grave. No beben muy seguido pues los días que tiene libre los ocupa en
descansar.

La madre se llama Lidia, tiene 44 años y se encuentra de viaje en Italia por necesidad
económica. Estuvo trabajando en el extranjero desde que la menor tenía 2 meses de
nacida, regresando cada 1 o 2 años de vacaciones por un mes, hasta que finalmente
en el 2014 se quedó por dos años y volvió a Italia a fines del 2016 hasta la actualidad.
No ha padecido de ninguna enfermedad y no bebe pues trabaja de lunes a domingos
cuidando a una señora mayor de edad, así que no tiene mucho tiempo para otras
actividades fuera de lo laboral.
Tiene un hermano de 25 años, el cual estudia y trabaja de lunes a viernes y los fines
de semana hace deporte, por lo que no pasa mucho tiempo en casa.
No ha habido ninguna persona con enfermedades mentales o que hayan acudido al
psicólogo o psiquiatra anteriormente.
 La evaluada fue criada con cariño y paciencia, además que era una niña bastante
tranquila y dócil, pero muy sentimental. Desde muy pequeña fue muy mimada y
engreída por toda su familia.
La menor dice no recordar qué castigos haber recibido sin embargo en la actualidad
las formas que tienen en su hogar de castigarla es quitándole el celular o la Tablet.
Al ser el padre con quien pasa más tiempo en comparación con su madre, es él quien
la engríe más.
No prefiere a ninguno en especial, ella menciona querer a los dos por igual, que no
hay ninguno más que el otro.
Se lleva muy bien con su hermano, aunque constantemente le ordena que haga cosas
como llevar su plato, pasarle cosas y etc. Menciona sentirse cómoda y feliz en su
hogar.
Sus padres se llevaban muy bien, aunque tenían de vez en cuando discusiones por
problemas insignificantes o por los gastos en el hogar, pero estos siempre han sido
resueltos.

DESARROLLO INICIAL

Siempre ha sido una niña tranquila, cohibida al inicio pero bastante sociable cuando
agarraba confianza.

DATOS DEL EMBARAZO

La madre tuvo un embarazo tranquilo, no hubo problemas durante los 9 meses de

gestación. El parto fue normal, durante los dos primeros meses tomó del pecho de su
madre, de ahí en adelante se le administró fórmula, ya que la madre tuvo que irse de
viaje por motivos laborales.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Empezó a dar sus primeros pasos a partir de los 10 meses, y antes del primer año ya estaba
caminando regularmente. No tuvo ninguna caída fuerte.

Empezó a querer hablar a partir de los 11 meses y para el primer año se le podía entender
algunas palabras.

CONDUCTAS INADECUADAS MÁS SALTANTES EN LA INFANCIA

No se orinaba en la cama pues la abuela consideraba pertinente ponerle pañal aún después
que aprendió a ir al baño hasta antes de cumplir los 3 años por las noches.
No recuerda haber tenido pesadillas fuertes, sin embargo menciona haberlas tenido con
frecuencia hace un año aproximadamente.

EDUCACIÓN

Empezó a ir al colegio a los 2 años y medio, iba unas horas a un centro cercano a su hogar
para que pueda estimular sus procesos cognitivos. Era una niña bastante tímida y callada
al inicio sin embargo solía hacer amigos con facilidad y llevarse bien con todos.

El curso que más le gustaba era aritmética, en la actualidad a sus 10 años el curso que más
le gusta es geometría. En ocasiones ella desempeñaba el papel de líder en su grupo de
amigos, además menciona que le gustaría ser actriz o cantante de grande.

Inicial:

No tiene recuerdos sobre su estadía inicial.

Primaria:

Menciona haber sido testigo de varios problemas familiares de sus amigas del colegio, con
padres violentos en su mayoría, a quienes intentaba alentar pues no le gustaba ver tristes
a sus amigas.

¿Tenía varios amigos? ¿Cómo se llamaba su mejor amigo(a)?

Suele hasta la actualidad tener una buena cantidad de amistades, dice tener dos mejores
amigos: Fernando y Karla, con quienes comparte momentos y conversaciones muy
agradables

Formación religiosa

Ha tenido la formación religiosa católica, adquirida por su familia materna quienes la

llevaron desde muy pequeña.

Interacción social

Tiene muy buena interacción social ya que manifiesta poder hacer y conservar sus
amistades, en la actualidad tiene una buena cantidad de amigos, más de 10 personas las
cuales conoció en el colegio actual y otros lugares.
 DATOS DE SALUD (ENFERMEDAD)

¿Tiene un problema o un tratamiento?

No ha padecido de ninguna enfermedad hasta la actualidad.

VI. HISTORIA FAMILIAR:

Familiar Nombre Edad Instrucción Lugar De

Nacimiento

PADRE Dennys 44 Secundaria Callao

completa

MADRE Lidia 44 Secundaria Callao

completa

HERMANO Dennys 25 Estudiante de Callao

Derecho.

Refiriéndose a la Dinámica Familiar

Se lleva bien con todos sus familiares, solo suele tener malos entendidos con su prima Jimena
de 7 años, con quien comparte más tiempo durante el día jugando, viendo televisión, haciendo
tareas, entre otras actividades.

¿Sus padres la escuchan cuando usted quiere comentarle algo? ¿Porque?

Sus padres la escuchan cuando quiere decir algo, a pesar de que la evaluada suele ser
reservada en algunas cosas que le suceden cotidianamente. Con quien no suele tener mucha
comunicación es con su hermano, ya que no lo ve muy seguido durante la semana.

¿Cómo es el clima familiar entre sus padres? ¿Se llevan adecuadamente?

Sus padres se llevan bien, actualmente tienen comunicación por teléfono o videollamadas, a
pesar de la diferencia de horarios y no suelen discutir con frecuencia.

Antecedentes familiares

No tiene familiares con antecedentes psiquiátricos.