Anda di halaman 1dari 10

I.

Jadual dan Alokasi Waktu

HARI/TANGGAL KEGIATAN WAKTU

I (Pertama) 1. Pengumpulan dokumen 08.30-10.00


internal dan eksternal berupa
peraturan perundangan,
pedoman terkait.
2. Pengumpulan dan telusur 10.00-12.00
dokumen-dokumen terkait
implementasi proses berupa
catatan-catatan, laporan,
risalah rapat/notulen, lembar
pengendalian, prosedur,
pedoman teknis kerja, dll.

II (Kedua) 1. Pengumpulan dan telusur


dokumen-dokumen terkait
implementasi proses berupa
catatan-catatan, laporan,
risalah rapat/notulen, lembar
pengendalian, prosedur,
pedoman teknis kerja, dll.
(lanjutan).
2. Penggalian informasi sesuai
kebutuhan melalui wawancara

III (Ketiga) 1. Wawancara (lanjutan)


2. Penambahan informasi yang
diperlukan melalui observasi
3. Penyusunan kesimpulan
temuan
4. Penyampaian hasil audit
5. Rekomendasi
6. Penyusunan laporan hasil
audit
Lampiran 1: Jadual Audit Internal

No dokumen :
Status revisi :
Tgl berlaku :
Halaman :

JADUAL AUDIT INTERNAL


TAHUN 2017

UNIT KERJA YANG AG OK


JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL SEP NOP DES
DIAUDIT T T
1. Bagian Perencanaan 05

2. Tata Usaha 25

3. Pengelola Keuangan 26
Pelayanan

Tim Audit
1. Rinati Ida Rotua,SST
2. Rentika Yuliza,S,Kep.Ns
3. Ema Hartati.Amd.Keb
Lampiran 2: Rencana Audit.

KEGIATAN/ TGL& TGL&


STANDAR/KRITERIA
UNIT AUDITOR PROSES YANG WAKTU WAKTU
YANG MENJADI ACUAN
DIAUDIT AUDIT I AUDIT II
1 1. Rentika Yuliza,S,Kep.Ns Persyaratan BAB/Kriteria 26-28 maret 4-5 juni
Puskesmas 2.1.1 2018 2018
2.1.2
2.1.3
2.1.4
2.1.5
2 1. Wira Putri.S.kep Ketenagaan BAB/Kriteria 2-4 April 2-4 Juli
2.2.1 2018 2018
2.2.2

3 Rentika yuliza.S.kep.Ns Pengelolaan BAB/Kriteria 9-10 April 16-17 Juli


Keuangan 2.3.15 2018 2018
2.3.16

MENGETAHUI, Tebat Karai, 2018


KETUA TIM AUDIT
SENTAULI SARAGIH Anggota Tim Audit:
Rentika Yuliza.S.kep.Ns
Wira Putri.S.Kep
Utary Sekar ningrum.AM.AK
Lampiran 3: Daftar pertanyaan
No Standar/Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomendasi

BAB 2, Standar 1.kriteria 1 1. apakah Dilakukan analisis terhadap pendirian


1 2.1.1 1. Puskesmas memiliki dokumen analisis 1. belum adanya analisis perhitungan 1. membuat analisis perhitungan rasi
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang
pendirian puskesmas tahun 2016 rasio jumlah penduduk dan jumlah penduduk dan ketersediaan
daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
ketersediaan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan
pelayanan kesehatan? 2. berdasarkan surat keterangan BLH
Puskesmas berdiri sesuai dengan tata daerah
2. apakah Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
tata ruang daerah? 3. belum adanya analisis perhitungan rasio 2. SIO puskesmas belum ada, sedang 2. menindaklanjuti proses penerbitan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan dalam proses. SIO Puskesmas
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio kesehatan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan?
4. SIO puskesmas belum ada, sedang dalam
4. apakah Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku? proses.

BAB 2, Standar 1.kriteria 2 1. Apakah Puskesmas diselenggarakan di atas


1. Puskesmas dibangun atas bangunan yang - -
2.1.2 bangunan yang permanen?
permanen
2. Apakah Puskesmas tidak bergabung dengan tempat2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain? tinggal atau unit kerja lain

3. Apakah Bangunan Puskesmas memenuhi 3. Puskesmas memenuhi persyaratan


persyaratan lingkungan yang sehat? lingkungan sehat yang dikeluarkan oleh BLH

BAB 2, Standar 1.kriteria 3 1. Apakah Ketersediaan ruang memenuhi persyaratan


1. memnuhi persyaratan minimal - -
2.1.3 minimal dan kebutuhan pelayanan

2. Apakah Tata ruang memperhatikan akses,


keamanan, dan kenyamanan. 2. memperhatikan akses keamanan,
kenyamanan
3. Apakah Pengaturan ruang mengakomodasi 3. adanya alat bantu bagi pasien penyandang
kepentingan penyandang cacat, anak-anak, dan orang cacat, ruang ramah anak, dan ruang lansia.
usia lanjut

BAB 2, Standar 1.kriteria 4 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan


1. belum terpenuhinya sarana dan prasarana 1. belum terpenuhinya sarana dan 1. Membuat usulan pemenuhan
2.1.4
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadual terhadap 2. dilakukan pemeliharaan prasarana, tetapi prasarana prasarana yang kurang
prasarana Puskesmas belum terjadwal 2. dilakukan pemeliharaan prasarana, 2. membuat jadwal pemeliharaan
tetapi belum terjadwal prasarana
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 3Belum adanya monitoring
prasarana Puskesmas 3Belum adanya monitoring 3. membuat dokumentasi dan
monitoring terhadap prasarana
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasana 4. belum adanya monitoring terhadap fungsi puskesmas
Puskesmas yang ada prasarana puskesmas 4. belum adanya monitoring terhadap
fungsi prasarana puskesmas

BAB 2, Standar 1.kriteria 5 1. Apakah Tersedia peralatan medis dan non medis 1. belum Tersedia peralatan medis dan non 1. belum Tersedia peralatan medis dan 1. membuat usulan pengadaan
2.1.5 sesuai jenis pelayanan yang disediakan medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan non medis sesuai jenis pelayanan yang peralatan medis dan non medis
disediakan
2. Apakah Dilakukan pemeliharaan yang terjadual 2. belum Dilakukan pemeliharaan yang 2. membuat bukti pemeliharaan
No Standar/Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta Temuan audit Rekomendasi

BAB 2, Standar 2.kriteria 1 1. Apakah Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan1. Kepala Puskesmas adalah tenaga 1. - Belum Ada kejelasan uraian tugas 1. Membuat uraian tugas Kepala
1 2.2.1 kesehatan Masyarakat Kepala Puskesmas terbaru Puskesmas terbaru
2. Apakah Ada kejelasan persyaratan Kepala
Puskesmas 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala 2. Belum adanya dokumen tentang 2. Membuat dokumen tentang profil
Puskesmas sesuai dengan permenkes 75 profil kepegawaian kepala kepegawaian kepala puskesmas
tahun 2014 tentang Puskesmas puskesmas
3. Apakah Ada kejelasan uraian tugas Kepala
Puskesmas
3. Belum Ada kejelasan uraian tugas Kepala
4. Apakah Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Puskesmas terbaru
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
4. Belum adanya dokumen tentang profil
kepegawaian kepala puskesmas

BAB 2, Standar 2.kriteria 2 1. Apakah Dilakukan analisis kebutuhan tenaga 1. adanya analisis ketenagaan, dan ABK 1. belum adanya uraian tugas pegawai
1. membuat uraian tugas
2.2.2 sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan 2. ya ditetapkan 2 Persyaratan perijinan untuk tenaga 2. mewajibkan setiap tenaga memiliki
medis, keperawatan, dan tenaga STR,SIP/.SIK bagi tenaga fungsional.
2. Apakah Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk 3. Dilakukan rekrutment tenaga kerjasama kesehatan yang lain dipenuh 65%
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan untuk melakukan pemenuhan kebutuhan memiliki STR yang masih berlaku, 30%
tenaga memiliki STR sedang dalam proses, 5 %
3. Apakah Dilakukan upaya untuk pemenuhan tidak memiliki STR
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 4. belum adanya uraian tugas pegawai

4. Apakah Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap 5. Persyaratan perijinan untuk tenaga medis,
tenaga yang bekerja di Puskesmas keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuh 65% memiliki STR yang masih
5. Apakah Persyaratan perijinan untuk tenaga medis, berlaku, 30% memiliki STR sedang dalam
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi proses, 5 % tidak memiliki STR
Standar/Kriteria
No Daftar pertanyaan Fakta
audit

BAB 2, Standar 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggungjawab 1. belum adanya SK Kepala Puskesmas dan 1. belum
1
3.kriteria 15 Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan panduan pengelolaan anggaran yang Puskesm
anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, melibatkan Penanggungjawab program dan pengelo
penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan pelaksana melibat
anggaran. program
2. belum adanya SK dan uraian tugas dan
2. . Ada kejelasan tanggung-jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola keuangan 2. belum
Puskesmas tugas da
3.ada Panduan penggunaan anggaran pengelo
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program kegiatan 4. Ada kejelasan pembukuan 3 .belum
SPO aud
4. Ada kejelasan pembukuan 5.belum adanya Kebijakan dan SPO audit pengelo
penilaian kinerja pengelola keuangan
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja 4. belum
pengelola keuangan Puskesmas 6. belum adanya Hasil audit kinerja kinerja
pengelola keuangan
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja pengelola keuangan

BAB 2, Standar 1. Apakah Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 1. adanya SK Pengelola keuangan 1. belum
3.kriteria 17 tanggun
2. Apakah Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 2. belum Ada uraian tugas dan tanggung keuanga
keuangan. jawab pengelola keuangan.
2. belum
3. Apakah Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan pengelo
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun standar, peraturan yang berlaku dan rencana hasilnya
sesuai dengan rencana operasional anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional
4. Apakah Laporan dan Pertanggung jawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku 4. Laporan dan Pertanggung jawaban
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang
5. Apakah Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan berlaku
dan hasilnya ditindak lanjuti
5. belum Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindak
lanjuti

Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut


Proses UNIT
Kriteria Audit TATA USAHA/ KEUANGAN

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit


1.belum adanya analisis perhitungan Observasi.
rasio jumlah penduduk dan wawancara
ketersediaan pelayanan kesehatan
2. SIO puskesmas belum ada, sedang
dalam proses.

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan
perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan
atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :


Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:
Bagian 3: Verifikasi/penilaian auditor tentang rencana kegiatan

Penanggung Jawab Manajemen Mutu Kepala Puskesmas


Lampiran 5: Ringkasan Ketidaksesuaian

Form Ringkasan Temuan Audit No dokumen :


dan Status revisi :
Tgl berlaku :
Rencana Tindak Lanjut Halaman :

Unit Yang Diperiksa


:
Tanggal pemeriksaan
: Standar /
Uraian Bukti bukti Ketidak sesuaian Tindakan Tindakan Waktu
No. Kriteria yang Analisis
Ketidaksesuaian objektif thd standar/instr perbaikan pencegahan penyelesaian
digunakan
CHECKLIST AUDIT INTERNAL
AKREDITASI PUSKESMAS ...................................

BAB/
ADA /
STANDAR/ URAIAN TIDAK
YA
KRITERIA/EP

Bab I, Std 1 Analisis kebutuhan masyarakat dan perencanaan


puskesmas

Kriteria 4 Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara


terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

3
4 1.
5 1.
6

Kriteria 5