LEMBAR PENGESAHAN

Telah dibacakan tanggal:

Nilai:

Pembimbing

dr. Rudy Irawan, Sp. P

 BAB II
LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Saut Pasaribu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 tahun
Alamat : Jalan Airlangga Ujung No. 41
No. Rekam Medik : 065583
Tanggal Masuk RS : 30 Januari 2018

B. Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak napas
Keluhan Tambahan : Batuk, nyeri dada, demam
Telaah :
Pasien datang ke IGD RSU Royal Prima dengan keluhan sesak napas sejak 1
bulan sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan semakin memberat hingga saat ini.
Sesak terasa bertambah bila pasien berbaring terlentang dan mereda bila pasien duduk.
Batuk ada, dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, lendir berwarna putih,
darah tidak ada. Nyeri dada kanan dialami sejak 2 minggu yang lalu, terutama saat
paisen batuk. Riwayat demam dialami sejak satu minggu yang lalu, tidak terus
menerus, menggigil tidak ada. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak ada

Riwayat Pemakaian Obat : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi
Habitualis : Merokok (-), alkohol (-)

C. Pemeriksaan Fisis
Status Generalis : Sakit sedang/gizi cukup/sadar
Status Vitalis : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
 RR : 32 x/menit
Suhu : 37,8oC (aksila)
TB : 170 cm
BB : 75 kg
Status Gizi : 27 (Normal)

Status Lokalis
Kepala
Rambut : Hitam, ikal, sukar dicabut
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : Rinorea tidak ada, epistaksis tidak ada
Bibir : Sianosis tidak ada
Leher : Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak
massa tumor
Palpasi : Tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening, deviasi trakea
ke arah kiri.
Toraks : Inspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan tertinggal, dibandingkan
hemitoraks kiri
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, taktil
fremitus hemitoraks kanan, kesan melemah
dibandingkan hemitoraks kiri.
Perkusi : Pekak pada hemitoraks kanan setinggi ICS 6 – ICS 8,
Sonor pada hemitoraks kiri mulai ICS1 – ICS 6
Auskultasi : Bunyi pernapasan hemitoraks kanan melemah
dibandingkan hemitoraks kiri, bunyi pernapasan tipe
vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing.
Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Pekak pada batas kanan jantung, sejajar linea mid-
klavikularis kanan, batas kiri jantung sulit dinilai.
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 murni, reguler, tidak ada bising
 Abdomen : Inspeksi : Tampak datar ikut gerak napas
Palpasi : Tidak ada massa tumor, tidak ada nyeri tekan. Hepar
dan lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik kesan normal

Ekstremitas inferior kanan dan kiri

Inspeksi : Tidak ada edema
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

D. Resume:
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis efusi pleura kanan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis,
pasien laki-laki berusia 55 tahun datang ke IGD RSU Royal Prima Medan
mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sesak terasa
bertambah bila pasien berbaring terlentang dan mereda bila pasien duduk. Batuk ada,
dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, disertai lendir berwarna putih,
darah tidak ada. Nyeri dada kanan dialami sejak 2 minggu yang lalu, terutama saat
paisen batuk.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 72
x/menit, RR 30 x/menit, suhu aksila 37,8oC. Pada inspeksi toraks, ditemukan
pergerakan hemitoraks tertinggal. Pada palpasi ditemukan taktil fremitus hemitoraks
kanan terkesan melemah. Pada perkusi, ditemukan pekak pada hemitoraks kanan
setinggi ICS VI – VIII. Pada auskultasi ditemukan bunyi napas hemitoraks kanan
melemah.

E. Pem. penunjang : Darah rutin

Foto rontgen toraks

F. Diagnosis banding : 1. Efusi Pleura

2. Pneumonia
3. TB paru
G. Diagnosis kerja : Efusi Pleura
.
H. Terapi : Tirah baring
IVFD RL 20 gtt/i
Camydril syr 3x1 C
Rencana pemasangan chest tube water sealed drainage (WSD)

I. Hasil Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 13,82 4-10
RBC 3,63 4.5-6.5
HCT 29,2 40-54
HGB 12,8 14-18
PLT 342 150-400
MCV 97,1 80-100
MCH 27 27-32
MCHC 33,6 32-36
SGOT 57 <38
SGPT 60 <41
GDS 94 80-180
Natrium 137 136-145
Kalium 4,2 3,5
Klorida 97 97-111
Ureum 21 10-50
Kreatinin 0,4 <1,3
Albumin 3 3,5-5
b) Pemeriksaan radiologi toraks (AP)

- Trakea posisi medial

- Os. Klavikula kanan dan kiri tidak simetris
- Os. Skapula tidak superposisi
- Sudut kostofrenikus kostalis kanan tumpul dan kiri lancip
- Sudut kardiofrenikus kanan tumpul
- Tampak perselubungan homogen pada basal paru kanan
- Jantung tidak membesar