HISTORIA MEDICA OCUPACIONAL Apertura Anexo

1. DATOS DEL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (SSyST)

1.1. NOMBRE DEL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO:
1.2. TIPO DE SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO: PROPIO ( ) MANCOMUNADO ( ) . TIPO 1 ( ) T
2. DATOS DE LA HISTORIA
2.1. FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIÓN DEL EXAMEN 2.2 TIPO EXAMEN MÉDICO OC
Ingreso Pre-Vacaci
DD MM AAAA CIUDAD Inicial Post-vacac
2.3. NOMBRE DEL MEDICO QUE APERTURA LA HISTORIA:
2.4. CEDULA DE IDENTIDAD: 2.5. NUMERO DEL COLEGIO DE MEDICO: 2.6. MA
3. DATOS DE LA EMPRESA
3.1. NOMBRE DE LA EMPRESA:
3.3. RIF: 3.4. ACTIVIDAD ECONÓMICA:
3.5. DIRECCIÓN:

3.5.1. PARROQUIA: 3.5.2. MUNICIPIO: 3.5.3. ESTAD

4. DATOS DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA
4.1. NOMBRE DEL TRABAJADOR O TRABAJADORA

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

4.3. SEXO 4.4. FECHA DE NACIMIENTO 4.5. LUGAR DE NACIMIENTO 4.6. NACIONALIDAD
Femenino Masculino
DD MM AAAA

4.9 ESTADO CIVIL 4.10 HIJOS: CUANTOS:

Soltero Casado Divorciado Viudo Concubinato Si No Hembras

4.13 DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

4.13.1. PARROQUIA: 4.13.2. MUNICIPIO: 4.13.3. ESTA

4.14. TELÉFONO: 4.15. CORREO:
4.16. NIVEL EDUCATIVO 4.16.1 TITULO OBTENIDO
Iletrado Primaria Secundaria Técnica Universitaria

4.17. DISCAPACIDAD SI NO Tipo: Grado: Tipo: Grado:

N° de certificado: N° de historia: Ente certificador:
5. INFORMACIÓN OCUPACIONAL CARGO ACTUAL / RETIRADO O A INGRESAR
5.1. FECHA DE INGRESO 5.2. TURNO DE TRABAJO:
DD MM AAAA

5.4. CARGO: 5.5 PUESTO DE TRABAJO O ÁREA DONDE LABORA O LABORARA:

5.7. FUNCIÓN PRINCIPAL

5.8. TRABAJA ACTUALMENTE EN OTRO LUGAR SI NO Describa (cargo, turnos, otros):

5.9. CARGOS ANTERIORES EN LA MISMA EMPRESA SI NO
CARGO DESDE HASTA ACTIVIDAD LABORAL RIESGOS Y PROCESOS P

5.10. TRABAJOS ANTERIORES SI NO

CARGO DESDE HASTA ACTIVIDAD LABORAL RIESGOS Y PROCESOS P

6. ANTECEDENTES OCUPACIONALES. ¿ HA ESTADO EXPUESTO A LOS SIGUIENTES RIESGOS OCUPACIONALES?

AGENTES TIPO SI NO BREVE DESCRIPCIÓN DE LA EXPOSICIÓN
FÍSICOS RUIDO EXP. AGUDA: EXP.CRONICA:

CALOR. TEMPERATURA º C: EXP. AGUDA: EXP.CRONICA:

FRIO. TEMPERATURA º C: EXP. AGUDA: EXP.CRONICA:

VIBRACIONES CUERPO ENTERO: SEGMENTARIA: EXP. AGUDA: EXP.CRONICA:

RADIACIONES IONIZANTES TIPO:

RADIACIONES NO IONIZANTES TIPO:

QUÍMICOS HUMOS TIPOS: EXP. AGUDA: EXP. CRÓNI

POLVOS Y/O FIBRAS CUALES: EXP. AGUDA: EXP. CRÓNIC

ORGÁNICAS O INORGÁNICAS
METALES PESADOS Y METALOIDES CUALES: EXP. AGUDA: EXP. CRÓNIC

GASES Y VAPORES CUALES: EXP. AGUDA: EXP. CRÓNIC

SOLVENTES CUALES: EXP. AGUDA: EXP. CRÓNIC

Act. Dr. Mancebo E. 09/2017

AGENTES TIPO SI NO BREVE DESCRIPCIÓN DE LA EXPOSICIÓN
DISERGONOMICO SEDESTACIÓN PROLONGADA CARACTERÍSTICAS SILLA:

BIPEDESTACIÓN PROLONGADA

DE RODILLAS

EN CUCLILLAS

MANIPULACIÓN MANUAL DE CARGA TIPO DE OBJETO: PESO: KG FRECUENCIA LEVANTAMIENTO:

TRASLADO MANUAL TIPO DE OBJETO: PESO: KG DISTANCIA: FRECUENCIA:

HALAR O EMPUJAR TIPO DE OBJETO: PESO: KG DISTANCIA: FRECUENCIA:

MOVIMIENTOS REPETITIVOS PARTE DEL CUERPO: FRECUENCIA:

BIOLÓGICOS ORGÁNICOS EXP. A ANIMALES / INSECTOS: SI ( ) NO ( )

INORGÁNICOS CONTACTO CON DESECHOS: SI ( ) NO ( )

MECÁNICOS TRABAJO EN ALTURA

EQUIPOS SIN GUARDA

OTROS

OTROS
¿HA SUFRIDO ACCIDENTES DE TRABAJO? ¿ QUE PARTE DEL CUERPO SE LESIONO? FECHA DEL ACCIDENTE
SI NO
¿HA PADECIDO O PADECE ENFERMEDAD OCUP.? ¿ FUE CERTIFICADA POR EL INPSASEL?
 SI NO SI NO
7. EXAMEN FUNCIONAL
7.1. ANTECEDENTES FAMILIARES (PADRE, MADRE, OTRO FAMILIAR)
Cardiovasculares (HTA, IM, Vasculitis, Insuficiencias): Mentales y psicológicas (epilepsia, convulsiones):

Respiratorias (Tuberculosis, Asma Bronquial, Alergias): Cáncer:

Endocrinólogas (Diabetes): Renales (Nefropatías):

Hepatopatías: Otras :

7.2. ANTECEDENTES PERSONALES DE SALUD (En caso afirmativo, describa)

Piel (Alergias, Erupciones, Otros)

Ojos (Vicios de Refracción, Trastornos de Retina, Cataratas, Otros)

Neurológicos ( Epilepsia, Migraña, Cefaleas, Vértigo, Convulsiones)

Cabeza y cuello (Cervicalgias, Traumatismos Cráneo Encefálicos, Tumores)

ORL ( Otitis, Sinusitis, Hipoacusia, Otros)

Aparato respiratorio (Neumonía, Enfisema, Bronquitis Crónica, Neumoconiosis, Asma Bronquial, Tuberculosis, Otros)

Endocrino/Metabólicos (Dislipidemia, Diabetes, Enfermedades Tiroideas, Obesidad, Otros)

Infectocontagiosas (Fiebre Reumática, Mal de Chagas, Eruptivas de la Infancia, Otros)

Cáncer

Aparato Digestivo (Trastornos Biliares, Úlceras Péptica, Sx del Colon Irritable, Gastritis, Otros)

Sistema Cardiovascular (HTA, Infartos. Indicar cuantos y cuando, Otros)

Riñones ( Infecciones Urinarias, Litiasis Renal, Piel nefritis, Otros)

Osteomuscular (Hernias, Protrusiones, Tendinitis, Bursitis, Sx del Túnel Carpiano, Osteoartritis, Otros)

Traumáticos ( Fracturas, Luxaciones, Esguinces, Otros)

Extremidades

Ingesta de medicamentos y drogas

Transfusionales

Quirúrgicos

Aparato Reproductor Masculino Ginecobstétricos

Ciclo Menstrual Escriba en cada cuadro el número de:

Gestaciones Partos Abortos

7.3. HÁBITOS ALIMENTICIOS Nº de veces: ¿Comes rápido? ¿Te saltas el desayuno? ¿Te acuestas sin cenar? ¿Controla

¿Cuántas veces consumes alimentos dulces por semana? ¿Cuántas veces por semana consumes alimentos ricos en grasas? ¿Cuántos vasos d
7.4. HÁBITOS TÓXICOS Cigarro: Actualmente ( ) Cuantos al día ( ) Cuanto lleva fumando ( ) , Ex fumador Cuando lo dejo ( ), Cuanto duro (
¿Qué fuma o fumaba? Alcohol: Diario ( ) Semanal ( ) Ocasional( )

7.5. TRASTORNOS DEL SUEÑO

7.6. ACTIVIDAD FÍSICA ¿ Práctica algún deporte? Si ( ) No ( ), ¿Cuál deporte o actividad practica? Frecuencia de prác

7.7. MEDIO AMBIENTE (HOGAR)
7.8. MEDIO DE TRANSPORTE
7.9. ANAMNESIS PSICOLÓGICO:
Sobrecarga mental (
Relaciones interpersonales/ laborales (
Autonomía en el trabajo (
Tipo de Vivienda ( ), Condición de la misma ( ), Propia ( ) Alquilada ( ) O
Medio de transporte que utiliza para ir al trabajo: Propio ( ) Indique: Público ( ) Indique :
Evaluar aspectos en el trabajo sobre:
) Subcarga mental ( ) Atención Sostenida ( ) Trabajo por turno ( ) Trabajo rotativo (
) Relaciones interpersonales/ familiares (
) Ritmo de trabajo: Fijo o Preestablecido ( ) Autónomo ( ) Trabajo Monótono: ( ) Supervisión. Flexible ( ) Rígida ( ) Re
7.10. ESTILO DE VIDA (TIEMPO LIBRE)
7.11. OTRAS SITUACIONES ESPECIFICAS (DUELOS, EMBARAZOS, DIVORCIOS, OTROS):
7.12. EXAMEN FUNCIONAL:

7.13. EXAMEN FÍSICO

Tensión Frecuencia Frecuencia
Arterial (mm Hg) / Cardiaca (x min) Respiratoria (x min) Temp
Índice de
Talla (mts) Peso (kgs) Masa Corporal Interpretación IMC
Act. Dr. Mancebo E. 09/2017
ÓRGANO / SISTEMA Hallazgos
Estado de conciencia
Piel
Ojos Agudeza Visual Usa lentes Vicio de refracción Otro
ORL
Cabeza / Cuello
Tórax y mamas
Columna vertebral Alineación: Schöber: cms Wells
Abdomen
Genitales
Extremidad Superior Tinel: Derecho + - Izquierdo + - Phalen:
Extremidad Inferior
Linfáticos
Pulmonar
Cardiovascular
Neurológico
8. GONIOMETRÍA
Columna Cervical Mov Grados A.M.A. Columna Lumbar Mov
Flex. 0-45º Flex.
Ext. 0-45º Ext.
Rot. D. 0-60º Rot. D.
Rot. I. 0-60º Rot. I.
Incli. D. 0-45º Incli. D.
Incli. I. 0-45º Incli. I.

Hombro Mov Grados A.M.A. Der. A.M.A. Izq Codo y Mov Grados A.M.A. Der. A.M.A. Izq Muñeca
Flex. 0-180º Antebrazo Flex. 0-150º
Ext. 0-60º Ext. 0º
Abdu. 0-180º Pron. 0-80º
Adu. 0º Sup. 0-80º
Rot. Int. 0-70º
Rot. Ext. 0-90º
Dedos
AMCF AIFP AIFD AMCF
Fuerza
A.M.A. Flex. 0-90º Ext. 0-45º Flex. 0-45º Ext. 0º Flex. 0-90º Ext. 0º Muscular Flex. Ext.
D. I. D. I. D. I. D. I. D. I. D. I. D. I. D.
 Índice Índice
Medio Medio
Anular Anular
Meñique Meñique

Dedo Pulgar Mov Grados A.M.A. Der. A.M.A. Izq

Flex. MCF 0-50º
Ext. MCF 0º
Abdu. 0-70º
Adu. 0º
Flex. IF 0-80º
Ext. IF 0-20º

Cadera Mov Grados A.M.A. Rodilla Mov

Flex. 0-120º Flex.
Ext. 0-30º Ext.
Abdu. 0-45º
Adu. 0-30º
Rot. Int. 0-45º
Rot. Ext. 0-45º

Tobillo Mov Grados A.M.A. Hallux Mov

Flex. Dor 0-20º Flex. MTF
Flex. Prox 0-20º Ext. MTF
Inv. 0-35º Flex. AIF
Eve. 0-15º Ext. AIF

Dedos del Pie

AMCF AIFP AIFD AMCF
Fuerza
A.M.A. Flex. 0-40º Ext. 0-40º Flex. 0-35º Ext. 0º Flex. 0-60º Ext. 0-30º Muscular Flex. Ext.
D. I. D. I. D. I. D. I. D. I. D. I. D. I. D.
II II
III III
IV IV
V V
Act. Dr. Mancebo E. 09/2017

RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN POR GONIOMETRÍA PARA LAS ARTICULACIONES COMPROMETIDAS EN LAS ACTIVIDADES DE TRABAJO
Resultados de la evaluación por goniometría para las articulaciones comprometidas en las actividades de trabajo, según las mediciones de la AMA en general se
a.- ( ) normales , b.- ( ) con limitación funcional. Especifique:

9. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
10. EXÁMENES DE LABORATORIO PRACTICADOS SI NO (En caso afirmativo, describa el(los) resultado(s))

Laboratorio Normal Anormal Resultado Laboratorio Normal Anormal

HEMATOLOGÍA HECES

QUÍMICA

ORINA

11. OTROS PARACLÍNICOS PRACTICADOS (EXÁMENES ESPECIALES) SI NO

12. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA FINAL (CONCLUSIONES)

RECOMENDACIONES PARA EL TRABAJADOR

Ninguna Se sugiere actividad física Ninguno
Consulta Con Dejar de fumar Se sugiere dotar al trabajador
Seguir tratamiento indicado Reducir el consumo de alcohol Restricción de funciones
Seguir control de enfermedad Control de peso por:________________ Reubicación laboral
Realizarse examen de: ________________ Evaluación del puesto
CONCEPTO (Marque con una (X) en la casilla que corresponda)
INGRESO ( ) PRE VACACIONAL ( )
* Apto. Con los estudios realizados se concluye que el postulante no * El trabajador se encuentra en condiciones aceptables de
presenta al momento del examen, signos o sintomas que le impidan el salud.
desempeño de las tareas requeridas para la posicion que aspira.

* Apto con limitación. Con los estudios realizados se concluye que el * El trabajador presenta patología de origen común de fácil
postulante presenta al momento del examen, signos o sintomas que le manejo médico.
impiden desarrollar una tarea no fundamental.

* Temporalmente No Apto. Con los estudios realizados, el postulante * El trabajador presenta patología de origen común de dificil
presenta, en el momento del examen, signos o sintomas que requieren manejo médico.
un tratamiento inmediato e impiden el desempeño de las tareas
requeridas para la posición.

* No se aconseja incorporación. Con los estudios realizados, el * El trabajador presenta secuelas de accidente o enfermedad
postulante presenta, en el momento del examen, signos o sintomas que anterior que no le impiden gozar de su periodo vacaional.
le impiden realizar las tareas fundamentales de la posición a ocupar.

No es posible valorar la aptitud para el puesto de trabajo porque el * El trabajador presenta patología de posible origen profesional
trabajador no se ha sometido a la totalidad del reconocimiento, o a las que requiere estudio.
pruebas consideradas necesarias o convenientes.

INICIAL ( ) POST VACACIONAL ( )

* Con los estudios realizados se concluye que el trabajador o trabajadora * El trabajador se reintegra en condiciones aceptables de salud
no presenta al momento del examen, signos o sintomas que le impidan
el desempeño de las tareas requeridas para la posicion que ocupa.

* Con los estudios realizados se concluye que el trabajador o trabajadora * El trabajador presenta patología de origen común, que no
presenta al momento del examen, signos o sintomas que le impiden interfiere con las tareas fundamentales a desarrollar en la
desarrollar una tarea no fundamental. posición que ocupa.
 * Con los estudios realizados se concluye que el trabajador o trabajadora
presenta al momento del examen, signos o sintomas que le impiden
desarrollar algunas tareas fundamentales de su posición, requiriendo
adaptación del entorno laboral o prohibición total o parcial de realizar
tareas restricciones personales, laborales, restrictivas o adaptativas.
* El trabajador presenta patología que interfiere con las tareas
fundamentales a desarrollar en la posición que ocupa,
requiriendo prohibición parcial de realizar tareas; o restricciones
personales, laborales, restrictivas o adaptativas.

Bajo la gravedad del juramento afirmo que toda la información anteriormente suministrada es correcta y que no he ocultado nada sobre mi historia de salud. Nota
del interesado, se hará acreedor a las sanciones previstas por la Ley. Así mismo declaro que he recibido del Servicio Medico Ocupacional el resultado de
momento de la consulta en cumplimiento del articulo 27 del RLOPCYMAT.

Médico Aspirante o Trabajador

C
Firma: .Firma:
Nombre: I
.
MPPS : C.I.
CMT

Act. Dr. Mancebo E. 09/2017

ra Anexo Nº de Historia: _______________

( ) . TIPO 1 ( ) TIPO 2 ( )

EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL (Marque con una (X))

Pre-Vacacional Evaluación de Salud Especial
Post-vacacional Egreso

2.6. MATRICULA MPPS:

3.2. TELÉFONO:

3.5.3. ESTADO:

4.2. CEDULA DE IDENTIDAD

Segundo nombre Tipo Número

4.7 EDAD 4.8. MANO DOMINANTE

Izquierda ( ) Derecha ( )
Ambidiestro ( )

CUANTOS: 4.11. GRUPO SANGUÍNEO ( )

4. 12. FACTOR RH
Varones
( )

4.13.3. ESTADO:

Tipo: Grado:

5.3. FRECUENCIA DE ROTACIÓN:

RA: 5.6. ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO

 <
GOS Y PROCESOS PELIGROSOS A LOS QUE ESTUVO EXPUESTO

<
GOS Y PROCESOS PELIGROSOS A LOS QUE ESTUVO EXPUESTO

XPOSICIÓN TIEMPO DE EXPOSICIÓN

MESES ( ) AÑOS ( )

MESES ( ) AÑOS ( )

MESES ( ) AÑOS ( )

EXP.CRONICA: MESES ( ) AÑOS ( )

MESES ( ) AÑOS ( )

MESES ( ) AÑOS ( )

EXP. CRÓNICA: MESES ( ) AÑOS ( )

EXP. CRÓNICA: MESES ( ) AÑOS ( )

EXP. CRÓNICA: MESES ( ) AÑOS ( )

EXP. CRÓNICA: MESES ( ) AÑOS ( )

EXP. CRÓNICA: MESES ( ) AÑOS ( )

Página 1/4
XPOSICIÓN TIEMPO DE EXPOSICIÓN
HORAS/DÍA ( ) MESES ( ) AÑOS ( )

HORAS/DÍA ( ) MESES ( ) AÑOS ( )

HORAS/DÍA ( ) MESES ( ) AÑOS ( )

HORAS/DÍA ( ) MESES ( ) AÑOS ( )

NCIA LEVANTAMIENTO: HORAS/DÍA ( ) MESES ( ) AÑOS ( )

FRECUENCIA: HORAS/DÍA ( ) MESES ( ) AÑOS ( )

FRECUENCIA: HORAS/DÍA ( ) MESES ( ) AÑOS ( )

UENCIA: HORAS/DÍA ( ) MESES ( ) AÑOS ( )

HORAS/DÍA ( ) MESES ( ) AÑOS ( )

HORAS/DÍA ( ) MESES ( ) AÑOS ( )

HORAS/DÍA ( ) MESES ( ) AÑOS ( )

HORAS/DÍA ( ) MESES ( ) AÑOS ( )

SECUELAS

POR EL INPSASEL? ¿ CAMBIA DE TRABAJO CON FRECUENCIA?

 SI NO

Abortos Hijos Vivos Embarazos

Ectópicos
r? ¿Controlas la sal de tus platos?

¿Cuántos vasos de agua consumes al día?

ejo ( ), Cuanto duro ( ), Cuantos al día ( )
Hábitos Cafeicos:

Frecuencia de práctica: diario ( ) Semanal ( )

ia ( ) Alquilada ( ) Otro ( )
ico ( ) Indique : Otro ( )

) Trabajo rotativo ( )
)
( ) Rígida ( ) Reconocimiento ( )
 Interpretación IMC

Bajo peso < 18,5 Normal 18,5 - 24,9

Sobrepeso 25 - 29,9 Obesidad >= 30

Página 2/4

Wells: I II III IV

Phalen: Derecho + - Izquierdo + -

Grados A.M.A.
0-80º
0-30º
Rot. D. 0-45º
Rot. I. 0-45º
Incli. D. 0-35º
Incli. I. 0-35º

Mov Grados A.M.A. Der. A.M.A. Izq

Flex. 0-80º
Ext. 0-70º
Desv. Cub. 0-30º
Desv. Rad. 0-20º

AMCF AIFP AIFD

Ext. Flex. Ext. Flex. Ext.
I. D. I. D. I. D. I. D. I.
 Grados A.M.A.
0-135º
0-10º

Grados A.M.A.
Flex. MTF 0-45º
Ext. MTF 0-70º
Flex. AIF 0-90º
0º

AMCF AIFP AIFD

Ext. Flex. Ext. Flex. Ext.
I. D. I. D. I. D. I. D. I.

Página 3/4

ADES DE TRABAJO QUE REALIZARA

la AMA en general se encuentra dentro de rangos de grado:
 Resultado

PLAN DE TRABAJO
Capacitación especializada
dotar al trabajador Inicio de estudio de posible enf. Ocup
Remitir a medico especialista
Ingresar a prog. de vigilancia epidemiológica
Otro

EVALUACION DE SALUD ESPECIAL ( )

* Con los estudios realizados se concluye que el trabajador o
trabajadora no presenta al momento del examen, signos o
sintomas que le impidan el desempeño de las tareas
requeridas para la posicion que ocupa.

* Con los estudios realizados se concluye que el trabajador o

trabajadora presenta al momento del examen, signos o
sintomas que le impiden desarrollar una tarea no fundamental.

* Con los estudios realizados se concluye que el trabajador o

trabajadora presenta al momento del examen, signos o
sintomas que le impiden desarrollar algunas tareas
fundamentales de su posición, requiriendo adaptación del
entorno laboral o prohibición total o parcial de realizar tareas
restricciones personales, laborales, restrictivas o adaptativas.
* Con antecedentes patológicos que pueden agravarse con
las condiciones y medio ambiente de trabajo

* El trabajador presenta patología de posible origen

profesional que requiere estudio.

EGRESO ( )
* El trabajador se encuentra en buenas condiciones de salud
al momento del egreso

* El trabajador presenta patología de origen común que

requiere tratamiento
 * El trabajador presenta patología de posible origen
profesional que requiere estudio

historia de salud. Nota: en caso de existir alguna inexactitud por omisión o a causa
cional el resultado de las evaluaciones medicas que me fueron practicadas en el

HUELLA DACTILAR

Página 4/4