KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Tana Tidung

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 2076929361
No. Identitas KTP : 6405034108940001

KTP IJAZAH
Nama : HARIYATI HARIYATI

Tempat / Tanggal Lahir : SEMBAKUNG / 01-08-1994 NUNUKAN / 01-08-1994

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Universitas Borneo Tarakan

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 EKONOMI PEMBANGUNAN

No. Ijazah / Tahun : 602012017000399 / 2017
Formasi Jabatan : ANALIS PEMBANGUNAN (BAGIAN EKONOMI PEMBANGUNAN SETDA)
[ ]
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 06-10-2018 / 22:13:00

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Asli Ijazah Perguruan Tinggi yang berbahasa Indonesia dan BUKAN berbahasa Inggris/Asing (kecuali Lulusan
[ ]
1 Perguruan Tinggi Luar Negeri)
Asli Transkrip Nilai Akademik yang berbahasa Indonesia dan BUKAN berbahasa Inggris/Asing (kecuali Lulusan
[ ]
2 Perguruan Tinggi Luar Negeri)
Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagian depan
[ ]
3
Bagi pelamar/pendaftar pada formasi Jabatan Guru DAPAT menyertakan/melampirkan Asli
[ ]
4 Sertifikat Pendidik yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan serta fotokopi yang
disahkan/dilegalisir oleh Pejabat yang Berwenang (Permendikbud Nomor 37 Tahun 2017), sebanyak 2 (dua)
rangkap
Bagi pelamar/pendaftar pada formasi Jabatan Tenaga Kesehatan WAJIB menyertakan/melampirkan Asli Surat Tanda
[ ]
5 Registrasi (STR) yang masih berlaku/aktif dan fotokopi yang disahkan/dilegalisir oleh Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia
(MKTI)/Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi (MTKP)/Pejabat yang Berwenang menurut peraturan perundang-undangan
(Undang- Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 dan Permenkes RI Nomor 46 Tahun 2013), sebanyak 2 (dua) rangkap

Bukti data mahasiswa yang terdaftar pada laman / situs https://forlap.ristekdikti.go.id/mahasiswa dengan
[ ]
6 status mahasiswa saat ini LULUS yang disahkan/dilegalisir oleh Rektor/Dekan /Ketua/Direktur bagi
Universitas/Institut/Sekolah Tinggi/Akademi/Politeknik/Perguruan Tinggi Negeri/Swasta, dengan stempel
basah dan bukan stempel fotokopi (scan), sebanyak 2 (dua) rangkap
Lembar Bukti/Kartu Pendaftaran SSCN tahun 2018
[ ]
7
Pemerintah Kab. Tana Tidung

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 2076929361
No. Identitas KTP : 6405034108940001

KTP IJAZAH
Nama : HARIYATI HARIYATI

Tempat / Tanggal Lahir : SEMBAKUNG / 01-08-1994 NUNUKAN / 01-08-1994

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Universitas Borneo Tarakan

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 EKONOMI PEMBANGUNAN

No. Ijazah / Tahun : 602012017000399 / 2017
Formasi Jabatan : ANALIS PEMBANGUNAN (BAGIAN EKONOMI PEMBANGUNAN SETDA)
[ ]
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 06-10-2018 / 22:13:00

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Membuat surat lamaran yang dibuat dengan tulisan tangan sendiri, tinta hitam, menggunakan huruf kapital, dan
[ ]
8 ditandatangani asli di atas materai Rp. 6000,- sebanyak 2 (dua) rangkap ditujukan Kepada Bupati Tana Tidung di Tideng
Pale
Pas photo warna berlatar belakang merah
[ ]
9
Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang ditandatangani di atas materai Rp.6000 oleh calon
[ ]
10 pelamar sebagaimana format terlampir, sebanyak 2 (dua) rangkap
Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun meskipun yang bersangkutan tetap
[ ]
11 mengajukan pindah, sebelum memiliki masa kerja/mengabdi sekurang- kurangnya selama 15 (Lima Belas Tahun)
terhitung sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tana Tidung, yang
ditandatangani di atas materai Rp. 6000 oleh calon pelamar dan diketahui oleh suami/istri/ orang tua/ wali, sebanyak 2 (dua)
rangkap
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2018 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Tana Tidung

Nomor Registrasi 2076929361

Nama HARIYATI
Jabatan ANALIS PEMBANGUNAN (BAGIAN EKONOMI PEMBANGUNAN SETDA) [ ]