PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS KEDOPOK
KECAMATAN KEDOPOK
Jalan Mastrip No. 18 Telp. (0335) 430780
PROBOLINGGO – 67231

Probolinggo, 01 Nopember 2018

Kepada
Perihal : Laporan Selesai Kuliah Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Diluar Jam Dinas Kota Probolinggo
di -
PROBOLINGGO

Dengan hormat,

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Elsye
NIP : 19810509 200604 2 013
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur muda Tk I / IIB
Jabatan : Fungsional Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Kedopok
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo
Dengan ini kami sampaikan dengan hormat bahwa kami telah menyelesaikan
pendidikan Diploma III (D-III) pada Program Studi RPL Keperawatan di Poltekes Soepraoen
Malang
Sebagai bahan laporan, bersama ini kami lampirkan berkas - berkas sebagai berikut :
1. Fotokopi Ijazah (Legalisir);
2. Fotokopi Transkrip Nilai (Legalisir);
3. Fotokopi Surat Ijin Belajar diluar Jam Dinas;
4. Hardcopy Skripsi.
Demikian laporan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Yang Melaporkan

ELSYE
NIP.198105092006042013
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS WONOASIH
KECAMATAN WONOASIH
Jalan Mastrip No. 18 Telp. (0335) 430780
PROBOLINGGO – 67231

Probolinggo, 01 Nopember 2018

Kepada
Perihal : Laporan Selesai Kuliah Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Diluar Jam Dinas Kota Probolinggo
di -
PROBOLINGGO

Dengan hormat,
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Eli Lusiarini
NIP : 19780925 201312 2 006
Pangkat / Gol.Ruang : Penata muda / IIIa
Jabatan : Fungsional Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Kedopok
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo

Dengan ini kamisampaikan dengan hormat bahwa kami telah menyelesaikan pendidikan
Diploma III (D-III) pada Program Studi RPL Keperawatan di Poltekes Soepraoen Malang
Sebagai bahan laporan, bersama ini kami lampirkan berkas - berkas sebagai berikut :
1. Fotokopi Ijazah (Legalisir);
2. Fotokopi Transkrip Nilai (Legalisir);
3. Fotokopi Surat Ijin Belajar diluar Jam Dinas;
4. Hardcopy Skripsi.
Demikian laporan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Yang Melaporkan

Eli Lusiarini
19780925 201312 2 006
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS KEDOPOK
KECAMATAN KEDOPOK
Jalan Mastrip No. 18 Telp. (0335) 430780
PROBOLINGGO – 67231

SURAT KETERANGAN IJIN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Asri Wahyuningsih

N I P : 19770408 200501 2 006
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III-d
Jabatan : Kepala Puskesmas Kedopok.
Satuan Kerja : Puskesmas Kedopok Kota Probolinggo.
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : Arif Rachman Dwi A.O

N I P : 19791023 200112 1 006
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III-a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kedopok Kota Probolinggo.
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.

Untuk mengikuti kegiatan sebagai : Peserta Seminar Penguatan Pentingnya PKB Dalam
Meningkatkan Profesionalisme Perawat Menghadapi MEA

Demikian surat keterangan ijin ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

KEPALA PUSKESMAS KEDOPOK

Ditetapkan
KOTAdi PROBOLINGGO
: PROBOLINGGO
Pada tanggal : 02 Juni 2016

drg. Asri Wahyuningsih

NIP. 19770408 200501 2 006
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS KEDOPOK
KECAMATAN KEDOPOK
Jalan Mastrip No. 18 Telp. (0335) 430780
PROBOLINGGO – 67231

SURAT KETERANGAN IJIN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Asri Wahyuningsih

N I P : 19770408 200501 2 006
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III-d
Jabatan : Kepala Puskesmas Kedopok.
Satuan Kerja : Puskesmas Kedopok Kota Probolinggo.
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : Arif Rachman Dwi A.O

N I P : 19791023 200112 1 006
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III-a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kedopok Kota Probolinggo.
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.

Untuk mengikuti kegiatan sebagai : Peserta Seminar Peran Perawat Dalam Penanggulangan
Bencana ( Nursing Disaster Management )

Demikian surat keterangan ijin ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di : PROBOLINGGO
Pada tanggalPUSKESMAS
KEPALA : 10 Agustus 2016
KEDOPOK
KOTA PROBOLINGGO

drg. Asri Wahyuningsih

NIP. 19770408 200501 2 006
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS KEDOPOK
KECAMATAN KEDOPOK
Jalan Mastrip No. 18 Telp. (0335) 430780
PROBOLINGGO – 67231

SURAT KETERANGAN IJIN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Asri Wahyuningsih

N I P : 19770408 200501 2 006
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III-d
Jabatan : Kepala Puskesmas Kedopok.
Satuan Kerja : Puskesmas Kedopok Kota Probolinggo.
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : Arif Rachman Dwi A.O

N I P : 19791023 200112 1 006
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III-a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kedopok Kota Probolinggo.
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.

Untuk mengikuti kegiatan sebagai : Peserta Seminar Aplikasi UU Keperawatan Terkait Aspek
Legal Etik, Aspek Legal Hukum Dalam Praktek Keperawatan
Dan Aplikasi Kegawatan Sistem Persyarafan

Demikian surat keterangan ijin ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

KEPALA PUSKESMAS KEDOPOK

Ditetapkan di : PROBOLINGGO
KOTA PROBOLINGGO
Pada tanggal : 07 Agustus 2016

drg. Asri Wahyuningsih

NIP. 19770408 200501 2 006
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS KEDOPOK
KECAMATAN KEDOPOK
Jalan Mastrip No. 18 Telp. (0335) 430780
PROBOLINGGO – 67231

SURAT KETERANGAN IJIN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Asri Wahyuningsih

N I P : 19770408 200501 2 006
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III-d
Jabatan : Kepala Puskesmas Kedopok.
Satuan Kerja : Puskesmas Kedopok Kota Probolinggo.
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : Arif Rachman Dwi A.O

N I P : 19791023 200112 1 006
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III-a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kedopok Kota Probolinggo.
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.

Untuk mengikuti kegiatan sebagai : Peserta Seminar Pertolongan Pertama Pada Penderita
Anaphilaktik Syok Karena Reaksi Pemberian Obat Dan
Tranfusi Darah, Serta Aspek Hukum Pelaksanaan
Kegawatdaruratan Oleh Perawat

Demikian surat keterangan ijin ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
KEPALA PUSKESMAS KEDOPOK
KOTA PROBOLINGGO
Ditetapkan di : PROBOLINGGO
Pada tanggal : 30 Oktober 2016

drg. Asri Wahyuningsih

NIP. 19770408 200501 2 006
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS KEDOPOK
KECAMATAN KEDOPOK
Jalan Mastrip No. 18 Telp. (0335) 430780
PROBOLINGGO – 67231

SURAT KETERANGAN IJIN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Asri Wahyuningsih

N I P : 19770408 200501 2 006
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III-d
Jabatan : Kepala Puskesmas Kedopok.
Satuan Kerja : Puskesmas Kedopok Kota Probolinggo.
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : Arif Rachman Dwi A.O

N I P : 19791023 200112 1 006
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III-a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kedopok Kota Probolinggo.
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.

Untuk mengikuti kegiatan sebagai : Peserta Seminar Acute Coronary Syndrome Management and
Complications ( arrythmia ) AHA Update 2015

Demikian surat keterangan ijin ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di : PROBOLINGGO
Pada tanggalPUSKESMAS
KEPALA : 13 November
KEDOPOK2016
KOTA PROBOLINGGO

drg. Asri Wahyuningsih

NIP. 19770408 200501 2 006
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS KEDOPOK
KECAMATAN KEDOPOK
Jalan Mastrip No. 18 Telp. (0335) 430780
PROBOLINGGO – 67231

SURAT KETERANGAN IJIN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Asri Wahyuningsih

N I P : 19770408 200501 2 006
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III-d
Jabatan : Kepala Puskesmas Kedopok.
Satuan Kerja : Puskesmas Kedopok Kota Probolinggo.
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : Arif Rachman Dwi A.O

N I P : 19791023 200112 1 006
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III-a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kedopok Kota Probolinggo.
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.

Untuk mengikuti kegiatan sebagai : Peserta Seminar Deteksi Dini Pada Kegawatan Neurologi dan
Rehabilitasi Penderita Stroke di Rumah

Demikian surat keterangan ijin ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di : PROBOLINGGO
Pada tanggalPUSKESMAS
KEPALA : 04 Desember
KEDOPOK2016
KOTA PROBOLINGGO

drg. Asri Wahyuningsih

NIP. 19770408 200501 2 006
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS KEDOPOK
KECAMATAN KEDOPOK
Jalan Mastrip No. 18 Telp. (0335) 430780
PROBOLINGGO – 67231

SURAT KETERANGAN IJIN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Asri Wahyuningsih

N I P : 19770408 200501 2 006
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III-d
Jabatan : Kepala Puskesmas Kedopok.
Satuan Kerja : Puskesmas Kedopok Kota Probolinggo.
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : Arif Rachman Dwi A.O

N I P : 19791023 200112 1 006
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III-a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kedopok Kota Probolinggo.
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.

Untuk mengikuti kegiatan sebagai : Peserta Seminar Peran Perawat Dalam Kesehatan Jama’ah
Haji dan Kredensialing Keperawatan Profesional Serta Cara
Jitu Pendaftaran STR Online

Demikian surat keterangan ijin ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

KEPALA PUSKESMAS KEDOPOK

Ditetapkan di : PROBOLINGGO
KOTA PROBOLINGGO
Pada tanggal : 22 Januari 2017

drg. Asri Wahyuningsih

NIP. 19770408 200501 2 006
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS KEDOPOK
KECAMATAN KEDOPOK
Jalan Mastrip No. 18 Telp. (0335) 430780
PROBOLINGGO – 67231

SURAT KETERANGAN IJIN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Asri Wahyuningsih

N I P : 19770408 200501 2 006
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III-d
Jabatan : Kepala Puskesmas Kedopok.
Satuan Kerja : Puskesmas Kedopok Kota Probolinggo.
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.
Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : ELSYE
N I P : 198105092006042013
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda / II-B
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kedopok Kota Probolinggo.
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.

Untuk mengikuti kegiatan sebagai : Peserta Pelatihan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat
( PPGD )

Demikian surat keterangan ijin ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di : PROBOLINGGO
Pada tanggal : 09 Desember 2016

KEPALA PUSKESMAS KEDOPOK

KOTA PROBOLINGGO

drg. Asri Wahyuningsih

NIP. 19770408 200501 2 006
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS KEDOPOK
KECAMATAN KEDOPOK
Jalan Mastrip No. 18 Telp. (0335) 430780
PROBOLINGGO – 67231

SURAT KETERANGAN IJIN

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Asri Wahyuningsih

N I P : 19770408 200501 2 006
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III-d
Jabatan : Kepala Puskesmas Kedopok.
Satuan Kerja : Puskesmas Kedopok Kota Probolinggo.
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : Arif Rachman Dwi A.O

N I P : 19791023 200112 1 006
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III-a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kedopok Kota Probolinggo.
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Probolinggo.

Untuk mengikuti kegiatan sebagai : Peserta Pelatihan Komprehensif HIV – AIDS dan IMS Bagi
Petugas Kesehatan

Demikian surat keterangan ijin ini dibuat agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di : PROBOLINGGO
Pada tanggal : 07 Nopember 2016
KEPALA PUSKESMAS KEDOPOK
KOTA PROBOLINGGO

drg. Asri Wahyuningsih

NIP. 19770408 200501 2 006