Anda di halaman 1dari 4

KERANGKA ACUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN KERANGKA

ACUAN

I. PENDAHULUAN.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Di Indonesia langkah awal
yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan
mutu yaitu penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan
No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D.
Kriteria ini kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai
standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas Rumah Sakit.
Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dan kebijakan dalam rangka
meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit dan yang terakhir adalah telah ditetapkannya Undang-Undang
No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit yang mana didalamnya juga ada upaya peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit melalui instrument akreditasi rumah sakit RS Sehat Sejahtera juga berusaha memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu dengan melalui instrument-instrumen peningkatan mutu yang berpedoman pada
akreditasi rumah sakit baik nasional (KARS) maupun internasional. (JCI)

II. LATAR BELAKANG


Rumah Sakit Sehat Sejahtera berkomitmen untuk menyediakan pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi yang
berorientasi pada keselamatan pasien dan salah satunya caranya melalui implementasi standar akreditasi nasional
dan standar akreditasi international.

Dalam standar akreditasi nasional maupun internasional dipersyaratkan agar rumah sakit melakukan monitoring
indicator mutu klnis, manajerial, dan IPSG, melakukan penyusunan clinical practice guideline dan clinical
pathway, melakukan monitoring Pelaporan Insiden dan melakukan pengkajian proaktif untuk meningkatkan
keselamatan pasien, oleh karena itu dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Sehat
Sejahtera difokuskan pada area-area tersebut
III. TUJUAN 1. Tujuan Umum Menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit 2. Tujuan Khusus a.
Menetapkan Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit b. Menetapkan Indikator Mutu Manajerial Rumah Sakit c.
Menetapkan Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit d. Monitoring Indikator Mutu Klinis
Rumah Sakit e. Monitoring Indikator Mutu Manajerial Rumah Sakit f. Monitoring Indikator Mutu Sasaran
Keselamatan Pasien Rumah Sakit g. Tersusunnya Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway h. Monitoring
Pelaporan Insiden i. Melaksanakan Manajemen Resiko Proaktif j. Meningkatkan Pengetahuan Staf Tentang Mutu
& Keselamatan Pasien
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 1. Kegiatan Pokok a. Menetapkan Indikator Mutu Klinis
Rumah Sakit b. Menetapkan Indikator Mutu Manajerial Rumah Sakit c. Menetapkan Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien Rumah Sakit d. Monitoring Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit e. Monitoring Indikator
Mutu Manajerial Rumah Sakit f. Monitoring Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit g. Penyusunan
Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway h. Monitoring Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway
i. Monitoring Pelaporan Insiden j. Melakukan FMEA k. Pengembangan l. Pelatihan 2. Rincian Kegiatan a.
Menetapkan Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajerial, dan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit b.
Monitoring Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit 1) Pasien Jatuh - Semua jatuh didokumentasikan dengan atau
tanpa cedera, yang dialami oleh pasien dalam satu bulan kalender 2) Respon waktu pemeriksaan laborarorium :
ANALISA GAS DARAH dibawah 30 menit 3) Pasien didiagnosa gagal jantung dengan dokumentasi dalam
catatan rumah sakit yang ventrikel kiri sistolik (LVS) fungsi dievaluasi sebelum kedatangan, selama rawat inap,
atau direncanakan untuk setelah keluar 4) Antibiotik profilaksis diterima dalam waktu satu jam sebelum sayatan
bedah untuk artroplasti pinggul 5) Pasien diresepkan terapi antitrombotik setelah stroke iskemik 6)

Kejadian kesalahan da n kejadian nyaris cedera yang terkait dengan kesalahan pengobatan 7) Pengkajian Pre
Anestesi dilakukan sebelum pembedahan 8) Reaksi Transfusi 9) Kelengkapan Pengisian Medical Record 10)
Bedah pasien (artroplasti pinggul) yang menerima antibiotik profilaksis konsisten dengan pedoman saat ini c.
Monitoring Indikator Mutu Manajerial Rumah sakit 1) Ketidaktersediaan obat dan barang habis pakai pada saat
dibutuhkan (Stock out) 2) Laporan Data Kegiatan RS Pasien Rawat Inap Perspesialisasi (RL.5) 3) Percentage of
Incident Report Categori Extreme 4) Utilization Rate Radiologi MSCT [Tingkat pemanfaatan Radiologi MSCT]
5) Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit 6) Kepuasan Karyawan 7) Average Lenght of Stay
Appendectomy 8) Inventory Turn Over Gudang Farmasi 9) Kecelakaan kerja karena tertusuk jarum. d.
Monitoring Inidkator Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit 1) Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar 2)
Kepatuhan dalam melakukan ‘read back’ pada saat penerimaan instruksi obat melaui telpon di unit
perawatan kebidanan. 3) Kepatuhan dalam melakukan penyimpanan KCL Ampul 4) Kepatuhan Melakukan Time
Out dalam prosedur pembedahan 5) Kepatuhan cuci tangan dengan benar seuai dengan ⠀™5 Moment Hand
Hygiene’ 6) Kelengkapan Pengkajian Risiko Pasien Jatuh Dalam waktu 24 Jam pertama perawatan e.
Menetapkan 5 Clinical Practice Guideline dan atau Clinical Pathway f. Monitoring Kepatuhan Terhadap Clinical
Practice Guideline dan Clinical Pathway g. Monitoring Pelaporan Insiden 1) Kejadian Tidak Diharapkan 2)
Kejadian Tidak Cidera 3) Kejadian Nyaris Cidera 4) Keadaan Potensial Cidera h. Manajemen Resiko Proaktif
Melakukan FMEA untuk proses…………… i. Pedidikan & Pelatihan 1) Induction Program ⠀œUpaya
Peningkatan Mutu Melalui Implementasi Standar Akreditasi “ 2) Pelatihan Pengambilan Data Indikator
Mutu V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN 1. Menetapkan Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajerial, dan
Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan
kegiatan b. Mencari dan mempelajari referensi terkait c. Menginventaris indikator mutu d. Memilih prioritas
indikator mutu e. Menetapkan prioritas indikator mutu 2. Monitoring Quality Indikator Klinis, Manajereial &
IPSG
a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
b. Membuat ToR/Deskripsi Quality Indikator c. Melatih staf dalam mengumpulkan Data Quality Indikator d.
Mengumpulkan Data Quality Indikator e. Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan 3. Menetapkan 5 Clinical
Practice Guideline dan atau Clinical Pathway a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan
kegiatan b. Menetapkan area prioritas c. Mencari dan mempelajari referensi terkait d. Menetapkan Clinical
Practice Guideline dan atau Clinical Pathway 4. Monitoring Kepatuhan Terhadap Clinical Practice Guideline dan
Clinical Pathway a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan b. Membuat
ToR/Deskripsi Kepatuhan Terhadap Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway c. Melatih staf dalam
melakukan monitoring kepatuhan Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway d. Mengumpulkan Data
kepatuhan Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway e. Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan 5.
Monitoring Pelaporan Insiden a. Menyusun dan menetapkan Kebijakan Dan Prosedur Pelaporan Insiden b.
Pembuatan formulir Pelaporan Insiden c. Sosialisasi Kebijakan Dan Prosedur Pelaporan Insiden d. Monitoring
Pelaporan Insiden e. Evaluasi & laporan pelaksanaan kegiatan 6. Manajemen Resiko Proaktif a. Tentukan topic
proses FMEA b. Bentuk Tim FMEA c. Gambarkan Alur Proses d. Analisa Hazard Score e. Re-Desain Process f.
Analisa dan Uji Proses Baru g. Laksanakan & Monitor proses Re-Desain 7. Pendidikan & Pelatihan a.
Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan b. Membuat ToR/Deskripsi Quality
Indikator c. Melatih staf dalam mengumpulkan Data Quality Indikator d. Mengumpulkan Data Quality Indikator
e. Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan VI. SASARAN 1. Menetapkan Quality Indikator Klinis, Manajereial
& IPSG 25 Indikator Mutu 2. Monitoring Quality Indikator Klinis, Manajereial & IPSG 25 Indikator Mutu 3.
Menetapkan 5 Clinical Practice Guideline dan atau Clinical Pathway CP APP, CP Sectio, CPG DHF, CPF Diare
Akut Pada Anak, CPG Demam Tifoid 4. Monitoring Kepatuhan Terhadap Clinical Practice Guideline dan
Clinical Pathway Dokter, Perawat dan other health profesional 5. Monitoring Pelaporan Insiden Semua insiden
(KPC, KNC, KTC, KTD Dan Sentinel 6. Pelatihan Staf Seluruh Manajer, Supervisor & Koordinator 7.
Manajemen Resiko Proaktif FMEA Pelayanan.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN


1. Menetapkan Quality Indikator Klinis, Manajereial & IPSG Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Quality
Assurance berkoordinasi dengan bagian terkait 2. Monitoring Quality Indikator Klinis, Manajereial & IPSG
Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Quality Assurance berkoordinasi dengan bagian terkait 3. Menetapkan
5 Clinical Practice Guideline dan atau Clinical Pathway Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Quality
Assurance berkoordinasi dengan bagian terkait 4. Monitoring Kepatuhan Terhadap Clinical Practice Guideline
dan Clinical Pathway Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Quality Assurance berkoordinasi dengan bagian
terkait 5. Monitoring Pelaporan Insiden Setiap bulan 6. Pelatihan Staf Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh
Quality Assurance berkoordinasi dengan bagian terkait 7. Manajemen Resiko Proaktif Jadwal pelaksanaan
kegiatan disusun oleh Quality Assurance berkoordinasi dengan bagian terkait (satu tahun sekali) VIII.
EVALUASI PELAKSANAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA 1. Menetapkan Quality Indikator Klinis,
Manajereial & IPSG Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Quality Assurence berkoordinasi
dengan pihak terkait 2. Monitoring Quality Indikator Klinis, Manajereial & IPSG Evaluasi dan pelaporan
dilakukan setelah kegiatan oleh Quality Assurence berkoordinasi dengan pihak terkait (para PIC Qualiy
Indikator) 3. Menetapkan 5 Clinical Practice Guideline dan atau Clinical Pathway Evaluasi dan pelaporan
dilakukan setelah kegiatan oleh Quality Assurence berkoordinasi dengan pihak terkait 4. Monitoring Kepatuhan
Terhadap Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan
oleh Quality Assurence berkoordinasi dengan pihak terkait (internal audit dan komite medik) 5. Monitoring
Pelaporan Insiden Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Quality Assurence berkoordinasi
dengan pihak terkait (Risk Manajer) 6. Pelatihan Staf Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh
Quality Assurence berkoordinasi dengan Unit Diklat 7. Manajemen Resiko Proaktif Evaluasi dan pelaporan
dilakukan setelah kegiatan oleh Quality Assurence berkoordinasi dengan pihak terkait (Risk Manajer)

2. IX. PENUTUP Demikian kerangka acuan ini disusun sebagai dasar/acuan dalam menyusun Program Program
Peningkatan Kepuasan Pasien di RS Sehat Sejahtera