Anda di halaman 1dari 19

PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

1999
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

Lewoleba, 25 Juli 2017

Nomor : 03.PPK-RSUD.LBT/SP-PT.ITC/VII/2017
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Barang

Kepada Yth
Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten Lembata
Tahun Anggaran 2017
di-
Tempat

Menunjuk surat dari PT. Inmed Teknonama Cemerlang ,Nomor : 011 / TK / ITC – VII / 17, tanggal 25
Juli 2017 Perihal :Permohonan Pemeriksaan Barang RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten
Lembata, maka disampaikan kepada panitia agar dapat melakukan pemeriksaan dan selanjutnya
melakukan proses serah terima barang.
Demikian Penyampaian untuk diketahui, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Teodorus Tue, SKM


NIP. 19770607 200012 1 003

Tembusan :
1. Direktur RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kab. Lembata
2. PPTK di tempat
3. Direktur PT. Inmed Teknotama Cemerlang
4. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1999
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

Lewoleba,26 Juli 2017

Nomor : 01/ PAN.PEM/PT.ITC/RSUDL/2017


Lampiran :
Perihal : Undangan Rapat

Kepada Yth
Anggota Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten Lembata
Tahun Anggaran 2017
di-
Tempat

Menunjuk surat dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten
Lembata Nomor : 03.PPK-RSUD.LBT/SP-PT.ITC/VII/2017, tanggal 25 Juli 2017 perihal : Permohonan
Pemeriksaan Barang, maka disampaikan kepada anggota Panitia untuk hadir mengikuti rapat yang
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 27 Juli 2017
Jam : 13.00 Wita – Selesai
Tempat : Kantor RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kab.Lembata
Demikian penyampaian untuk diketahui, terima kasih.

Ketua Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kab.Lembata

Marselinus Gole Nuban, A.Md


NIP. 19800319 201001 1 016

Tembusan :
1. Direktur RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten Lembata di tempat
2. Pejabat Pembuat Komitmen RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten Lembata di tempat
3. Arsip
DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Program : Pengadaan, Peningkatan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit

Kegiatan : Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Rumah Sakit

Hari/Tanggal : Kamis , 27 Juli 2017

Tempat : RSUD Lewoleba

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Marselinus G. Nuban,Amd.TEM Ketua

Vitalis Balan, A.Md Anggota

Husni Alam Saputra,Amd.TEM Anggota

PT. Inmed
Teknotama
Wisnu Ababil, S.Kom Cemerlang

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Teodorus Tue, SKM


NIP. 19770607 200012 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1999
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

Lewoleba,27 Juli 2017

Nomor : 02/ PAN.PEM/PT.ITC/RSUDL/2017


Lampiran :
Perihal : Undangan Rapat

Kepada Yth
Anggota Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten Lembata
Tahun Anggaran 2017
di-
Tempat

Menunjuk surat dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten
Lembata Nomor : 03.PPK-RSUD.LBT/SP-PT.MDK/VII/2017, tanggal 25 Juli 2017 perihal : Permohonan
Pemeriksaan Barang, maka disampaikan kepada anggota Panitia untuk mengikuti rapat yang dilaksanakan
pada :
Hari/Tanggal : Jumad, 28 Juli 2017
Jam : 08.00 Wita – Selesai
Tempat : Kantor RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kab.Lembata
Demikian penyampaian untuk diketahui, terima kasih.

Ketua Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kab.Lembata

Marselinus Gole Nuban, A.Md


NIP. 19800319 201001 1 016

Tembusan :
1. Direktur RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten Lembata di tempat
2. Pejabat Pembuat Komitmen RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten Lembata di tempat
3. Arsip
DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Program : Pengadaan, Peningkatan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit

Kegiatan : Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Rumah Sakit

Hari/Tanggal : Jumad, 28 Juli 2017

Tempat : RSUD Lewoleba

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Marselinus G. Nuban,Amd.TEM Ketua

drg. Yoseph Freinademetz Paun Anggota

Husni Alam Saputra,Amd.TEM Anggota

Wisnu Ababil PT. Inmed


Teknotama
Cemerlang

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Teodorus Tue, SKM


NIP. 19770607 200012 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
1999
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

Lewoleba, 27 Juli 2017

Nomor : 03/PAN.PEM/PT.ITC/RSUDL/2017
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Pemeriksaan

Kepada Yth
Direktur PT. Inmed Teknotama Cemerlang
di-
Tempat

Menunjuk surat dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten
Lembata Nomor : 03.PPK-RSUD.LBT/SP-PT.ITC/VII/2017, tanggal 25 Juli 2017 perihal : Permohonan
Pemeriksaan Barang. Dengan ini diberitahukan akan dilakukan pemeriksaan untuk Pekerjaan Pengadaan
Alat-Alat Kesehatan Rumah Sakit pada:
Hari/Tanggal : Jumad, 28 Juli 2017
Jam : 11.00 Wita – Selesai
Tempat : Kantor RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kab.Lembata
Demikian penyampaian untuk diketahui, terima kasih.

Ketua Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kab.Lembata

Marselinus Gole Nuban, A.Md


NIP. 19800319 201001 1 016

Tembusan :
1. Pejabat Pembuat Komitmen RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten Lembata di tempat
2. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
1999
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

RISALAH RAPAT PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN


PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
PROGRAM OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
PAKET KEGIATAN
PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN (DAK)
TAHUN ANGGARAN 2017
03/PAN.PEM/APM/DINKES/2017
TANGGAL : 05 Juli 2017

I. PENDAHULUAN
Sebagai tindak lanjut dari rencana pelaksanaan Penerimaan Hasil Pekerjaan untuk
Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan (DAK), dengan ini Panitia Pemeriksa Hasil
Pekerjaan yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Kabupaten Lembata,Nomor :693.a TAHUN 2017, tanggal 10 April 2017 dengan
uraian – uraian sebagai berikut :
II. RAPAT
2.1 Rapat dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 05 Juli 2017
Jam : 13.00 Wita – Selesai
Tempat : Kantor RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kab.Lembata
2.2 Rapat dihadiri oleh :
a. Maria M.P.Dasion,S.Farm.,Apt : Ketua
b. Maria Yuliana N.Wutun,A.Md.,Farm : Sekretaris
c. Yuliana Kelen, A.Md.,Farm : Anggota
d. Venerandus Balat : Anggota
e. Fransiskus Ola,S.Si.,Apt : Anggota
2.3 Acara Rapat :
a. Melakukan Pemeriksaan terhadap Hasil Pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan
b. Melakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan
III. PENJELASAN KETUA PANITIA
1. Menunjuk Surat dari Direktur PT.Anna Putra Mandiri
Nomor : 22/PPHP/APM/NTT/VII/2017
Tanggal : 04 Juli 2017

Perihal : PermohonanPenerimaan Hasil Pekerjaan, Pemeriksaan dan


Penyerahan Barang RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten
Lembata

Paket Kegiatan : Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan (DAK)


2. Surat dari Pejabat Pembuat Komitmen RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten
Lembata

Nomor : 03.PPK.DINKES/SP-OBAT/APM/VII/2017
Tanggal : 04 Juli 2017
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Barang
Kegiatan : Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan (DAK)

IV. PEMBAHASAN PANITIA


Dalam Acara Rapat ini Panitia berkesimpulan dan memutuskan hal – hal sebagai berikut :
1) Melakukan Pemeriksaan Barang dengan item pekerjaan terlampir.
2) Bahwa obat-obatan yang diadakan telah sesuai jenis maupun jumlah dan
dinyatakan lengkap 100 %

Ketua Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kab.Lembata

Maria M.P.Dasion, S.Farm.,Apt


NIP. 19780823 200112 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
1999
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

Lewoleba, 29 Juli 2017

Nomor : 04/PAN.PEM/PT.ITC/RSUDL/2017
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan

Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten Lembata
di-
Tempat

Berdasarkan surat dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten
Lembata, Nomor 03.PPK-RSUD.LBT/SP-PT.ITC/VII/2017 perihal : Permohonan Pemeriksaan Barang,
dengan Paket Kegiatan Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Rumah Sakit, maka dengan ini diberitahukan
kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) bahwa telah dilakukan pemeriksaan terhadap kegiatan
pekerjaan dimaksud pada hari Jumad,tanggal 28 Juli 2017.
Dari hasil pemeriksaan tersebut dengan ini dinyatakan bahwa pekerjaan tersebut telah selesai
dikerjakan sesuai dengan dokumen kontrak dengan kemajuan pekerjaan sebesar 100%.
Demikian penyampaian kami untuk diketahui, terima kasih.

Ketua Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kab.Lembata

Marselinus Gole Nuban, A.Md


NIP. 19800319 201001 1 016

Tembusan :
1. Direktur RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten Lembata di tempat
2. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
1999
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

Lewoleba, 31 Juli 2017

Nomor : 05.PPK.RSUD.LBT/SP-PT.ITC/VII/2017
Lampiran :
Perihal : Usulan Pengajuan SPP 100 %

Kepada
Yth. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH /
Pengguna Anggaran
di-
Tempat

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 02/PKK-RSUD.LBT/SP-PT.ITC/V/2017 tanggal 22


Mei 2017 tentang Pekerjaan Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Rumah Sakit dan sesuai dengan hasil
pemeriksaan Dokumen Pendukung dalam Pengajuan SPP yang meliputi :
1. Surat Permohonan Pencairan 100 %
2. Berita Acara Pemeriksaan
3. Berita Acara Serah Terima
4. Dokumen Visual
Maka dengan ini disampaikan bahwa Pengajuan Pembayaran sebesar 100 % tersebut dapat di proses
lebih lanjut dengan tetap memperhatikan ketentuan Peraturan Perundang – undangan yang berlaku.
Demikian usulan kami, dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Teodorus Tue, SKM


NIP. 19770607 200012 1 003

Tembusan
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) di tempat
2. Pertinggal
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No. Telp ( 0383 ) 2342442
Email : rsud.lewoleba@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN


Nomor.RSUDL.820/ 933.1 / VII/2017

Pada hari ini, Jumad tanggal Dua Puluh Delapan bulan Juli tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(28/07/2017) bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata telah
dilakukan pemeriksaan/pengujian terhadap hasil pekerjaan pada Program Pengadaan,
Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit, dan kegiatan Pengadaan Alat – Alat
Kesehatan Rumah Sakit serta paket pekerjaan Pengadaan Alat – Alat Kesehatan Rumah Sakit,
dimana proses pengadaannya dilakukan secara E – Purchasing ( Pembelian Secara Elektronik)
sehingga Spesifikasi Teknis tertuang dalam E – Catalog LKPP dengan perincian sebagai
berikut :

N RINCIAN SATUAN/ KUANTITAS KETERANGAN


O ALAT/MERK/TYPE UKURAN
STANDAR PENDAMPINGAN

1 2 3 4 5 6

1 Mobile Dental X-Ray Unit 1 Standar Telah dilakukan


Intraoral/Trident/RiX- Pabrik E – pemeriksaan dan uji
70 Catalog fungsi, alat dalam
LKPP keadaan baik

Dari hasil pemeriksaan/pengujian tersebut sesuai dengan Spesifikasi, hasil pekerjaan tersebut
dinyatakan baik dan lengkap sehingga dilakukan serah terima.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

1 Marselinus Gole Nuban,Amd.TEM Ketua

2 drg. Yoseph Freinademetz Paun Anggota

3 Husni Alam Saputra,Amd.TEM Anggota

Wisnu Ababil, S.Kom PT. Inmed Teknotama


Cemerlang

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Teodorus Tue, SKM


NIP. 19770607 200012 1 003
DAFTAR HADIR PEMERIKSAAN

Program : Pengadaan, Peningkatan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit

Kegiatan : Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Rumah Sakit

Hari/Tanggal : Jumad, 28 Juli 2017

Tempat : RSUD Lewoleba

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Marselinus G. Nuban,Amd.TEM Ketua

drg. Yoseph Freinademetz Paun Anggota

Husni Alam Saputra,Amd.TEM Anggota

Wisnu Ababil, S.Kom PT. Inmed


Teknotama
Cemerlang

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Teodorus Tue, SKM


NIP. 19770607 200012 1 003
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 04/PPK.RSUD.LBT /BASTB/PT.ITC/VII/2017

Pada hari ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wisnu Ababil, S.Kom

Jabatan : Direktur PT. Inmed Teknotama Cemerlang

Alamat : Rukan Inkopou Ujung Menteng Blok B No 31 Jl. Sultan


Hamengkubuwono IX Km.25

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Teodorus Tue, SKM

NIP : 19770607 200012 1 003

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Alamat : Jl.Trans Lembata - Lamahora

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan atas 1 (satu) unit Mobile Dental X-
Ray Intraoral kepada PIHAK KEDUA dengan data-data sebagai berikut :

No Type Jenis Kategori/Sub Keterangan Keterangan


Produk Kategori Standar Pendampingan

1 2 3 4 5 6

1 Mobile Dental X- Intraoystem Peralatan Standar Telah dilakukan


Ray Intraoral/RiX - ral Source Gigi/Peralatan Pabrik E – pemeriksaan dan
70 X-Ray Ggi Diagnostik Catalog uji fungsi, alat
System LKPP dalam keadaan
baik

Fisik barang 100 % baru sesuai standar pabrik.

Setelah dilakukan pemeriksaan dan uji fungsi oleh kedua belah pihak maka alat kesehatan
dengan data-data tersebut diatas dalam keadaan baik, lengkap dan siap untuk dipergunakan.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 28 Juli 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan


RSUD Lewoleba PT. Inmed Teknotama Cemerlang

Teodorus Tue, SKM Wisnu Ababil, S.Kom


NIP. 19770607 200012 1 003 Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1999
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN


Nomor : 04.BAStrim/PPK.RSUD-KL/VII/2017

Pada hari ini, Jumad tanggal Dua Puluh Delapan bulan Juli tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Teodorus Tue, SKM

NIP : 19770607 200012 1 003

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Alamat : Jalan Trans Lembata No.1 Lewoleba Kabupaten


Lembata

Bertindak untuk dan atas : Pengguna Anggaran pada Rumah Sakit Umum Daerah
nama Kabupaten Lembata berdasarkan Keputusan Direktur
RSUD Lewoleba Nomor 20 Tahun 2016 tentang
Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen pada RSUD
Lewoleba Kabupaten Lembata Tahun Anggaran 2016.

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : Wisnu Ababil, S.Kom

Jabatan : Direktur PT Inmed Teknotama Cemerlang.

Alamat : Rukan Inkopou Ujung Menteng Blok B No 31 Jl. Sultan


Hamengkubuwono IX Km.25

Bertindak untuk dan atas : PT.Inmed Teknotama Cemerlang, berdasarkan Akta


nama Pendirian Perusahan Nomor 87 Tanggal 13 Agustus
2015 oleh Haji Sukirno,S.H.M.Kn

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Dalam kedudukannya masing-masing, kedua belah pihak menyepakati hal-hal sebagai berikut:
1) PIHAK KEDUA menyatakan telah menyerahkan Hasil Pekerjaan kepada PIHAK
PERTAMA sebagaimana disyaratkan dalam Surat Perjanjian Kontrak Nomor : 02/PPK-
RSUD.LBT/SP-PT.ITC/V/2017 Tanggal 22 Mei 2017. Barang tersebut telah diperiksa oleh
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan dan dinyatakan memenuhi syarat yang dituangkan
dalam Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor. RSUD.820/ 476 /VII/2016.
2) PIHAK PERTAMA menerima penyerahan barang sebagaimana dimaksud dalam point 1
dari PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Teodorus Tue, SKM Wisnu Ababil, S.Kom


NIP. 19770607 200012 1 003 Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1999
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN


Pengadaan,peningkatan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit
Nomor : 05/PPK/Brg.PAK.RS/RSUD/VII/2017

Pada hari ini, Jumad tanggal Dua Puluh Delapan bulan Juli tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Teodorus Tue, SKM : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pengadaan Alat


alat Kedokteran Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Lembata Nomor 20 Tahun
2017, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pengguna Anggaran RSUD Kabupaten Lembata,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, dan

2 dr. Goerillya A.H Noning : Pengguna Anggaran (PA) Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Lembata berdasarkan Surat Keputusan
Bupati Lembata Nomor: 85 Tahun 2017 tanggal 23
Februari 2017,selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

Berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang Jasa Pemerintah beserta perubahannya pada Pasal 11 ayat 1 hurug g maka dengan ini
PIHAK PERTAMA serah terimakan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dengan data sebagai
berikut:
Nama Paket Pekerjaan : PENGADAAN ALAT – ALAT KESEHATAN RUMAH SAKIT
Nama Paket Barang : Pengadaan Mobile Dental X-Ray Intraoral
Nilai E-Katalog : Rp.84.000.000,
No dan Tgl.SPK/ Kwitansi : 02/PPK/RSUD.LBT/SP.PT.ITC/V/2017 Tgl 22 Mei 2017

Bersama ini saya lampirkan copy/rekaman berkas-berkas pendukung:


1. Surat Pesanan Elektronik (Bukti Perjanjian)
2. Surat Perjanjian
3. Berita Acara Pemeriksaan
4. Berita Acara Serah Terima Barang
5. Dokumen Visual

Demikian Berita Acara penyerahan penyelesaian pekerjaan oleh Pejabat Pembuat Komitmen
kepada Pemilik Pekerjaan/Pengguna Anggaran/Pengguna Barang pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Lembata untuk urusan selanjutnya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PENGGUNA ANGGARAN

dr. Goerillya A.H Noning


Teodorus Tue, SKM
NIP.19741114 200604 1 008
NIP. 19770607 200012 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1999
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN


Nomor : 04.BAPP/PPK.RSUD-L/VIII/2017

Pada hari ini, Jumad tanggal Dua Puluh Delapan bulan Juli tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Teodorus Tue, SKM

NIP : 19770607 200012 1 003

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Alamat : Jalan Trans Lembata No.1 Lewoleba Kabupaten


Lembata

Bertindak untuk dan atas : Pengguna Anggaran pada Rumah Sakit Umum Daerah
nama Kabupaten Lembata berdasarkan Keputusan Direktur
RSUD Lewoleba nomor 20 Tahun 2017 tentang
Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen pada RSUD
Lewoleba Kabupaten Lembata Tahun Anggaran 2017.

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : Wisnu Ababil, S.Kom

Jabatan : Direktur

Alamat : Rukan Inkopou Ujung Menteng Blok B No 31 Jl. Sultan


Hamengkubuwono IX Km.25

Bertindak untuk dan atas : PT.Inmed Teknotama Cemerlang, berdasarkan Akta


nama Pendirian Perusahan Nomor 87 Tanggal 13 Agustus
2015 oleh Haji Sukirno,S.H.M.Kn

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Dalam kedudukannya masing-masing, kedua belah pihak menyepakati hal-hal sebagai berikut:
1) PIHAK KEDUA menyatakan telah menyelesaikan Pekerjaan Pengadaan Alat-alat
Kesehatan Lainnya dengan syarat dan ketentuan sebagaimana tertuang pada Surat
Perjanjian Kontrak Nomor : 02/.PPK-RSUD.LBT/SP-PT.ITC/V/2017 Tanggal 22 Mei 2017.
2) Hasil Pekerjaan sebagaimana dimaksud pada angka 1 (satu) di atas selanjutnya
diserahkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA untuk selanjutnya dilakukan
pemeriksaan bersama.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Teodorus Tue, SKM Wisnu Ababil, S.Kom


NIP. 19770607 200012 1 003 Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1999
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN


Pengadaan,peningkatan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit
Nomor : 05/PPK/Brg.PAK.RS/RSUD/VII/2017

Pada hari ini, Jumad tanggal Dua Puluh Delapan bulan Juli tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Teodorus Tue, SKM : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pengadaan Alat


alat Kedokteran Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Lembata Nomor 20 Tahun
2017, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pengguna Anggaran RSUD Kabupaten Lembata,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, dan

2 dr. Goerillya A.H Noning : Pengguna Anggaran (PA) Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Lembata berdasarkan Surat Keputusan
Bupati Lembata Nomor: 85 Tahun 2017 tanggal 23
Februari 2017,selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

Berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang Jasa Pemerintah beserta perubahannya pada Pasal 11 ayat 1 hurug g maka dengan ini
PIHAK PERTAMA serah terimakan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dengan data sebagai
berikut:
Nama Paket Pekerjaan : PENGADAAN ALAT – ALAT KESEHATAN RUMAH SAKIT
Nama Paket Barang : Pengadaan Mobile Dental X-Ray Intraoral
Nilai E-Katalog : Rp.84.000.000,
No dan Tgl.SPK/ Kwitansi : 02/PPK/RSUD.LBT/SP.PT.ITC/V/2017 Tgl 22 Mei 2017

Bersama ini saya lampirkan copy/rekaman berkas-berkas pendukung:


1. Surat Pesanan Elektronik (Bukti Perjanjian)
2. Surat Perjanjian
3. Berita Acara Pemeriksaan
4. Berita Acara Serah Terima Barang
5. Dokumen Visual

Demikian Berita Acara penyerahan penyelesaian pekerjaan oleh Pejabat Pembuat Komitmen
kepada Pemilik Pekerjaan/Pengguna Anggaran/Pengguna Barang pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Lembata untuk urusan selanjutnya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PENGGUNA ANGGARAN

dr. Goerillya A.H Noning


Teodorus Tue, SKM
NIP.19741114 200604 1 008
NIP. 19770607 200012 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1999
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : RSUDL.445/ /VII/2017

Pada hari ini, Sabtu Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. dr. Goerillya A.H Noning : Pengguna Anggaran (PA) Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Lembata berdasarkan Surat Keputusan
Bupati Lembata Nomor: 85 Tahun 2017 tanggal 23
Februari 2017,selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2 Yohanes Bala : Pengurus/Penyimpan Barang Rumah Sakit Umum


Daerah Kabupaten Lembata berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Lembata Nomor: 202 Tahun 2017
tanggal 5 Juni 2017,selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA,

Berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang Jasa Pemerintah beserta perubahannya pada Pasal 11 ayat 1 hurug g maka dengan ini
PIHAK PERTAMA serah terimakan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dengan data sebagai
berikut:
Nama Paket Pekerjaan : PENGADAAN ALAT – ALAT KESEHATAN RUMAH SAKIT
Nama Paket Barang : Pengadaan Mobile Dental X-Ray Intraoral
Nilai E-Katalog : Rp.84.000.000,
No dan Tgl.SPK/ Kwitansi : 02/PPK/RSUD.LBT/SP.PT.ITC/V/2017 Tgl 22 Mei 2017

Bersama ini saya lampirkan copy/rekaman berkas-berkas pendukung:


1. Surat Pesanan Elektronik (Bukti Perjanjian)
2. Surat Perjanjian
3. Berita Acara Pemeriksaan
4. Berita Acara Serah Terima Barang
5. Dokumen Visual

Demikian Berita Acara penyerahan penyelesaian hasil pekerjaan oleh Pemilik


Pekerjaan/Pengguna Anggaran/Pengguna Barang pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Lembata kepada pengurus/penyimpan barang untuk urusan selanjutnya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PENGGUNA ANGGARAN PENGURUS/PENYIMPAN BARANG

dr. Goerillya A.H Noning Yohanes Bala


NIP.19741114 200604 1 008 NIP. 19800708 200701 1 013